廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院CT室(廣西 南寧 530022)

官曉暉 馬隆佰 林 華

近幾十年人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)較以往發(fā)生了很大的改變，大腸癌的發(fā)病率逐年上升[1]，多排螺旋CT及其后處理重建技術(shù)對(duì)大腸癌的診斷和分期有著重要價(jià)值，多平面重建(multiplanar reconstmction，MPR)、表面覆蓋顯示(shaded surface display，SSD)、CT仿真內(nèi)鏡(CT virtual gastroscopy，CTVG)等技術(shù)可以較好的評(píng)估大腸癌局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況[2]。本研究旨在探索64排螺旋CT(64-Multislice Spiral CT，64-MSCT)及其后處理重建技術(shù)對(duì)大腸癌診斷及分期的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年12月至2013年10月期間術(shù)前經(jīng)纖維大腸鏡檢查診斷為大腸癌的83例患者進(jìn)行64-MSCT掃描，患者均知情同意，所有病例均經(jīng)術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為大腸癌。其中男性54例，女性29例，男女性別比例為1.86：1，年齡27～83歲，平均年齡59.4歲?；颊吒雇锤姑?2例，腹痛腹瀉11例，大便習(xí)慣改變72例，便血47例，粘液便13例，腹部腫塊34例，乏力消瘦72例，進(jìn)行性貧血23例。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 CT檢查方法：所有病例均在良好準(zhǔn)備腸道后進(jìn)行低張空氣灌腸平掃與增強(qiáng)掃描，使用Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查，掃描范圍從膈頂至盆底肛門水平連續(xù)容積掃描。管電壓120kV，管電流為200mAs，準(zhǔn)直器64×0.6mm，螺距1.2，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5s/r，卷積函數(shù)B25 smooth，進(jìn)床速度24mm/s。先進(jìn)行平掃，再自肘前靜脈留置針管注射造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，高壓注射的壓力保護(hù)為1890kPa，A筒優(yōu)維顯(370mgI/mI)50～60mL加B筒生理鹽水50mL，注射速率為4.0～4.5mL/s。行三期增強(qiáng)掃描：采用testblous自動(dòng)觸發(fā)軟件，感興趣區(qū)設(shè)置在降主動(dòng)脈，閥值110hu，動(dòng)脈期觸發(fā)延遲25秒，門脈期延遲60秒，平衡期延遲150秒。CT增強(qiáng)檢查前均排除造影禁忌癥。

1.2.2 計(jì)算機(jī)圖像后處理：將原始容積數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行圖像后處理，所有病例均進(jìn)行冠狀、矢狀位MPR薄層重建，對(duì)腸道準(zhǔn)備良好者行SSD、CTVE等后處理重建。

圖1-3 男，58歲。結(jié)腸癌 結(jié)腸肝曲可見不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度影（黑箭頭），邊界欠清，大小約5.4cm×4.6cm×3.7cm，冠狀位及矢狀位可見病變旁不規(guī)則結(jié)節(jié)樣病灶向腔內(nèi)突起致局部管腔狹窄，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化灶形成。圖4-6 男，54歲。結(jié)腸癌 肝曲結(jié)腸管壁不均勻增厚（黑箭頭），管壁毛糙，最厚約32mm，局部管腔明顯狹窄，其周邊可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織影（白箭頭）；仿真內(nèi)鏡示管壁局限性不規(guī)則隆起，致局部管腔狹窄。圖6 CTVE示腸管腔內(nèi)可見局限性隆起（黑箭頭），管腔狹窄（綠箭頭）。圖7-9 女，62歲。結(jié)腸癌 乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸交界區(qū)見腸壁增厚，內(nèi)緣毛糙，與周圍組織分界不清（黑箭頭），相應(yīng)水平左輸尿管亦顯示不清，其以上輸尿管及左腎盂可見擴(kuò)張明顯。圖10-12 男，45 歲。結(jié)腸癌 上腹部橫結(jié)腸區(qū)中部腸管明顯不規(guī)則增厚，內(nèi)壁凹凸不平，管壁可見不規(guī)則軟組織腫塊影隆起（黑箭頭），大小約為7.3cm×7.9cm×5.1cm，密度不均，邊緣模糊不清，局部管腔變窄。團(tuán)塊與胃后壁、前腹壁緊貼，分界不清（白箭頭），團(tuán)塊影周圍脂肪間隙、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁見多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影（燕尾箭頭）。圖13-15 男，64 歲。結(jié)腸癌 圖13、14 SSD顯示管腔充盈缺損（白箭頭），圖15可見腫瘤處腸壁周圍脂肪間隙模糊，為腫瘤侵犯漿膜外或腸系膜脂肪征象（白箭頭）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CT征象分析：由2名放射科副主任醫(yī)師結(jié)合原始圖像及后處理圖像進(jìn)行綜合分析，有不同意見由第3名主任醫(yī)師評(píng)判。觀察內(nèi)容包括：(1)腫瘤部位、形態(tài)、大??；(2)生長(zhǎng)方式；(3)侵犯層次，大致分為侵犯粘膜層及粘膜下層、粘膜層下層到漿膜層、突破漿膜層三類；(4)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)為：無(wú)強(qiáng)化(強(qiáng)化CT值＜40HU)、中等度強(qiáng)化(強(qiáng)化CT值在41HU～80Hu之間)、明顯強(qiáng)化(強(qiáng)化CT值＞81HU)；(5)管周筋膜情況，分累及和無(wú)累及兩類，累及表現(xiàn)為管周出現(xiàn)條索影、結(jié)節(jié)影或周圍脂肪間隙模糊；(6)管周淋巴結(jié)有無(wú)腫大及數(shù)目，管周淋巴結(jié)腫大判斷的標(biāo)準(zhǔn)為單個(gè)淋巴結(jié)短徑≥8mm或直徑＜8mm的成簇淋巴結(jié)≥3個(gè)[2]；(7)腹、盆腔淋巴結(jié)腫大情況；(8)遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移。

