南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210006)

周文珍 殷信道 王麗萍 劉圣華 靳明旭 吳正參

神經(jīng)系統(tǒng)梗塞是致死致殘的常見病因，腦血管狹窄程度度是腦血管意外的一個重要預(yù)示因子，并被用于決定治療方案。除了狹窄程度，血管造影中顯示的斑塊潰瘍是預(yù)示腦梗塞的重要風(fēng)險因子[1，2]。顯微鏡下，血管造影中的潰瘍及不規(guī)則形態(tài)與斑塊破裂、出血、大的脂質(zhì)核心及薄的纖維帽具有相關(guān)性。斑塊潰瘍多位于最大狹窄度近端[3]，因為該處具有較大的剪切力[4]。

近期關(guān)于采用多排CTA(multidetector CTA MDCTA)研究斑塊的結(jié)果提示了較高的敏感性和特異性(分別為94%和99%)[5，6，7]。

本研究采用雙能量CTA(Dual energy CTA DECTA)研究缺血性腦血管病患者的粥樣硬化斑塊表面形態(tài)學(xué)特征。斑塊表面形態(tài)特征與血管狹窄度，心血管疾病風(fēng)險因子及缺血性腦血管病癥狀之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究人群 回顧性分析2011年11月至2013年8月451例有缺血性腦血管疾病的患者，癥狀包括黑朦，局灶性腦缺血(一過性腦缺血和較小的梗塞)。記錄每位患者的臨床病史?；颊呔蓄^頸CTA檢查。

1.2 CTA掃描技術(shù) 采用西門子第二代雙源CT(Somatom Definition Flash)對所有患者進行雙能量CTA成像?；颊呔捎醚雠P位，由主動脈弓掃描至頭頂；掃描時囑患者平靜呼吸，避免吞咽動作。應(yīng)用造影劑

示蹤法，在主動脈弓或頸動脈層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，CT值超過100Hu時，延遲4s自動觸發(fā)掃描，掃描方向為頭至足。掃描參數(shù)：機架旋轉(zhuǎn)時間0.33s，掃描時間8～12s。A球管電壓140kVp，管電流167mAs，B球管電壓80kVp，管電流280mAs。對比劑為優(yōu)維顯(Ultravist，Iopromide，370mg/ml)，按1.25ml/kg從肘靜脈注入，后續(xù)60ml生理鹽水，注射速率5.5ml/s。

表1 患者基本資料

表2 542條粥樣硬化頸動脈斑塊表面形態(tài)分類，潰瘍發(fā)生部位

表3 542條血管狹窄度與斑塊表面特征的關(guān)系

表4 多因素Logiatic分析，復(fù)雜斑塊及潰瘍斑塊與心血管風(fēng)險因子的相關(guān)性（n=307）

表5 癥狀側(cè)血管和無癥狀血管斑塊表面形態(tài)比較

1.3 圖像后處理 雙能量CTA掃描完成后，獲得3組自動重建數(shù)據(jù)即80kVp、140kVp及平均加權(quán)的數(shù)據(jù)，將自動重建數(shù)據(jù)傳輸至工作站(Syngommwp VE40A)，分別由兩名醫(yī)師運用曲面重建(curved plane reconstruction，CPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(m u l t i-P l a n e reconstruction，MPR)和容積顯示(volume rendering，VR)技術(shù)進行重建。平均加權(quán)的數(shù)據(jù)利用Inspace 血管分析軟件，產(chǎn)生CPR圖像。利用雙能量減影軟件進行減影去骨產(chǎn)生血管VR圖像。利用3D軟件重建MIP及MPR圖像。

1.4 斑塊分析 將斑塊表面形態(tài)分為三類，分別為潰瘍，不規(guī)則及平滑斑塊(圖1-3)。潰瘍發(fā)生部位分為兩類，分別為最大狹窄度近端和遠(yuǎn)端。所有圖像由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生閱片，閱片者不知道患者臨床相關(guān)資料，不一致時進一步協(xié)商。

1.5 狹窄度 于矢妝面測量血管狹窄度，依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究法(NASCET)8標(biāo)準(zhǔn)分級，狹窄度分為＜30%，30%～49%，50%～69%，70%～99%，和完全梗阻。

