首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院磁共振室 (北京 100038)

李海梅 何悅明 丁寶枝 桑春玉 王新蓮

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma ,EC）是女性生殖系統(tǒng)最常見的三大腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，多見于老年婦女，近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有上升趨勢，僅次于宮頸癌，而5年生存率卻逐年下降[1]。治療前對病變的準(zhǔn)確診斷有助于臨床選擇合理的治療方案及評估預(yù)后。MRI作為一種無創(chuàng)傷且有極高軟組織分辨率的檢查方法，在子宮內(nèi)膜癌的診斷、選擇治療方案、判斷療效、評價(jià)預(yù)后等方面起著重要的作用，但MRI檢查序列多，檢查時(shí)間長，患者常不易接受。為了能充分發(fā)揮MRI設(shè)備的優(yōu)勢，本研究旨在探討MRI檢查各序列在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2013年7月期間在我院臨床手術(shù)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌的患者30例，其中內(nèi)膜樣腺癌8例，內(nèi)膜樣腺癌鱗狀分化4例，低分化乳頭狀腺癌3例，非角化型鱗狀細(xì)胞癌5例，復(fù)雜性非典型增生灶性癌變3例，復(fù)雜性非典型增生伴分泌反應(yīng)2例，漿液乳頭狀腺癌5例，所有患者術(shù)前兩周內(nèi)在我科行MRI平掃與增強(qiáng)檢查，其MRI圖像均質(zhì)量滿意、達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究患者年齡為40～80歲．平均56歲，30例中絕經(jīng)后婦女28例，子宮內(nèi)膜癌患者的臨床表現(xiàn)多為絕經(jīng)后出現(xiàn)無明顯誘因陰道不規(guī)則出血．伴或不伴陰道分泌物增多。本研究中有2例患者未絕經(jīng)，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)增多伴淋漓不盡。

1.2 檢查技術(shù) 掃描設(shè)備采用GE 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀(GE Signa Infinity 1.5T Echospeed Plus)，8通道相控陣腹部線圈?；颊卟捎醚雠P位，腳先進(jìn)方式，雙手豎于頭頂。掃描中心線對準(zhǔn)肚臍平面與恥骨聯(lián)線的中線的二分之一，上緣要包括臍部，下緣要包括恥骨聯(lián)合下緣。一般不需特殊準(zhǔn)備，要保持膀胱適度充盈，需除去攜帶的所有金屬物品，有心臟起搏器者禁忌MRI檢查。檢查過程中，患者應(yīng)保持體位不動(dòng)，均勻呼吸。常規(guī)三平面定位，行橫軸位T1 WI、T2WI-fs平掃、DWI；矢狀位、冠狀位T2WI-fs和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，成像參數(shù)見表1。3D-LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列是一種比較快速的三維容積Tl加權(quán)的脂肪抑制成像技術(shù)。對比劑用GD—DTPA，劑量為0.2mmol／kg體重，用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，注射速度2.0ml／s，之后以同樣速度靜脈注入20 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘留的對比劑。注射完畢后的18秒之內(nèi)進(jìn)行第一次（動(dòng)脈期）掃描，重復(fù)2次掃描（門脈期），5～6分鐘后應(yīng)用LAVA序列進(jìn)行延遲期的掃描。

表1 子宮內(nèi)膜癌 MRI掃描不同序列成像參數(shù)

