1.廣東省佛山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院放射科

2.廣東省佛山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院理療科（廣東 佛山 528200）

靳倉正1 姚呂祥1 陳秋艷2 譚樹生1 李春芳1

中央型肺癌向支氣管腔內(nèi)生長時，早期即引起支氣管狹窄，導(dǎo)致阻塞性肺不張或肺炎。在CT常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描時，由于腫瘤組織與不張的肺組織密度較為接近，要確定腫瘤的范圍存在一定困難。本研究旨在探討多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）動態(tài)增強(qiáng)掃描及三維重建對中央型肺癌并發(fā)支氣管阻塞的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院近5年確診的中央型肺癌患者53例，男38例，女15例，年齡31～77歲，中位年齡59.6歲，均合并阻塞性肺不張，部分同時合并阻塞性肺炎。16例經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)，37例經(jīng)穿刺或纖支鏡活檢后細(xì)胞學(xué)證實(shí)，其中鱗狀細(xì)胞癌33例，腺癌14例，未分化癌6例。發(fā)生于右肺上葉12例，中葉3例，下葉9例，右側(cè)全肺7例，左肺上葉11例，左肺下葉7例，左全肺4例，17例伴胸腔積液。

圖1-5 CT平掃左肺上葉舌段肺癌（圖1細(xì)箭）與阻塞性肺不張（圖1粗箭）分界不清；增強(qiáng)掃描肺動脈期（圖2）、支氣管動脈期(圖3)、實(shí)質(zhì)期（圖4）示腫瘤不均勻強(qiáng)化，而不張的肺組織呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，其中支氣管動脈期腫瘤實(shí)性部分與不張的肺組織密度差異最大，平均CT值分別為95Hu和68Hu。VBS示腫瘤所在左肺上葉舌段支氣管閉塞(圖5細(xì)箭），鄰近支氣管受壓變窄（圖5粗箭）。圖6 左肺上葉中央型肺癌 MPR示左肺動脈主干（細(xì)箭）被腫瘤（粗箭）部分包繞，其分支血管不同程度狹窄，部分閉塞。

1.2 影像學(xué)方法 使用64排螺旋 CT(GE LightSpeed VCT)行平掃加動態(tài)增強(qiáng)掃描。平掃：層厚5mm，層距5mm。增強(qiáng)掃描：采用螺旋CT容積掃描模式，層厚5mm，螺距13.5，重建層厚0.625mm。“三期”動態(tài)掃描包括肺動脈期、支氣管動脈期和實(shí)質(zhì)期。其中肺動脈期及支氣管動脈期的掃描范圍為平掃顯示的肺組織實(shí)變部分，實(shí)質(zhì)期掃描范圍為包括從肺尖至肺底的全肺。于肺動脈干水平取感興區(qū)(ROI)，應(yīng)用實(shí)時對比劑追蹤系統(tǒng)，CT值達(dá)100HU時觸發(fā)掃描，行肺動脈期掃描（平均延遲時間10～15ms），第22～30ms行支氣管動脈期掃描，最后于第45s進(jìn)行實(shí)質(zhì)期全肺掃描。對比劑為碘必樂（300mgI/ml），劑量1.5ml／kg體重，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以4.0 ml/s流速注射，造影劑注射結(jié)束后用30ml生理鹽水沖管。

圖像后處理：將實(shí)質(zhì)期容積掃描的圖像上傳至ADW4.5工作站，采用最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、多平面重組（multiple planar reformation, MPR）、容積再現(xiàn)（volume rending, VR）及仿真支氣管鏡(virtual bronchoscops,VBS)等方法進(jìn)行三維重建。

研究方法及內(nèi)容：以支氣管狹窄或閉塞處的軟組織作為腫瘤靶區(qū)，在腫瘤靶區(qū)至外周的肺實(shí)變區(qū)內(nèi)依次選取3～4個靶區(qū)作為腫瘤周邊及肺不張靶區(qū)。根據(jù)平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描各期的CT值，分析腫瘤與并發(fā)的阻塞性肺不張的動態(tài)強(qiáng)化差異，如腫瘤有壞死，避開壞死區(qū)。根據(jù)全肺容積掃描及三維重建圖像，分析腫塊的空間影像解剖。所有圖像均由2位副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生共同閱片，有分歧時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。對已行外科手術(shù)切除治療者，將影像表現(xiàn)與術(shù)中所見及術(shù)后病理進(jìn)行對比分析，探討該技術(shù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)CT表現(xiàn) 本組53例并發(fā)支氣管阻塞的中央型肺癌，CT平掃顯示腫瘤突出于實(shí)變肺組織的肺門側(cè)邊緣，腫瘤實(shí)性部分邊界不清，腫瘤所在支氣管狹窄或閉塞，相應(yīng)的肺葉、肺段體積不同程度減小，密度增高（圖1）。