1.6 心血管風(fēng)險因子 吸煙史分為目前吸煙，以前吸煙，及無吸煙史。高血壓定義為連續(xù)兩次持續(xù)15分鐘收縮壓大于140mmHg和(或)舒張壓大于90mmHg或者正在服用降壓藥。降壓藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，鈣離子拮抗劑，β受體阻滯劑和利尿劑。高膽固醇血癥定義為空腹膽固醇＞5.0mmol/L或者正在服用降脂藥物。糖尿病定義為空腹血糖＞7.9mmol/L，非空腹血糖＞11.0mmol/L，或者正在接受糖尿病治療。

記錄患者心血管疾病病史，包括心肌梗塞，房顫，心絞痛，慢性心功能不全，冠狀動脈搭；缺血性腦血管病病史要除外目前正在評價的腦缺血性疾病。

1.7 臨床癥狀 包括黑朦，一過性腦缺血及小的梗塞。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件，分類數(shù)據(jù)和連續(xù)數(shù)據(jù)的差異性分別采用X2檢驗和t檢驗。評價復(fù)雜斑塊與可能的決定因素(狹窄度和心血管風(fēng)險因子，如吸煙，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，心血管疾病史，缺血性腦血管病史)之間的關(guān)系，采用多因素logistic回歸分析，評價這些獨立因素與復(fù)雜斑塊的相關(guān)性。潰瘍斑塊重復(fù)進行同樣的分析。最后，采用X2檢驗檢驗分析復(fù)雜斑塊與癥狀側(cè)的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

收集451例患者的臨床資料(表1)，性別間比較結(jié)果是男性吸煙率及曾有心臟病病史的比率較高，而女性則是高血脂癥發(fā)生率較高，其余各指標(biāo)男女之間無統(tǒng)計學(xué)差異。

144(32 %)例雙側(cè)頸動脈無粥樣硬化；72(16%)例單側(cè)頸動脈粥樣硬化；235(52%)例雙側(cè)都有粥樣硬化?？偟膩碚f，902根血管中，360(40%)根正常，542(60%)根有疾病。表2顯示了542根血管的斑塊表面形態(tài)學(xué)特征；75個患者有92條血管共113個潰瘍。雙側(cè)頸內(nèi)動脈都潰瘍的有12個。在至少一根頸內(nèi)動脈粥樣硬化的患者中潰瘍的發(fā)病率為(n=307)24%。多數(shù)潰瘍(72%)位于血管最大狹窄度近端。不規(guī)則斑塊在粥樣硬化血管中的發(fā)生率為23%。

表3是關(guān)于狹窄度與斑塊表面形態(tài)的數(shù)據(jù)。狹窄度較大時(30%to 99%)，潰瘍和不規(guī)則斑塊更常見(P＜0.001)，而平滑斑塊則較少見。

至少一條頸動脈有粥樣硬化疾病的患者(n=307)，其心血管風(fēng)險因子和復(fù)雜斑塊之間相關(guān)性的多因素Logiatic分析見表4。高膽固醇血癥具有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素Logiatic分析心血管風(fēng)險因子與潰瘍斑塊之間相關(guān)性的結(jié)果是心血管風(fēng)險因子與潰瘍斑塊之間沒有相關(guān)性。

圖1-3 斑塊表面形態(tài)分類：圖1：平滑斑塊；圖2：不規(guī)則斑塊；圖3：潰瘍型斑塊。

表5顯示癥狀側(cè)和無癥狀側(cè)血管均會出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊(65% versus 56%)。癥狀側(cè)復(fù)雜斑塊發(fā)生率高于無癥狀側(cè)(分別為25%和17%，P＜0.01)。

3 討 論

本研究中第二代雙源CT雙能量CTA可以對平滑斑塊，不規(guī)則斑和潰瘍斑塊進行很好的區(qū)分和評價。潰瘍最常見好發(fā)部位是最大狹窄度近端，潰瘍斑塊和不規(guī)則斑塊往往伴有管腔的中重度狹窄。在所有心血管風(fēng)險因子中，高膽固醇血癥與復(fù)雜斑塊具有相關(guān)性，復(fù)雜斑塊更容易出現(xiàn)在癥狀側(cè)動脈。