表2 不同序列對病變檢出的比較

表3 30例子宮內(nèi)膜癌MRI診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照

1.3 圖像處理、分析及判斷標(biāo)準(zhǔn) 掃描結(jié)束后．所有圖像自行傳輸至GE后處理工作站(ADW4.2)。經(jīng)functool軟件處理及分析。所有患者的術(shù)前資料均由2名有經(jīng)驗(yàn)的高年資影像診斷醫(yī)師行雙盲分析。手動(dòng)尋找病灶最大、增強(qiáng)最顯著的部分為感興趣區(qū)，測量興趣區(qū)病灶的大小，觀察病灶增強(qiáng)方式、形態(tài)特征。在擴(kuò)散加權(quán)圖像上測量病變區(qū)的表觀彌散系數(shù)(ADC)值,以橫斷面為主要測定平面，選定病灶最大徑線層面，將圓形或卵圓形ROI置于病灶范圍內(nèi)，且盡量大。經(jīng)工作站軟件計(jì)算產(chǎn)生ADC圖，并得出病灶的ADC值。ADC值的測定仍由以上2名高年資醫(yī)師分別獨(dú)立測得，并取其平均值代表病變組的ADC值。對各序列圖像質(zhì)量、病變的檢出以及病灶特征進(jìn)行比較。

MRI子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ⅠA期為子宮內(nèi)膜正?；蛟龊瘢ń^經(jīng)前內(nèi)膜厚度超過10mm，絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度超過5mm），出現(xiàn)局灶性或彌漫性異常信號，結(jié)合帶和（或）子宮內(nèi)膜下強(qiáng)化帶完整、光滑；ⅠB期為結(jié)合帶中斷破壞或強(qiáng)化后肌層內(nèi)表面欠光整，且腫瘤內(nèi)信號延伸至肌層≤50%（以腫瘤外緣至漿膜層的最小距離/正常子宮肌層厚度的比值）；ⅠC期為結(jié)合帶和（或）內(nèi)膜下強(qiáng)化帶全層中斷，腫瘤信號延伸至肌層≥50%。Ⅱ期為宮頸管及子宮內(nèi)口受腫瘤信號累及，宮頸基質(zhì)環(huán)受破壞[8-9]。

2 結(jié) 果

2.1 不同掃描序列圖像質(zhì)量 30例患者，圖像清晰，對比度好，均能滿足診斷要求。T2WI-fs 、T1WI 、DWI為MRI診斷的常規(guī)序列，但不同的序列對解剖結(jié)構(gòu)的顯示能力不同，主要是由于T2WI-fs序列對子宮內(nèi)膜高信號顯示非常清楚，子宮各層分辨也很清晰。在T1WI上，子宮內(nèi)膜呈低信號，且子宮各層分辨不清，導(dǎo)致T1WI序列對子宮各層的顯示不理想。DWI序列，圖像信噪比稍差，但是能很好的發(fā)現(xiàn)高信號的病灶。3D-LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，全部掃描成功，脂肪抑制均勻，病灶的大小和形態(tài)特征以及增強(qiáng)方式得到很好的顯示。

2.2 不同掃描序列對病變的檢出 回顧分析30例患者的MRI圖像，不同掃描序列的圖像對病變的檢出情況進(jìn)行比較(表2)。T1WI和T2WI-FS對病變的檢出低于DWI和3D-LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列對病變的檢出，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列100%的檢出病變。

2.3 不同掃描序列所示病變特征 平掃T1WI序列顯示子宮體積明顯增大，多為等或低信號，多數(shù)病變不能顯示邊緣與內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征(圖6) ，但對具有特征性的病灶，如出血?jiǎng)t呈明顯高信號（圖1）。T2WI-FS序列顯示子宮體積明顯增大，高信號的內(nèi)膜明顯增厚或厚薄不均，結(jié)合帶和肌層也可以顯示，宮腔內(nèi)的結(jié)節(jié)在T2WI-FS像顯示為不均勻異常信號影，囊性病灶呈高信號，邊界較清楚(圖2,7)。DWI大多數(shù)病變表現(xiàn)為高信號，惡性病變有更高的信號強(qiáng)度，DWI信號強(qiáng)度越高，ADC值越低（圖3,4,8,9）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3D-LAVA序列，能很好的顯示病變的形態(tài)、邊緣、大小、病灶浸潤，并能通過其特征對病變做出準(zhǔn)確診斷（圖5,10）

