東莞市人民醫(yī)院普濟(jì)分院放射科（廣東 東莞 523000）

徐文 何潤(rùn)月 黎見(jiàn)明 鄭曉林

不孕癥是育齡婦女的常見(jiàn)疾患，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。影像學(xué)檢查在女性不孕癥診斷中尤為重要。目前在輸卵管影像檢查方法中，X線子宮輸卵管造影術(shù)（hysterosalpingography,HSG）是最常用的檢查，但有電離輻射、缺乏組織分辨率等缺點(diǎn)，不易發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)及腔外病變。MRI無(wú)輻射，能清楚顯示子宮內(nèi)膜、肌層及周圍結(jié)構(gòu)，具有不可替代的優(yōu)越性，在臨床上已得到公認(rèn)。為了用MRI顯示子宮腔、輸卵管及通暢情況，本文對(duì)10例患者行MR子宮輸卵管造影（MRI-hysterosalpingography，MRI-HSG）,并與X線子宮輸卵管造影對(duì)照，以探討MRI-HSG的檢查方法及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2010年4月～2010年10月間行10例經(jīng)知情同意做兩項(xiàng)檢查的女性不孕癥患者、年齡25～31歲，平均27.6歲。男方精液與女方性激素檢查水平正常，近期實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)婦科炎癥。于月經(jīng)干凈3～7天進(jìn)行XˉHSG檢查，檢查后避孕；次月行MRˉHSG檢查，檢查前兩天少吃脂肪、蛋白較高的食物。XˉHSG和MRˉHSG均經(jīng)告知后簽署知情同意書(shū)，由婦科醫(yī)生宮腔插管及檢查過(guò)程全程觀察病人情況。

1.2 X線造影 XˉHSG檢查使用GE數(shù)字胃腸機(jī)，經(jīng)雙腔通液管注入碘佛醇，根據(jù)造影劑在子宮、輸卵管及盆腔內(nèi)的顯影情況，動(dòng)態(tài)觀察，適時(shí)攝片。

1.3 MR檢查 采用1.5T PHILIPS ACHIVA磁共振掃描儀，使用16通道體部線圈。

圖1 釓噴酸葡胺原液及《生理鹽水（c）：釓噴酸葡胺原液(a)》2∶1（b）、10∶1(e),20∶1(f)，30∶1(g),40∶1(h)、50：1(b)等稀釋液在T1WI序列上的圖像。圖2-4 為同一患者X線碘佛醇、MR水、MR釓噴酸葡胺稀釋液造影，分別顯示正常輸卵管（箭頭）。圖5-7 為同一患者，圖5X線造影輸卵管顯影，10分鐘未見(jiàn)造影劑彌散；圖6為-MRT1造影早期，宮腔內(nèi)少量造影劑（箭頭），腹腔未見(jiàn)造影劑；圖7后期腹腔內(nèi)見(jiàn)造影劑（箭頭）。圖8-9 右側(cè)卵巢病變，顯示與逐步充盈輸卵管之間的關(guān)系（箭頭）。

MRI對(duì)比劑濃度實(shí)驗(yàn)：把釓噴酸葡胺原液（469.01mg/ml）及（生理鹽水：釓噴酸葡胺原液）2：1、10：1,20：1，30：1,40：1、50：1稀釋液進(jìn)行T1WI掃描(圖1)。

MRI-HSG：

檢查時(shí)對(duì)患者常規(guī)盆腔平掃，分別選擇軸、冠或矢狀位T1WI、T2WI序列掃描；經(jīng)高壓注射器向?qū)m腔內(nèi)注入0.9%生理鹽水10～15ml，注射速度0.2ml/s，進(jìn)行三維T2權(quán)重掃描序列（VISTA）掃描，掃描參數(shù)：3DTSE；FOV 200×200×75；Voxel Size 1×1×1.5；TR 2000ms；TE 200ms；回波鏈90。每序列30～45s左右，連續(xù)重復(fù)掃描4次。然后向子宮腔注入1：30的釓噴酸葡胺稀釋液對(duì)比劑10～15ml，注射速度0.2ml/s，用三維容積高分辯率的T1壓脂技術(shù)（THIVE）掃描，采用THIVE序列，掃描參數(shù)：3D FFE；FOV 395×280×120；Voxel Size 2.06×2.06×2；TR 4.7ms；TE 2.3ms；回波鏈30。每序列17～25s左右，可多方位任意重建，注射開(kāi)始延時(shí)5～15s開(kāi)始掃描，連續(xù)重復(fù)掃描4次，兩項(xiàng)檢查均兩分鐘后重復(fù)掃描1次，了解腹腔內(nèi)造影劑彌散情況。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)結(jié)果：各種濃度釓造影劑及生理鹽水在T1WI圖像上的表現(xiàn)，其中30：1的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI為明顯高信號(hào)，本組采用0.9%生理鹽水稀釋的30：1的釓噴酸葡胺稀釋液及生理鹽水作為造影劑(圖1)。