本研究，癥狀側(cè)粥樣硬化斑塊12%都會出現(xiàn)潰瘍，中重度狹窄(30～99%)的頸動脈斑塊潰瘍的發(fā)生率為39%。潰瘍斑塊在重度狹窄(70%～90%)的發(fā)生率要比狹窄度為50%～69%的要低，統(tǒng)計學(xué)并沒有意義，原因可能是重度狹窄的血管影響CTA對潰瘍的評價。

Lovett等[3]報道3007例有一過性腦缺血或小的梗塞癥狀的患者潰瘍斑塊的發(fā)生率為14%，狹窄度＞30%的癥狀側(cè)動脈潰瘍發(fā)生率為18%。NASCET研究結(jié)果是狹窄度大于＞70%的癥狀側(cè)動脈潰瘍發(fā)生率為35%[1]。本研究顯示狹窄度大于30%的動脈89%會出現(xiàn)復(fù)雜斑塊，這個結(jié)果超出了之前的DSA研究結(jié)果(63%)[2]。除了CTA和DSA之外，MRI同樣也被用于評價斑塊的表面特征。有關(guān)于這幾種技術(shù)之間差異性的研究提示CTA對不規(guī)則斑塊顯示最好，CTA和MRA對潰瘍的顯示比DSA更有優(yōu)勢[9]。Saba等[5]研究超聲也具有很高的特異性(93%)但是敏感性較低(38%)。

潰瘍最常見的發(fā)生部位是管腔最大狹窄度近端。Lovett等[3]研究提示71%的潰瘍發(fā)生在管腔最大狹窄區(qū)近端，與本研究一致。最近Groen等[10]的一系列MRI研究提示潰瘍一般位于剪切力最大的區(qū)域。剪切力在斑塊破裂中可能扮演重要作用。

本研究顯示潰瘍不僅會出現(xiàn)在重度狹窄的血管，也會出現(xiàn)在血流動力學(xué)變化不明顯的血管。相似的結(jié)論也在Rothwell等[2]的研究中有出現(xiàn)。臨床中許多有癥狀的患許卻沒有管腔的重度狹窄，斑塊潰瘍的發(fā)現(xiàn)為這類腦梗塞患者提示了一個潛在的病理生理學(xué)線索，斑塊破裂同時可能伴有栓子形成和腦循環(huán)的栓塞。對于沒有明顯狹窄但有潰瘍的患者是否進行外科治療還需進一步的大樣本研究，非損傷性影像學(xué)方法是進行研究的理想手段。

本研究中，高脂血癥與復(fù)雜斑塊具有相關(guān)性，可能的原因是血漿內(nèi)致粥樣硬化的低密度脂蛋白水平較高，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊脂質(zhì)沉積[11，12]，斑塊更加脆弱容易破裂。

本研究中，癥狀側(cè)頸動脈潰瘍和不規(guī)則斑塊發(fā)生率更高，這與Sitzer等[13]的研究一致，他們發(fā)現(xiàn)在動脈內(nèi)膜切除術(shù)組織學(xué)標(biāo)本中斑塊潰瘍更多出現(xiàn)在癥狀側(cè)血管中。但也有研究[14]發(fā)現(xiàn)癥狀側(cè)出現(xiàn)不規(guī)則斑塊的患者其對側(cè)往往也會出現(xiàn)不規(guī)則斑塊；Fisher等[15]研究顯示癥狀側(cè)動脈斑塊潰瘍發(fā)生率高，但患者雙側(cè)頸動脈潰瘍斑塊發(fā)生率是一致的。

盡管雙能量CTA是評價斑塊潰瘍的很好技術(shù)，但本研究局限性在于沒有組織學(xué)對照。另外粥樣硬化病變是不斷演變的疾病，需要連續(xù)性的觀察。

總而言之，本研究顯示雙能量CTA可以對斑塊表面形態(tài)分類，復(fù)雜斑塊與管腔狹窄度相關(guān)，潰瘍最多位于最大狹窄度近端。另外，高膽固醇血癥與復(fù)雜斑塊的出現(xiàn)也具有相關(guān)性。

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