賈怡 劉瓊芳 張曉霞 何苗 付嵐

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都610041）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）在非搶救、血流平穩(wěn)狀態(tài)下，如腫瘤化療和TPN，是可靠的中長期留置中心靜脈導(dǎo)管。PICC比其他類型的中心靜脈通路裝置（Central venous access device，CVAD ）更易發(fā)生導(dǎo)管異位[1]。導(dǎo)管異位可引起導(dǎo)管功能障礙，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、漏液／滲液、輸注不暢、抽回血困難以及留置時間短等[2]，并引發(fā)一系列并發(fā)癥，如靜脈炎、心律失常、心包填塞、血栓、感染、胸腔積液等[2-4]。傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）尖端定位基于骨性標(biāo)識，如椎體和肋骨進(jìn)行定位，要求導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈（superior vena cava，SVC）中下段。近年，國外研究者建議[5]，以氣管隆突（carina）作為CVC尖端位置的評價標(biāo)識，但國內(nèi)目前未見以氣管隆突為標(biāo)識的導(dǎo)管尖端定位研究。本研究以氣管隆突為評價標(biāo)識，回顧性分析298例實(shí)體瘤成人腫瘤患者PICC置管后導(dǎo)管尖端定位情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月～2012年4月我科共計305例有病理學(xué)依據(jù)的實(shí)體惡性腫瘤患者接受了PICC置管，其中298例患者導(dǎo)管完全進(jìn)入體內(nèi)，并在置管后接受了標(biāo)準(zhǔn)后前位胸部X線攝片（chest X-ray，CXR），可評價胸片298張。PICC置管遵循美國靜脈輸液協(xié)會（Intravenous Nurses Society，INS）頒布的標(biāo)準(zhǔn)流程[6]，流程中與導(dǎo)管尖端位置關(guān)系密切的步驟為預(yù)測導(dǎo)管長度。具體操作如下：患者平臥位，置管側(cè)上肢外展90°，測量長度始于穿刺點(diǎn)，至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下止于第三肋間。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 以氣管隆突為標(biāo)識的“中心靜脈”包括SVC和卡沃-心房交接（cavoatrial junction，CAJ）兩部分。SVC和CAJ在標(biāo)準(zhǔn)后前位CXR上，界定為氣管隆突之上3cm和氣管隆突之下5cm的區(qū)域（圖1）。導(dǎo)管尖端位于這一區(qū)域內(nèi)判定為“中心靜脈”，導(dǎo)管尖端未在這一區(qū)域內(nèi)判定為“非中心靜脈”，即導(dǎo)管異位。

圖1 以carina為評價標(biāo)識中心靜脈示意圖

1.3 評價方法 對導(dǎo)管尖端進(jìn)行評價前，置管護(hù)士、放射科主治醫(yī)師和放射科副主任醫(yī)師共同學(xué)習(xí)評價標(biāo)準(zhǔn)，確保三名評價人員對評價標(biāo)準(zhǔn)具備充分的、無異議的理解。護(hù)士和主治醫(yī)師同時、獨(dú)立評價所有導(dǎo)管尖端，并即時記錄評價結(jié)果。護(hù)士和醫(yī)生評價不一致的導(dǎo)管尖端，由副主任醫(yī)師進(jìn)行第三方評價，并以第三方評價結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究對象一般資料和導(dǎo)管尖端定位情況采用百分率描述。

2 結(jié)果

2.1 本組患者一般情況統(tǒng)計（表1）

表1 本組患者一般資料 （n＝298）

2.2 導(dǎo)管尖端定位情況 位于中心靜脈的導(dǎo)管229例，位于非中心靜脈的異位導(dǎo)管69例。69例位于非中心靜脈的導(dǎo)管按異位部位由高到低分別為：無名靜脈23例，頸內(nèi)靜脈21例，右房16例，鎖骨下靜脈5例，腋靜脈4例。