2.2 動態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化表現(xiàn) 動態(tài)增強(qiáng)掃描時腫瘤呈輕～中度強(qiáng)化，其中支氣管動脈期強(qiáng)化最明顯，腫瘤CT值較平掃增加31±15.7Hu，而不張的肺組織呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化。動態(tài)增強(qiáng)掃描各期能夠分辨腫瘤與不張肺組織邊界的例數(shù)分別為：肺動脈期14例，支氣管動脈期48例，實(shí)質(zhì)期29例，三期的差異有顯著性（χ2=44.52，P＜0.01），支氣管動脈期可判斷腫瘤范圍的比率最高，該期腫瘤實(shí)性部分密度高于外周不張肺組織者46例（圖2-4），低于者2例，二者密度近似致腫瘤邊界難以確定者5例。

2.3 三維重建對于腫瘤及毗鄰結(jié)構(gòu)的顯示 MIP、MPR、VR及VBS等三維重建顯示腫瘤包繞、破壞支氣管壁，支氣管腔狹窄及截?cái)?，斷端表現(xiàn)為平直、杯口或錐狀（圖5）。26例左右肺動脈及/或其分支血管壁受侵蝕或包繞，呈向心性或偏心性狹窄甚至閉塞（圖6），MPR及VR二者結(jié)合起來顯示血管最佳。14例肺門區(qū)腫瘤與腫大的淋巴結(jié)融合形成腫塊，17例腫塊與縱隔分界不清。

3 討 論

中央型肺癌是指起自段及段以上支氣管粘膜上皮或腺體的肺癌[1]。當(dāng)腫瘤向支氣管管腔內(nèi)生長時，常早期引起支氣管狹窄、阻塞，引起肺不張。

3.1 中央型肺癌常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描的CT表現(xiàn) 常規(guī)CT掃描對中央型肺癌合并肺段、肺葉實(shí)變可作出初步診斷，表現(xiàn)為肺段、肺葉范圍的楔形密度增高影，肺體積往往縮小，實(shí)變病灶的肺門側(cè)有腫塊影突出于肺不張的邊緣，增強(qiáng)后阻塞性肺不張的肺內(nèi)可見分枝狀高密度血管影，或低密度的黏液嵌塞性支氣管擴(kuò)張影，即“黏液支氣管征”[2]?！梆ひ褐夤苷鳌睘橹夤軆?nèi)潴留的黏液，與掃描層面平行的支氣管分支呈條狀低密度影，與掃描層面垂直的支氣管為類圓形低密度影。但腫瘤與并發(fā)的阻塞性肺不張的影像學(xué)改變有較大的重疊性，CT圖像上密度較為接近，難以確定實(shí)變肺組織與腫瘤的范圍及相互關(guān)系，影響腫瘤分期的準(zhǔn)確性及治療的安全性[3]。

3.2 中央型肺癌與阻塞性肺不張的強(qiáng)化差異 肺的血液循環(huán)根據(jù)其功能和來源分為兩種血管系統(tǒng)：一是屬于體循環(huán)的支氣管動脈和靜脈，另一種是組成肺循環(huán)的肺動脈和肺靜脈。國內(nèi)、外學(xué)者在肺癌血供來源問題上曾存在兩種分歧：其一是認(rèn)為肺癌完全由支氣管動脈供血；其二是肺癌接受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供。近年來，對于原發(fā)性支氣管肺癌血供來源的爭論漸少，觀點(diǎn)已經(jīng)趨向一致，即肺癌全部由支氣管動脈供血，肺動脈不參與肺癌的血供[4,5]。肺癌的這種血供特點(diǎn)是多層螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描區(qū)分腫瘤與肺不張的理論基礎(chǔ)。本組53例患者位于中央的腫瘤實(shí)性部分呈輕～中度強(qiáng)化，而不張肺組織表現(xiàn)為漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，至支氣管動脈期時，大部分患者腫瘤密度相對高于不張的肺組織及炎性病變，二者密度差異最為明顯，從而可較為準(zhǔn)確地判斷腫瘤范圍，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,7]。本組少數(shù)患者難以確定瘤邊界，考慮與腫瘤分級有關(guān)。在同一腫瘤的不同階段，腫瘤內(nèi)部血管的生長不同。早期腫瘤生長較快，腫瘤血管亦豐富，晚期生長緩慢，腫瘤血管相對穩(wěn)定[8，9]，因此增強(qiáng)掃描支氣管動脈期時少數(shù)腫瘤密度接近或低于并發(fā)的不張肺組織。

