1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院
2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科(甘肅 蘭州 730000)
楊 梅1 郭順林2 周忠春2
患者女性,54歲,因“間斷咳嗽、咳痰20天,痰中帶血5天”入院。于入院前20天感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳嗽呈陣發(fā)性,無(wú)胸痛、咯血,無(wú)明顯消瘦?;颊咭归g自覺發(fā)冷、盜汗,未測(cè)體溫。自行服用藥物(藥名、劑量不詳),癥狀無(wú)明顯改善。入院前5天患者咳嗽、咳痰,痰中帶鮮紅血絲,量少,無(wú)明顯氣短。于2012年10月就診于我院,查體:一般情況好,支氣管鏡檢查未見明顯異常。肺功能檢查示:肺通氣功能輕度減退,小氣道功能重度減退,殘氣肺總比增高。血沉91mm/h。血常規(guī)示:血小板427×109/L,血紅蛋白87g/L。血生化示:ALP 191.8U/L,GGT 92.5U/l,TG 0.65mmol/L。尿糞常規(guī)未見明顯異常。胸片檢查示右肺部空洞性病變。胸部CT檢查示:右肺下葉背段團(tuán)片影,內(nèi)部空洞形成,多考慮霉菌感染或肺膿腫(圖1、2);
術(shù)中見右肺下葉直徑約5cm病灶,與周圍組織未見明顯粘連,病灶局部胸膜凹陷,未探及增大胸腔淋巴結(jié)及其他病變。病理診斷:右肺淋巴管肌瘤病伴發(fā)具有細(xì)支氣管肺泡癌特征的肺腺癌(圖3);免疫組化結(jié)果:ER(+ )、PR(- )、SMA(+++ )、Desmin(-)、HMB45(- )、CEA(+++)、CK(+++ )、癌細(xì)胞TTF-1(+++ ),檢出肺門淋巴結(jié)、前哨淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、支氣管旁淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移癌(0/8)。
肺腺癌多起源于較小支氣管上皮,惡性程度較高, 原發(fā)病灶可以很小甚至找不到,早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。典型周圍性肺癌原發(fā)灶多見邊緣毛糙、淺分葉、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征,不典型肺腺癌可表現(xiàn)為實(shí)變或粟粒性結(jié)節(jié)伴較大結(jié)節(jié)病變,也可呈肺炎型,誤診率較高。文獻(xiàn)報(bào)道肺內(nèi)腺癌的分葉、毛刺及胸膜凹陷征發(fā)生率較高[1],但這些征象并非腺癌所獨(dú)有,其他類型肺癌、部分良腫瘤也可出現(xiàn)。此例肺腺癌空洞與霉菌性空洞很難鑒別,術(shù)前皆誤診為良性病變。部分學(xué)者認(rèn)為癌性空洞的發(fā)生機(jī)制是:腫瘤血管極其豐富,腫瘤壞死一般不是因?yàn)槿鄙僮甜B(yǎng)血管,而是由于腫瘤中央血管受壓或破壞,癌組織壞死并經(jīng)支氣管排出,形成空洞[2,7]。
曲菌球多繼發(fā)于機(jī)體免疫力下降以、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑等患者[3-5,8],通常表現(xiàn)為薄壁空洞(腔)內(nèi)的孤立球形或不規(guī)則形軟組織密度影,密度均勻,邊緣多光滑銳利。曲菌球粘附性差,在空洞(腔)內(nèi)多呈游離狀態(tài),可隨體位改變而移動(dòng),仰臥位和俯臥位掃描,曲菌球多位于近地側(cè)。曲菌球與空洞(腔)壁之間常見新月形氣體密度間隙,即“新月征”。曲菌球內(nèi)有時(shí)可見鈣化,增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化[6]。曲菌球由菌絲和纖維粘液混合而成寄生在肺內(nèi)原有空洞或空腔內(nèi)。肺結(jié)核空洞、慢性肺膿腫空洞肺癌空洞、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫均可發(fā)生曲菌球。
圖1-4 右肺下葉背段見空洞影,洞壁厚薄不均,空洞內(nèi)偏心分布多發(fā)結(jié)節(jié),空洞周圍見索條影。圖5(HE染色x200)病變中可見三種成份。由梭形細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性、梁狀及簇狀區(qū)域,其間見大量空腔,梭形瘤細(xì)胞穿插于其旁的細(xì)支氣管肺泡癌中,周邊部可見與肺泡過(guò)渡。
1.洪應(yīng)中,肖湘生.肺腺癌的X線診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2004,23:176-177.
2.廖慶厚,吳仕強(qiáng),馮仕庭,等.癌性空洞的CT表現(xiàn)與病理的相關(guān)性分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2008,6(2):49-51.
3.Vaideeswar P,Parasads,Deshpande JR,et a1.Invasive pulmonary as-pergillosis:a study of 39 cases at autopsy[J].JPGM,2004,50(1):21-23.
4.Franquet T,Muller NL,Oikonamou A,et a1.Aspergillus infection of the airways:computed tomography and pathologic findings[J].J Comput Assist Tomogr,2004,28(1):10-11.
5.Krlsta SS,Kern I,Music E.Invasive pulmonaryas pergillosis[J].Respiratio,2002,69(6):521-523.
6.白人駒,張雪林,醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:219-221.
7.張逢輝,姜金杰,王德娟,等.內(nèi)壁光整的空洞型肺癌[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2010,8(1):34-36.
8.曾超,劉媛媛,曾飛球,等.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病3例分析[J].罕少疾病雜志,2012,19(4):4-7.
9.彭均偉,張本固.肺曲菌球的診斷與治療[J].罕少疾病雜志,2008,15(1):46-48.