MRI表現(xiàn)及與X線造影比較：所有患者均能順利、成功完成檢查。X線ˉHSG表現(xiàn)：雙側(cè)輸卵管阻塞1例，單側(cè)阻塞3例，雙側(cè)輸卵管積水1例，單側(cè)輸卵管積水1例，子宮輸卵管通暢4例。MRˉHSG水與對(duì)比劑成像，子宮腔、輸卵管分別在T2WI和T1WI呈高信號(hào)(圖3-4)，同時(shí)能觀察盆腔結(jié)構(gòu)、子宮腔、內(nèi)膜、肌層、卵巢結(jié)構(gòu)。MR多期動(dòng)態(tài)掃描能顯示輸卵管是否通暢：MRˉ HSG表現(xiàn)為雙側(cè)輸卵管阻塞1例，單側(cè)阻塞2例，雙側(cè)輸卵管積水1例，單側(cè)輸卵管擴(kuò)張、積水1例，子宮輸卵管通暢5例，其中：左側(cè)卵巢囊腫1例，右側(cè)卵巢巧克力囊腫1例。輸卵管顯示情況基本與傳統(tǒng)X線HSG檢查基本一致，X線-HSG檢查中1例輸卵管顯示(圖5)，但未顯示造影劑彌散，MR-HSG釓造影圖像可明顯顯示造影劑彌散(圖6-7)。子宮右下方卵巢巧克力囊腫與逐漸充盈的輸卵管的關(guān)系(圖8-9)。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)表明，不育夫婦占育齡夫婦的7%～15%[1]，不孕原因中婦女因素為60%，其中輸卵管因素是女性不孕最常見(jiàn)原因。盡早正確診斷輸卵管及周圍病變，明確輸卵管阻塞的嚴(yán)重程度，一直是這方面醫(yī)療工作者急需解決的難題。目前，X線子宮輸卵管造影是應(yīng)用最為廣泛的方法，其空間分辨率高，能實(shí)時(shí)觀察子宮腔、輸卵管形態(tài)及其通暢情況，但具有輻射的缺點(diǎn)，生殖腺與生殖器官對(duì)射線更為敏感，尤其是不孕婦女，應(yīng)該盡量避免。核磁共振成像技術(shù)由于其軟組織對(duì)比分辨率最高、多方位成像、成像參數(shù)多、高的組織分辨率，在臨床已廣泛應(yīng)用，而且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的特點(diǎn)。

目前X線-HSG是不孕癥最常用的檢查方法，能直觀顯示子宮腔和輸卵管的情況，可以對(duì)輸卵管阻塞、子宮腔粘連、子宮發(fā)育畸形等疾病做出診斷，對(duì)子宮粘膜及粘膜下病變做出間接判斷，該方法簡(jiǎn)單、易行、費(fèi)用較低，但有電離輻射、缺乏組織分辨率等缺點(diǎn)，不能發(fā)現(xiàn)子宮腔肌層及腔外病變，而且有碘過(guò)敏反應(yīng)潛在風(fēng)險(xiǎn)[2]。MRI檢查無(wú)輻射，能清楚顯示子宮內(nèi)膜、肌層及周圍結(jié)構(gòu)， MRI-HSG不僅能顯示擴(kuò)張積水輸卵管，還能通過(guò)盆腔內(nèi)液體滲入情況間接推斷輸卵管的通暢性，而且造影劑廉價(jià)、易得，造影顯示子宮腔、輸卵管及通暢情況，但對(duì)正常輸卵管不如X線--HSG[3]。Gd-DTPAMRI-HSG對(duì)比劑粘度低、流動(dòng)性好，能充分顯示宮腔、輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)，短期內(nèi)可觀察對(duì)比劑彌散情況[4]，造影劑安全，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，造影圖像能明確分辨盆腔積液與彌散對(duì)比劑。但MR-HSG單次檢查費(fèi)用較高。

