廣東醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院影像科(廣東 524003)

陳珊紅 陳銀眾 趙益煉 譚學淵 周偉文 胡虞馨 余佐時

主動脈夾層是各種原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層的病變，血液進入內(nèi)膜下中膜層導致中膜層撕裂、剝離形成雙腔主動脈，又稱主動脈夾層動脈瘤[11]。由于多層螺旋CT掃描速度快，經(jīng)過后處理的圖像可直觀觀察主動脈解剖結構，因此在夾層動脈瘤的診斷中具有明顯優(yōu)勢。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2013年1月共23例患者，男20例，女3例，年齡45～70歲，平均57歲。主要臨床癥狀為胸悶、氣急、并有撕裂樣或刀割樣胸背部疼痛，部分伴有腹痛，出現(xiàn)脈搏減速、胸腔積液等心血管癥狀，多數(shù)有高血壓病史。

1.2 設備 東芝Aquilion16排CT機，具備最大密度投影(MIP)，多平面重建（MPR）,三維重建（3D）,容積再現(xiàn)(VR)等后處理系統(tǒng)。CT機最大功率為120KV, 250～300 mAS，矩陣512×512，掃描層厚5mm，層間距5mm，螺距15。掃描結束后將數(shù)據(jù)傳送到vitrea2工作站，以層厚1mm，層間距1mm進行矢狀面及冠狀面血管重建。

1.3 檢查方法 ⑴平掃：首先訓練患者掃描時屏氣，進行常規(guī)胸腹部掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描方向從頭至足側(cè)，掃描范圍自胸廓入口處至盆腔下緣髂動脈分叉處，觀察主動脈及胸腹情況。平掃完成后行增強掃描。采用團注對比劑追蹤法監(jiān)測主動脈腔內(nèi)對比劑濃度，監(jiān)測平面位于T11-12,興趣區(qū)置于主動脈中央，閾值設定為150HU。采用雙筒注射液，A筒造影劑為碘帕醇88 ml，B筒為生理鹽水20ml，由肘靜脈注射，造影劑速率為5.0ml/s，生理鹽水2.0ml/s，延時20～25s進行動脈期掃描，55s靜脈期進行掃描，設定系統(tǒng)監(jiān)測興趣區(qū)閾值為150HU，達到閾值后自動進行螺旋掃描。重建技術包括多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、陰影表面顯示(shaded surface display，SSD）、最大密度投影（maximum intensity，MIP）及容積處理（volume rendering，VR）。

圖1-4 CT軸位動脈期可見撕脫的內(nèi)膜片呈條狀充盈缺損(圖1)，撕裂的血管內(nèi)膜一側(cè)附壁血栓形成（圖2），冠狀位血管重建可見雙腔征（圖3），斜曲面血管重建可見清晰附壁血栓范圍（圖4）。圖5-6 CT軸位增強動脈期腎動脈層面可見腹主動脈巨大血栓（圖5），矢狀面重建可見腹主動脈血栓全貌（圖6）。圖7-10 CT軸位增強動脈期可見管腔多處內(nèi)膜片撕裂形成“三腔征象”（圖7），冠狀位（圖8）、矢狀位(圖9)血管重建可見內(nèi)膜片形成條狀充盈缺損，多處內(nèi)膜片撕裂，MIP成像可見多發(fā)鈣化，腹主動脈管腔增寬，迂曲。

2 結 果

2.1 影像學表現(xiàn) 23例主動脈夾層動脈瘤患者CT平掃橫斷位可見明顯向內(nèi)撕裂移位的內(nèi)膜片，增強橫斷位掃描見撕裂的內(nèi)膜片呈迂曲線狀低密度影，其中6例真假腔動脈瘤的患者，動脈期掃描時，兩腔被一個薄的間隔隔開，真假腔同時顯影，但真腔密度較假腔密度高，假腔排空較真腔慢，延遲掃描假腔密度先低于真腔，愈向遠心端愈高，后高于真腔增強掃描真假兩腔可同時顯影或假腔增強與排泄較真腔延遲。5例有附壁血栓的主動脈瘤在增強后，附壁血栓比真假兩腔密度低無強化，而內(nèi)膜鈣化及管腔變窄則提示為主動脈夾層。