1.3.2 CT分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床工作實(shí)際，經(jīng)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[3]，參考國(guó)際抗癌聯(lián)盟制定的大腸癌臨床病理TNM分期，制定本研究的大腸癌64-MSCT的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為：T0期：CT掃描未見明顯異常；T1期：僅可見有腸壁腫物，腫物位于粘膜層及粘膜下層；T2期：腸壁外脂肪間隙清晰，局部未見浸潤(rùn)性改變，腸壁增厚，厚度＞0.6cm，腫瘤未突破漿膜層，漿膜面光滑清晰；T3期：腸腔有狹窄，腸壁增厚，伴有局部侵犯但尚未累及到腹壁或盆腔；T4期：出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，無(wú)論腫瘤累及腸壁哪一層，表現(xiàn)為肝臟、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，影像可見腸壁不規(guī)則增厚，漿膜面不光整；N0期：未見明顯淋巴結(jié)；N1期：局部淋巴結(jié)短徑≥8mm且淋巴結(jié)數(shù)少于3個(gè)或有成堆淋巴結(jié)但短徑＜8mm；N2期：淋巴結(jié)短徑≥8mm且淋巴結(jié)數(shù)4個(gè)以上；N3期：可見大量轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)沿血供分布；M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與病理TNM分期結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

2.1 CT影像學(xué)表現(xiàn) 83例大腸癌經(jīng)64-MSCT全部檢出(敏感度為100%)，其中病變位于直腸22例，直腸乙狀結(jié)腸交界處3例，降結(jié)腸例9例，乙狀結(jié)腸5例，橫結(jié)腸13例，升結(jié)腸31例。所有病例顯示效果滿意，能較好顯示病變部位、形態(tài)、長(zhǎng)度及腸壁侵犯深度。病變呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則腫塊影突向腸腔(圖1-3)，表現(xiàn)為軟組織腫塊或結(jié)節(jié)，其中較大病灶內(nèi)見低密度區(qū)，為癌腫壞死液化改變。腫塊最大約14.3cm×9.4cm，最小約3.2cm×2.7cm，部分腫塊外緣不整呈毛刺狀、索條狀；83例均表現(xiàn)為不同程度腸壁增厚，腫瘤以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，腸壁結(jié)構(gòu)欠清晰，可見腸腔變窄、管壁僵硬(圖4-6)，腸壁厚度0.9cm～4.3cm，平均2.7cm，病變處腸壁可呈環(huán)形、半環(huán)形增厚(圖7-9)，有13例表現(xiàn)為不規(guī)則潰瘍；管周筋膜模糊、密度增高42例，可見腫瘤處腸壁周圍脂肪間隙模糊呈條索狀影、結(jié)節(jié)狀影或彌漫性密度增高影(圖10-12)，腫瘤與鄰近臟器之間的脂肪間隙消失24例，為腫瘤侵犯漿膜外或腸系膜脂肪征象(圖13-15)；增強(qiáng)掃描腫塊均見不同程度強(qiáng)化，輕度強(qiáng)化12例，10例呈中度強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化58例，強(qiáng)化幅度平均為(47.7±18.6)HU。增強(qiáng)掃描顯示1例腰5椎體轉(zhuǎn)移，見腰5椎體不規(guī)則破壞；闌尾受侵2例；4例腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)伴腹水；遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移4例；11例肝臟轉(zhuǎn)移見肝臟多發(fā)低密度灶；23例伴鄰近及盆腹腔淋巴結(jié)腫大(短徑≥8mm)并不均勻強(qiáng)化；25例侵及周邊臟器及組織；54例侵及漿膜層外；合并腸套疊4例，結(jié)腸息肉12例。

