宋翼

（湖北省黃石市第二醫(yī)院，湖北 黃石435002）

中心靜脈留置導(dǎo)管是常用的臨時(shí)性血管通路，對(duì)于緊急血液透析及老年人、糖尿病等血管條件差、難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者來(lái)說(shuō)，深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管是首選的血管通路。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其存在導(dǎo)管相關(guān)性感染（Catheter Related Infections，CRI）、出血、導(dǎo)管內(nèi)血栓等并發(fā)癥［1-2］，以CRI最為常見。臨床封管方法有多種，其中，慶大霉素與肝素混合液封管對(duì)預(yù)防CRI有很好的效果，但該法有藥物混合后穩(wěn)定性差的問(wèn)題［3-4］。本研究采用慶大霉素與肝素分離的封管方法，比較改進(jìn)前后對(duì)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管CRI效果的差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2013年12月在我院腎病內(nèi)科行血液凈化治療的中心靜脈置管患者215例。隨機(jī)分為慶大霉素與肝素分離封管組（分離組）、慶大霉素與肝素混合液封管組（混合組）。其中，分離組107例，男55例，女52例，年齡（50.3±6.7）歲；混合組108例，男56例，女52例，年齡（49.8±5.9）歲。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已得到本院倫理委員會(huì)審批，所有患者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 中心靜脈置管方法及透析 采用頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈置管術(shù)，置入ABLE一次性無(wú)菌雙腔中心靜脈導(dǎo)管（佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司提供），新置導(dǎo)管各腔用生理鹽水沖凈備用。每次上機(jī)前用2.5%聚維酮碘消毒動(dòng)、靜脈管口及周圍，并檢查導(dǎo)管插入處，如有局部感染，用2.5%聚維酮碘消毒后，用慶大霉素?zé)o菌紗布覆蓋，如有脫線及時(shí)縫合，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后開始透析。

1.2.2 封管方法 透析結(jié)束后，用生理鹽水10ml將導(dǎo)管內(nèi)的殘血沖盡。（1）分離組：先給予肝素（25mg／ml）分別緩慢注入動(dòng)脈端1.1ml、靜脈端1.2ml，夾閉動(dòng)脈夾和靜脈夾，分別用5ml注射器抽出動(dòng)脈端和靜脈端末端的肝素液約0.2ml，然后再分別用5ml注射器向動(dòng)脈端和靜脈端的末端推入慶大霉素（5mg／ml）0.2ml；（2）混合組：給予肝素（25mg／ml）和慶大霉素（5mg／ml）混合液分別緩慢注入動(dòng)脈端1.1ml、靜脈端1.2ml。每次封管均更換新的無(wú)菌肝素帽。

1.2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染的判定 觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀；導(dǎo)管留置部位局部皮膚有無(wú)紅腫、疼痛、膿性分泌物。出現(xiàn)以上表現(xiàn)，則經(jīng)導(dǎo)管抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，若細(xì)菌培養(yǎng)＞100cfu／ml，即可診斷為導(dǎo)管相關(guān)性感染［5］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者CRI、出血及導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

中心靜脈留置導(dǎo)管后由于血液返流、操作中細(xì)菌的進(jìn)入，因此抗凝血和抗菌是影響導(dǎo)管使用壽命的重要措施。單純使用肝素鈉封管，CRI、特別是導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（CRB）仍較高［4］，采用慶大霉素和肝素混合封管能有效減低CRI和CRB的發(fā)生率［4］至10%以下。

慶大霉素是較理想的用于封管的抗菌藥物，但慶大霉素與肝素混合液在使用中的穩(wěn)定性仍有待觀察［6］，且慶大霉素長(zhǎng)期使用對(duì)人有一定的耳毒性。本研究中混合組采用慶大霉素和肝素混合液雖然效果較好，但在臨床操作的時(shí)候有一定的局限性，且其穩(wěn)定性受這兩種藥物濃度及pH的影響。采用分離組封管法，既避免了抗菌藥物與肝素直接混合后產(chǎn)生沉淀，延長(zhǎng)了抗菌藥物封管預(yù)防CRB抗菌活性持續(xù)時(shí)間，也可以根據(jù)不同的情況來(lái)分別調(diào)整慶大霉素殺菌濃度和肝素抗凝濃度。另外，還可以根據(jù)病原學(xué)的特點(diǎn)，靈活地選用不同的抗菌藥物封管或選用不同的抗凝劑，如檸檬酸鹽而不會(huì)發(fā)生藥物混合后的沉淀［6］。因慶大霉素與血液不直接接觸，避免了中心靜脈配置管患者長(zhǎng)期少量接觸慶大霉素，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和菌群失調(diào)。本研究顯示，分離組中心靜脈置管的CRI感染率、出血、導(dǎo)管內(nèi)血栓與混合組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，慶大霉素與肝素分離封管法具有更好的可行性、方便性、有效性。

導(dǎo)管接頭污染也是CRI的重要原因，慶大霉素與肝素分離封管法不受慶大霉素和肝素配伍濃度的限制，可選用較高濃度的慶大霉素封管液，對(duì)導(dǎo)管接頭污染導(dǎo)致的CRI有更好的預(yù)防作用。因此，慶大霉素與肝素分離封管與混合封管在預(yù)防中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管內(nèi)血栓等方面效果相當(dāng)，而且可減少患者對(duì)慶大霉素的接觸量，提高用藥安全性。

［1］劉純一.中心靜脈導(dǎo)管輸入化療藥物預(yù)防靜脈炎的臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3（1）：22.

［2］郭舒婕，王曉敏，張瑜，等.心臟術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管感染的原因分析及干預(yù)措施的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：5005.

［3］楊才萍，姚必鳳.延長(zhǎng)透析導(dǎo)管在血液凈化中使用壽命的措施探討［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，10（33）：81-82.

［4］李敏，程靜，張敏秋.慶大霉素聯(lián)合肝素鈉封管在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染中的臨床研究［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，53（9）：57-58.

［5］Mermel LA，F(xiàn)arr BM，Sherertz RJ，et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections［J］.Infect Control Hosp Epidemid，2001，22：222-242.

［6］劉亞麗，杜斌，周建芳，等.慶大霉素聯(lián)合檸檬酸鹽封管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的體外研究［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，36（8）：743-747.