2.4 子宮內(nèi)膜癌的磁共振（MRI）診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照30例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)Ⅰ期23例，Ⅱ期7例，MRI顯示8例Ⅰc中有1例病理診斷為Ⅰb，Ⅱ期7例中有一例病理診斷為Ⅰc，30例內(nèi)膜癌病例中MRI診斷28例，診斷準(zhǔn)確率93%（28/30）。MRI可作為臨床診斷子宮內(nèi)膜癌的必要檢查方法。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3,4]。子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后與分期、病理類型及組織學(xué)分類關(guān)系緊密，且對不同分期的子宮內(nèi)膜癌采用的治療方式不同[5]，故術(shù)前準(zhǔn)確分期對選擇治療方案和評估預(yù)后至關(guān)重要。MRI具有多方位、多角度、多序列掃描、組織分辨力高及軟組織對比度好等優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示盆腔及子宮的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位腫瘤范圍及其對周圍組織的浸潤。MRI對診斷和評估子宮內(nèi)膜癌具有重要價(jià) 值。MRI診斷子宮內(nèi)膜癌時(shí)，主要觀察內(nèi)容包括子宮內(nèi)膜厚度、子宮結(jié)合帶的完整性和連續(xù)性、腫瘤浸潤的深度和范圍以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。子宮內(nèi)膜厚度在絕經(jīng)前超過10mm、絕經(jīng)后超過4 mm均為異常。子宮內(nèi)膜厚度＜4 mm時(shí)基本可以排除子宮內(nèi)膜癌，但厚度為4～5mm時(shí)仍存在1%～4%的漏診率[6]。

3.1 不同掃描序列的圖像特點(diǎn)及在診斷中的應(yīng)用

3.1.1 T1WI、T2WI像：正常子宮各層在MRI上呈環(huán)帶狀，其在T1WI上較難區(qū)分；在T2WI-fs上，子宮內(nèi)膜呈高信號，結(jié)合帶呈低信號，子宮肌層呈等信號，各層結(jié)構(gòu)的分界及層次顯示清晰[3]。子宮內(nèi)膜癌在T1WI像多表現(xiàn)為低信號，偶爾也可因子宮內(nèi)有出血而部分呈高信號，T1WI除顯示宮體增大外，不易直接發(fā)現(xiàn)病變。在矢狀T2WI-fs像，子宮體積增大，宮腔擴(kuò)大，子宮內(nèi)膜的高信號明顯增厚,12～24mm不等，有時(shí)形態(tài)不規(guī)整，宮腔內(nèi)軟組織腫塊呈不均勻信號，T2WI顯示結(jié)合帶的完整性是評估肌層侵犯的重要標(biāo)志。當(dāng)腫瘤局限于子宮內(nèi)膜時(shí)，T2W1低信號的結(jié)合帶完整；若結(jié)合帶中斷或被腫瘤跨越，并在肌層內(nèi)出現(xiàn)異常信號，則提示腫瘤已侵犯肌層。結(jié)合帶在絕經(jīng)前患者顯示比例較高，而絕經(jīng)后患者常顯示不清，影響MRI對肌層侵犯的評價(jià)[6]，肌層的浸潤深度和范圍也可以直觀的顯示，對突顯病變起重要作用,本組病例中93%的病灶在T2WI-FS序列上得以顯示，對具有特征表現(xiàn)的病灶如囊腫、腫瘤壞死、囊變等，表現(xiàn)為明顯的高信號，邊界清晰，對診斷有一定的重要作用。

3.1.2 擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)：是目前唯一能觀察活體分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法，它從分子水平反映人體組織空間組成的信息和病理、生理狀態(tài)下各組織成分水分子功能變化，能檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)的早期改變。大多數(shù)病灶在DWI圖像上表現(xiàn)為高信號和ADC值的降低，惡性病灶較良性病灶有更高的信號強(qiáng)度，通過測量ADC值增加診斷的信心，提高診斷的正確率。本組30例，DWI檢出28例，檢出率為93%，明顯高于T1WI和T2WI（83%和86%）。ADC值測量顯示，惡性病變ADC值為0.00056～0.00085mm2/s之間，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。在掃描時(shí)間僅增加幾十秒的情況下，提供了更多的診斷信息，在子宮內(nèi)膜癌檢查中應(yīng)作為必不可少的序列。