3.3 三維重建對于腫瘤及毗鄰結(jié)構(gòu)的顯示 除了與層面垂直的支氣管，如右肺中間段支氣管和雙肺下葉支氣管基底干外，常規(guī)CT往往不能很好地顯示病變支氣管，更難以顯示支氣管腔內(nèi)的微小隆起及支氣管輕度受壓而導(dǎo)致的管腔變形。多層螺旋CT薄層高分辨掃描由于在任意角度成像的各向同性，通過對容積數(shù)據(jù)三維重建，可從支氣管長軸方向任意角度成像，提高了靶支氣管的顯示率，清晰顯示腫瘤造成的支氣管管腔狹窄、阻塞或受壓移位。MPR及MIP既可顯示腫瘤本身，又可顯示病變與氣管、支氣管的關(guān)系，其缺點(diǎn)是不能在同一平面完全顯示氣管支氣管樹。對于斜行氣道及氣道的不規(guī)則分支，可用VR完整顯示腫瘤與氣管、支氣管及其之間的關(guān)系。VBS有助于顯示支氣管腔的狹窄及腔內(nèi)病變的形態(tài)[2]，特別是向心性狹窄、遠(yuǎn)端的閉塞及腔外壓迫，可以通過狹窄區(qū)，雙向觀察狹窄遠(yuǎn)端的區(qū)域，測量狹窄段的距離。本研究表明，綜合分析MIP、MPR、VR及VBS等三維圖像，可使中央型肺癌支氣管成像的敏感性達(dá)100%，成為纖維支氣管鏡檢查的重要補(bǔ)充，為手術(shù)方案的制定提供了豐富的影像解剖信息。

本研究中主要采用了MPR及VR觀察血管。VR相當(dāng)于一個大體標(biāo)本，用來觀察空間關(guān)系，主要對病變進(jìn)行定位，其優(yōu)點(diǎn)是可同時完整顯示腫瘤及血管，并可對圖像進(jìn)行選擇性切割，去除無關(guān)結(jié)構(gòu)，使腫瘤與血管的關(guān)系顯示最佳，但VR難以顯示血管壁的微小變化；而 MPR能沿血管走行以任意角度重建，相當(dāng)于大體標(biāo)本的斷層，用來觀察解剖細(xì)節(jié)，二者結(jié)合起來可使靶血管與腫瘤的關(guān)系顯示最佳，還可顯示腫瘤性支氣管動脈的起點(diǎn)、分支及走行。圖像重建對于判斷中央型肺癌縱隔、肺門血管腫瘤侵犯的敏感度、準(zhǔn)確度高于橫斷面圖像，特異度略高于橫斷面圖像[10]。由于在MIP圖像上，血管及其他結(jié)構(gòu)重疊，難以分辨血管走行及相互關(guān)系，因此，不建議用MIP來分析腫瘤及周圍血管。在判斷肺癌有無巴淋結(jié)轉(zhuǎn)移方面，目前較公認(rèn)的主要標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)的大小，以短徑＞1.0cm作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)，但由于肺門及縱隔淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及慢性炎癥較多，造成假陽性多，橫斷面圖像或MPR圖像即可滿足要求，圖像后處理技術(shù)對淋巴結(jié)的定性幫助不大。

綜上所述，對于中央型肺癌并發(fā)支氣管阻塞者，利用多層螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描及三維重建，可較好地顯示腫瘤的部位及大小，腫瘤阻塞支氣管的情況，以及腫瘤與外周結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，為臨床分期及治療提供可靠的信息和依據(jù)。

1.王珂，吳紅霞，羅民新, 等.CT診斷中心型肺癌的準(zhǔn)確性及MRI補(bǔ)充診斷的意義[J].中國CT和MRI雜志,2013, 1l (3): 61-63.

2.劉士遠(yuǎn)，陳起航, 吳寧.實(shí)用胸部影像診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.345-353.

3.Schmidt S, Nestle U, Walter,eta1．Optimization of radiotherapy planning for nonsmall cell lung cancer(NSCLC)using 18F FDG-PET[J].Nucle Medicin，2002, 41(5): 217.

4.B Chenue1, P Haozi.Effect of exercise on lung-perfusion scanning in patients with bronchogenic carcinoma[J].European Respiratory Journal,2002, 20(3): 710-716.

5.史景云, 肖湘生, 歐陽強(qiáng), 等.肺動脈不參與支氣管肺癌供血-CTA和DSA研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2005,21(12): 1253-1254.

6.白潔, 鄭紅偉, 薛鵬, 等.三期動態(tài)增強(qiáng)CT掃描在中晚期肺癌臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像與檢驗(yàn),2010, 23(8): 249-250.

7.N Hollings, P Shaw.Diagnostic imaging of lung cancer[J].Eur Respir, 2002, 19(4): 722-742.

8.李茂全, 肖湘生, 歐陽強(qiáng), 等.支氣管肺癌的腫瘤血管與染色、病理學(xué)和預(yù)后的相關(guān)性.[J].中國介入影像與治療學(xué), 2005, 2(3): 170-173.

9.譚理連,李揚(yáng)彬, 李樹欣,等.肺癌細(xì)胞分化、螺旋CT增強(qiáng)程度及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與MVD、VEGF關(guān)系研究[J].中國CT和MRI雜志,2006,4(4): 41-43.

10.王建衛(wèi), 吳寧, 黃遙,等.螺旋 CT血管造影對中央型肺癌縱隔、肺門血管腫瘤侵犯的評價(jià)[J].中華放射學(xué)雜志, 2002, 36(10): 931-936.