2.2 64-MSCT分期與病理分期對(duì)比 64-MSCT的TMN分期與病理TMN分期對(duì)比。與病理分期比較，64-MSCT有2例T1期高估為T2期；T2期低估為T1期1例；T2期高估為T3期兩例；2例T3期低估為T2期；N低估為N期5例，高估為N期3例；N2期低估為N1期6例，高估為N3期2例；N3期低估為N2期8例；M1期低估為M0期1例。影像分期的準(zhǔn)確性分別是：T0期100%，T1期89.4%，T2期85%，T3期88.9%，T4期100%；N0期100%，N1期57.9%，N2期53.4%，N3期78.3%；M0期100%期，M1期98.2%。

3 討 論

本組研究中通過綜合分析橫軸位及各種后處理技術(shù)所成圖像，結(jié)合強(qiáng)化掃描，對(duì)腫瘤的診斷符合率為100%，與崔國(guó)產(chǎn)等人的螺旋CT對(duì)大腸癌分期診斷及病理對(duì)照研究的結(jié)果相一致[4]。本組研究中，二維圖像重建方法主要為MPR，可對(duì)觀察目標(biāo)以薄層間隔進(jìn)行冠狀面、矢狀面甚至曲面等多方位圖像重建，較好的觀察癌腫侵犯腸壁漿膜面的程度，充分顯示病變周圍情況，綜合觀察被檢出淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、密度以及強(qiáng)化情況，輔助橫軸位觀察病變，從而對(duì)大腸癌進(jìn)行精準(zhǔn)的分期；SSD能為病變累及腸管長(zhǎng)度及程度提供可靠信息，顯示腸腔的整體形態(tài)和輪廓，可清楚顯示大腸有無(wú)狹窄，狹窄的部位、程度以及有無(wú)外壓性改變，指導(dǎo)制定外科手術(shù)方案；CTVE觀察大腸腔內(nèi)情況較為理想，可起到類似纖維大腸鏡的觀察效果，直接顯示腫塊的表面和遠(yuǎn)近端情況，有利于腫塊的分型，并且可以對(duì)整個(gè)結(jié)直腸情況進(jìn)行評(píng)估。三種后處理重建技術(shù)中，CT分型敏感性最高的為CTVE(100%)，與鄭新等16層螺旋CT診斷結(jié)腸癌及息肉價(jià)值的研究結(jié)果相一致，可從腸腔狹窄近、遠(yuǎn)端及腸管內(nèi)、外側(cè)壁準(zhǔn)確的觀察病灶[5]；CT分型敏感性最低的為SSD(89.6%)，較16-MSCT的相關(guān)研究有所提高[5]；CT分型特異性最高的為MPR(73.4%)；特異性最低的為CTVE(64.7%)，原因?yàn)镃TVE對(duì)內(nèi)窺鏡的仿真程度有一定限制，不及MPR的多平面斷層可以對(duì)病變進(jìn)行精細(xì)分析。將MPR、SSD、CTVE結(jié)合起來(lái)對(duì)病變進(jìn)行觀察，即64-MSCT的薄層掃描+多期掃描+后處理重建可對(duì)腫塊進(jìn)行精確的定位，明確癌腫的范圍、觀察周圍組織累及情況及檢出淋巴結(jié)。