MR水造影主要利用水長(zhǎng)T2特性，用重T2加權(quán)成像來(lái)檢測(cè)體內(nèi)靜態(tài)或緩慢流動(dòng)的水性物質(zhì)，在MRI圖像上，子宮腔、輸卵管內(nèi)含水結(jié)構(gòu)顯示為亮白高信號(hào)，而其周圍其他實(shí)質(zhì)性組織和流速快的血液信號(hào)受到抑制，表現(xiàn)為黑色低信號(hào)、無(wú)信號(hào)背景，從而能顯示擴(kuò)張積水的輸卵管，通過(guò)盆腔內(nèi)液體滲入情況間接推斷輸卵管的通暢性。

釓噴酸葡胺屬于釓螯合物，在T1加權(quán)圖像中，釓螯合物最大濃度與一半濃度的制劑由于短T2效應(yīng)出現(xiàn)信號(hào)丟失[5]，在T1WI與T2WI序列均為低信號(hào)。本組采用30：1的稀釋液，在T1WI序列為明顯高信號(hào)。有文獻(xiàn)報(bào)道用釓噴酸葡胺原液作為造影劑[4]，我們?cè)褂眠^(guò)未能成功顯示宮腔、輸卵管。

高壓注射器的使用能使子宮腔及輸卵管在整個(gè)掃描過(guò)程中，逐步保持造影劑充盈狀態(tài)，得到較好的影像效果，保證細(xì)小輸卵管顯示。

本組MRI造影均能達(dá)到了解輸卵管通暢性的要求，結(jié)合T1WI、T2WI圖像能清晰顯示子宮內(nèi)膜、肌層及卵巢情況，顯示卵巢病變與充盈輸卵管的關(guān)系；特別是Gd-DTPAMR-HSG，采用THIVE序列能快速連續(xù)掃描，彌補(bǔ)了空間分辨率不足，較dMR-HSG顯示細(xì)小輸卵管有明顯優(yōu)勢(shì)；能避開(kāi)盆腔積液和附件水性病變的干擾，對(duì)顯示盆腔彌散造影劑，優(yōu)于dMR-HSG和HSG[4]。

考慮到患者不必要地重復(fù)檢查，本組檢查數(shù)量相對(duì)較少，今后將收集兩組更多分別行X線-HSG、MRI-HSG的患者，進(jìn)行追蹤分析；在MRI-HSG中發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)容物對(duì)輸卵管顯示干擾較大，檢查前要嚴(yán)格將做好腸道清潔準(zhǔn)備。

綜合以上分析，磁共振子宮輸卵管造影，能明確判斷輸卵管通暢情況，清楚地顯示盆腔、子宮、卵巢等結(jié)構(gòu)及其病變，清晰顯示病變與子宮附件的解剖關(guān)系，有利于不孕癥的診斷，達(dá)到臨床需要；使患者免受X線電離輻射的損害，避免碘劑過(guò)敏情況的發(fā)生，受檢者近期不需采取避孕措施，減少了患者的心里負(fù)擔(dān)，為部分準(zhǔn)備做人工受精及試管嬰兒的患者節(jié)省了時(shí)間；隨著國(guó)民生活水平不斷提高，磁共振設(shè)備不斷普及，檢查技術(shù)不斷成熟，MR-HSG檢查作為一項(xiàng)安全、可靠的檢測(cè)手段，將為更多需要輸卵管造影檢查患者服務(wù)。MR釓劑造影對(duì)輸卵管顯示更清楚、直觀，該檢查有望在臨床上得到普及。

1.Monloya JM,Bemal A,Borremro C.Diagnoslies in assisled human reproduction Reprod Biomed Online,2002,5(2):198-210．

2.孫振高,連方,杜曉果等.子宮輸卵管造影對(duì)女性不孕癥臨床診斷的價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2008,6(5):389-391.

3.朱姬瑩,王美豪,聞彩云,等.磁共振水成像技術(shù)在動(dòng)態(tài)磁共振子宮輸卵管造影的應(yīng)用[J],溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,39(6):609-611.

4.趙娜,牛金亮,王仙萍,等.磁共振子宮輸卵管造影在女性不孕癥診斷中的臨床應(yīng)用[J], 影像與介入,2011,8(9):87-88.

5.John.Leyendecker,Jeffrey J.Brown.腹盆部MRI實(shí)用指南.張文煜,譯.1版.天津:天津科技翻譯出版公司,2005:26-36.