2.2 夾層動脈瘤內(nèi)膜片及累及動脈顯示 23例瘤體壁見環(huán)形或半圓形血栓，5例血栓見點狀鈣化，其中19例累及雙側(cè)髂總動脈，4例累及左側(cè)髂總動脈。16例為Ⅰ型夾層動脈瘤，7例為III型夾層動脈瘤，見主動脈內(nèi)膜鈣化影內(nèi)移，剝離的主動脈內(nèi)膜瓣片表現(xiàn)為線狀或弧線狀的低密度影，彎曲突向假腔，內(nèi)膜破裂口在薄層增強掃描中表現(xiàn)為內(nèi)膜的中斷，呈尖角樣突起，造影劑經(jīng)內(nèi)膜破口進入假腔出現(xiàn)云片狀高密度影，行走和形態(tài)多變。

2.3 夾層動脈瘤破裂口顯示情況 12例患者在橫斷面、MPR、MIP圖像上顯示撕裂范圍及破口，其中6例破裂口位于升主動脈根部，4例破裂口位于動脈韌帶附近，2例破裂口位于腎動脈開口以下水平。

3 討 論

誘發(fā)主動脈夾層的重要因素是高血壓，尤其是惡性高血壓、主動脈粥樣硬化、妊娠、先天性主動脈瓣畸形、主動脈狹窄等疾病。臨床根據(jù)病變范圍及破口位置分三型，Ⅰ型：破口位于升主動脈，病變累及升、降或腹主動脈；Ⅱ型：破口位于升主動脈，病變只累及升主動脈；Ⅲ型又分為兩個類型：破口位于左鎖骨下動脈以遠，病變只累及降主動脈為Ⅲ甲型，同時累及腹主動脈為Ⅲ乙型[1-3]。簡單分型則分兩種類型，一種為典型主動脈夾層(TAD)，是主動脈中膜病變在高血壓或血液動力學變化的促發(fā)下主動脈腔與中膜間發(fā)生交通，血液進入中膜，將中膜、內(nèi)膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展而形成的主動脈壁分離狀態(tài)，形成真假兩腔。另一型為不典型主動脈夾層(AAD)，系指主動脈壁的血腫，多為主動脈內(nèi)膜、潰瘍、主動脈中膜或外膜滋養(yǎng)血管破裂出血，血液在主動脈中層中形成血腫，其遠端未與主動脈腔溝通，即無回腔性溝通[4]?！半p腔征”是主動脈夾層動脈瘤特有的征象，由于病變部位不同，內(nèi)膜撕裂口大小不同，病程長短不同，“雙腔征”CT 表現(xiàn)也不盡相同，評價假腔的通暢性及真腔受壓程度，是診斷夾層動脈瘤的基礎[5]。

MSCT具有快速掃描、薄層重建的后處理功能，應用MPR、SSD、MIP、VR后處理技術可立體顯示真假腔、內(nèi)膜片及破裂口，明確夾層動脈瘤的位置、范圍，還可顯示附壁血栓、血管壁的鈣化及測量真假腔內(nèi)徑[6]。在三維重建中，各種重建后處理技術均有獨到的優(yōu)勢：采用MIP技術可清晰顯示小血管及管壁鈣化，但不能清晰顯示血栓、內(nèi)膜，對解剖結構顯示較弱，MPR后處理技術則對腔內(nèi)血栓、內(nèi)膜片形態(tài)、真假腔大小、動脈瘤累及的范圍或破裂口顯示較好[7]，曲面重建（CPR）可充分顯示被其它組織遮蓋的血管及動脈，重建后清晰顯示病變真、假腔及內(nèi)膜片鈣化，SSD技術具有豐富的三維信息和立體感，利于夾層動脈瘤的分型診斷[8]，VR在血管重建中，血管表面光滑，立體感強，可多角度觀察內(nèi)膜片的最大長度，顯示主動脈及其分支血管的關系。主動脈夾層動脈瘤的成像重點在于確定內(nèi)膜撕裂的部位、夾層的范圍，證實主動脈周圍有無血腫。MPR與CPR對夾層動脈瘤破裂口顯示的準確率最高，MIP接近血管成像模式，但對細節(jié)顯示能力較差[9]，在實際工作中，應用不同重建技術結合成像可獲得豐富的診斷信息。

MSCTA結合后重建技術可無創(chuàng)、快速、準確地診斷主動脈夾層及分型，有助于臨床治療方案的盡早制定，在評價血管的暢通性、顯示金屬植入物及確定有無內(nèi)膜增生或支架變形上有重要意義[10],可作為臨床首選的檢查方法。

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