3.1.3 LAVA掃描序列是一種比較快速的對子宮內(nèi)膜癌具有很高診斷價(jià)值的三維容積Tl加權(quán)的脂肪抑制成像技術(shù)，采用了K空間填充及脂肪抑制的全新技術(shù)，能夠保證核磁增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描實(shí)施的順利性，既能夠使各個(gè)時(shí)相的數(shù)據(jù)采集時(shí)間得到有效的控制，又能比較完美的捕捉動(dòng)脈在早期、晚期及門靜脈期、延遲期各個(gè)時(shí)期時(shí)相強(qiáng)化演變特點(diǎn)及強(qiáng)化特點(diǎn)。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像中，由于子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶及子宮肌層在供血血管數(shù)量上存在差異，結(jié)合帶和子宮肌層的強(qiáng)化程度高于子宮內(nèi)膜，在其襯托下，子宮內(nèi)膜顯示更清晰，測得的厚度相對更加準(zhǔn)確。3D-LAVA序列中子宮內(nèi)膜下強(qiáng)化帶或強(qiáng)化肌層內(nèi)表面不規(guī)整、部分或完全中斷，判斷腫瘤浸潤深度較常規(guī)MRI為佳，對Ia期和工b期的診斷正確率較高[7]。因此，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)是子宮內(nèi)膜癌檢查中非常重要的序列，對病變的檢出、定性起決定性的作用。

3.2 磁共振（MRI）掃描序列對子宮內(nèi)膜癌檢查的優(yōu)化 由于子宮內(nèi)膜癌磁共振（MRI）檢查，掃描序列多，掃描時(shí)間長，患者不易接受，應(yīng)盡量減少不必要的序列，縮短掃描時(shí)間[10、11]。首先TIWI、T2WI-FS應(yīng)列為子宮MRI檢查的常規(guī)序列，DWI序列掃描時(shí)間短，對病變檢出敏感性高，通過測量ADC值，對鑒別良、惡性病變起著不可缺少的作用，3D-LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對病變的檢出、定性起著決定性的作用。對子宮內(nèi)膜癌的診斷，在患者狀態(tài)允許的情況下以上4個(gè)序列必不可少，患者如有不適，前三個(gè)序列必須進(jìn)行。才能對子宮內(nèi)膜病變準(zhǔn)確的顯示，做出明確的診斷，對治療方法的選擇及預(yù)后進(jìn)行合理的評估。

1.段早輝，肖新蘭，金明根等.磁共振彌散加權(quán)成像在子宮內(nèi)膜癌的初步研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2012.26（1）：69-84.

2.安奇，楊靖，朱越.磁共振彌散加權(quán)成像及增強(qiáng)掃描在早期子宮內(nèi)膜癌分期中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，Vol,34 No.5:486-491.

3.高明，劉慶余，蔣偉等.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012.28（11）：2060-2063.

4.徐東曉,鮑俊翠.經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮腔內(nèi)病變[J].罕少疾病雜志，2005，12（3）：36-39.

5.朱海燕；賴愛鸞；絕經(jīng)前后婦女子宮內(nèi)膜癌120例臨床分析[J].中國醫(yī)刊，2007，42（2）：37-39.

6.余小多，歐陽漢，林蒙等.2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)對磁共振成像分期診斷價(jià)值的影響[J].中華腫瘤雜志，2011年9 月，第33卷，第9期：692-696.

7.蔡志強(qiáng)，水淼，王海濤等.磁共振成像對子宮內(nèi)膜癌診斷價(jià)值的探討[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010年8月，第22卷，第8期：887-888.

8.豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：7-26.

9.劉曉霞，錢慧君，王士甲等.MRI成像對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的研究[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2012.5(18):419-421.

10.王琨華，郭啟勇.宮頸癌的磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像特點(diǎn)初步研究[J].中國CT和MRI雜志，2012.10（2）:77-80.

11.曾鵬程，灤平，麥耀芳，等.CT及MRI在女性盆腔囊實(shí)性病變的臨床應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志，2012.10(3):62-64.67.