本組研究中有2例T1期高估為T2期，原因?yàn)槟c壁厚度測(cè)量誤差。T2期低估為T1期1例，低估原因也為腸壁厚度測(cè)量誤差。T2期高估為T3期兩例，影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤處腸壁周圍脂肪間隙不清晰，分析高估原因是腫瘤處腸壁周圍炎性反應(yīng)造成腸道粘膜改變導(dǎo)致誤判為漿膜外侵犯。2例T3期低估為T2期，原因?yàn)镃T影像中腫瘤處腸壁周圍間隙較清晰，而病理結(jié)果為浸潤(rùn)。與病理分期相比，64-MSCT分期T分期本組病例總的分期確率為89.1%，各分期準(zhǔn)確率較使用單排等低探測(cè)器排數(shù)螺旋CT進(jìn)行類似研究的文獻(xiàn)報(bào)道均有所提高[3]，這即得益于MPR、SSD、CTVG等后處理重建圖像對(duì)腸腔內(nèi)病變的良好顯示，這些重建圖像可以良好顯示腫瘤的形態(tài)、所在部位、長(zhǎng)度。雖然本研究對(duì)N分期的準(zhǔn)確率較其它類似研究為高，但相對(duì)于T分期總體71.1%的準(zhǔn)確率提示了CT對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的觀察有一定的局限性，只是對(duì)體積較大的淋巴結(jié)判斷較好，因此限制了64-MSCT對(duì)N分期判斷的準(zhǔn)確性。本組研究中大腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位為腰椎、闌尾、腹膜、肝臟、肺臟等處，83例中僅有一例漏診，原因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶征象不典型，64-MSCT的M分期準(zhǔn)確率達(dá)98.8%，顯示了良好的應(yīng)用價(jià)值。

非螺旋CT及單排、雙排等低探測(cè)器排數(shù)螺旋CT因?yàn)閽呙钑r(shí)間較長(zhǎng)，影像中的呼吸偽影及腸蠕動(dòng)偽影較多，無(wú)法清晰準(zhǔn)確的觀察腸道腫瘤病變，16排及以上螺旋CT可大幅縮短掃描時(shí)間，使空間分辨率在Z軸方向得到明顯提高，實(shí)現(xiàn)了薄層掃描的各向同性，通過MPR、SSD等重建技術(shù)所得到的圖像可從三維空間不同角度觀察分析腸道病變，重建圖像的密度分辨率也達(dá)到了橫軸位圖像相同的水平，從成像技術(shù)上保證了多排螺旋CT可對(duì)腸道腫瘤的診斷價(jià)值[4-8]。64-SCT掃描時(shí)間短，成像速度快，圖像分辨率高，一次屏氣即可完成全腹容積掃描，避免了呼吸偽影和掃描遺漏，并且工作站后處理功能強(qiáng)大，能行多平面重建等多種圖像后處理技術(shù)。通過橫軸位像與多平面重組像相結(jié)合來(lái)分析病變的CT影像表現(xiàn)，觀察病變的部位、大小、大體形態(tài)、病變強(qiáng)化程度、腸壁浸潤(rùn)深度，并可觀察病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況。動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)薄層掃描在提高微小病變的檢出方面較以往CT成像技術(shù)有了很大進(jìn)步，使早期大腸癌的檢查成為可能?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，64-MSCT能較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)大腸癌的侵犯及轉(zhuǎn)移情況。

16排及以上的多排螺旋CT實(shí)現(xiàn)了對(duì)人體受檢部位的容積掃描，檢查速度快而簡(jiǎn)便，所成圖像組織結(jié)構(gòu)分辨率高，作為無(wú)創(chuàng)檢查，在臨床上得以廣泛應(yīng)用。大腸作為空腔臟器，處于充氣狀態(tài)時(shí)與肺部一樣對(duì)X線具有高對(duì)比性[9]，有利于X線成像。64-MSCT掃描層厚最薄可達(dá)0.625mm，重建間隔最薄可達(dá)0.625mm，與單排、4排等低探測(cè)器排數(shù)螺旋CT相比提高了圖像的分辨率，可觀察到更多的影像細(xì)節(jié)。多個(gè)研究表明[10-11]，多排螺旋CT薄層掃描+多期掃描+后處理重建是大腸癌臨床評(píng)估的重要影像學(xué)檢查手段，可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)及觀察較小的原發(fā)腫塊和轉(zhuǎn)移病灶。64-MSCT對(duì)大腸癌的診斷及術(shù)前分期具有獨(dú)特的優(yōu)越性，對(duì)初診和復(fù)查的患者都是比較好的選擇。

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