3 討論

CVC作為血管通路的治療和監(jiān)測作用，已取得醫(yī)務(wù)人員的一致認(rèn)同，但導(dǎo)管尖端的最佳位置卻一直存 在 爭 議[7]。K／DOQI組 織 （2001 版）建 議[8]，“隧道式導(dǎo)管尖端應(yīng)位于SVC／CAJ或右心房（right atrium，RA）。這一建議得到了介入科醫(yī)師的支持，介入科醫(yī)師認(rèn)為，“為使導(dǎo)管的使用和留置更加安全有效，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于右心房上部（upper right atrium）”[7]。然而，大多數(shù)從業(yè)者認(rèn)為，為了兼顧流量稀釋和輸注安全，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于SVC和／或CAJ[9]。數(shù)個國際性護(hù)理組織和機(jī)構(gòu)支持并遵循美國食品及藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）關(guān)于“CVC尖端應(yīng)位于SVC和／或CAJ”的規(guī)定，并強(qiáng)烈反對將導(dǎo)管尖端放入右心房上部，以防止少見但致命的心臟并發(fā)癥[7]。由此可見，圍繞“患者安全VS預(yù)期達(dá)到的最佳置管操作”（patient safety versus the desire for optimal catheter performance）[7]，導(dǎo)管尖端最佳位置爭議的中心則是“導(dǎo)管放入右心房上部的安全性”問題。另一方面，胸片上的心臟顯影是心臟組織、血液以及大血管根部的復(fù)合陰影，不同組織之間呈不同程度的重疊，很難具體區(qū)分各組織。此外，SVC和CAJ在CXR上并不顯影[8]，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對導(dǎo)管尖端位置的評價帶有主觀性，并且常常不精準(zhǔn)[10]。

氣管隆突在胸片上清晰可見，位于SVC中間位置和CAJ之上3.5cm左右，可以較為準(zhǔn)確地反映心臟解剖結(jié)構(gòu)[5]。因此，研究者建議以氣管隆突為評價標(biāo)識判斷導(dǎo)管尖端位置[5]。以氣管隆突為標(biāo)識的導(dǎo)管尖端評價方法，包括SVC和CAJ兩部分，即：以氣管隆突之上3cm作為中心靜脈的近端，氣管隆突之下5cm作為中心靜脈的遠(yuǎn)端，通過測量導(dǎo)管尖端和氣管隆突之間的垂直距離評價導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端位于這一區(qū)域，可確保導(dǎo)管位于心臟之外[5]。

在床旁盲穿條件下，成人患者PICC異位率10%～65%[11]不等，兒科患者最高，達(dá)85.8%[12]。導(dǎo)管異位率差異巨大，除患者年齡、血管解剖、是否影像引導(dǎo)等[7，12]因素外，研究者方面的因素也不能忽視。研究者因素包括采納不同的“中心靜脈”的判定標(biāo)準(zhǔn)，以及不同醫(yī)務(wù)人員對同一組導(dǎo)管尖端位置的評價差異[10-11]。本研究采用雙人獨(dú)立評價，兩人評價不一致的導(dǎo)管經(jīng)第三方副主任醫(yī)師評價，盡可能確保了導(dǎo)管尖端位置評價的準(zhǔn)確性。

由表1可見，導(dǎo)管異位69例，異位率23.2%（n＝69／298）。在不考慮判定標(biāo)準(zhǔn)的情況下，相比成人患者10%～65%的異位率[11]，本研究導(dǎo)管異位率處于中等水平。T.Venkatesan采用與本研究相同的導(dǎo)管尖端評價方法，其導(dǎo)管異位率高達(dá)63%（n＝127／202）[11]。本研究異位率遠(yuǎn)低于該報道，可能與筆者對影響異位的因素進(jìn)行了質(zhì)量控制有關(guān)。這些質(zhì)量控制包括：（1）優(yōu)先選用右上肢和貴要靜脈置管，因?yàn)檫@些部位置管異位率更低[11]；（2）置管過程中均采取防止導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈的措施，如扭頭至置管側(cè)肩部及壓迫鎖骨上窩[13]。我們的研究結(jié)果顯示：異位部位由高到低依次為：無名靜脈23例，頸內(nèi)靜脈21例，右房16例，鎖骨下靜脈5例以及腋靜脈4例。其中，頸內(nèi)靜脈異位率7%（n＝21／298），占導(dǎo)管異位總數(shù)第2位。頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。由于頸內(nèi)靜脈管徑平均可達(dá)12～15mm，管徑比鎖骨下靜脈更粗、更直，且末端膨大，上述解剖因素可能是導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈異位的重要因素。

無名靜脈也是報道較多的位于第一位或第二位的異位部位，異位率5.94%（n＝12／225）[11]至28.22%（n＝57／202）[6]。 心臟同大多數(shù)研究一樣[6，11]，通常不是成人 PICC異位最常見的部位，異位率一般低于胸腔內(nèi)和頸部大血管。目前僅在一項(xiàng)兒科研究中顯示心臟異位率最高，異位率26%（n＝57／202）[12]。本研究中，無名靜脈是異位最多的靜脈，發(fā)生率7.7%（n＝23／298），占異位總數(shù)的1／3多，加上16例心臟異位，這兩者占異位總數(shù)的56.52%。視差和少見的骨骼異常，有時會使以骨骼為標(biāo)志的體表定位不準(zhǔn)確，導(dǎo)致7%～19.4%的PICC置管失敗[14]。由于39例無名靜脈和心臟異位的患者，其預(yù)測導(dǎo)管長度完全進(jìn)入了血管，因此可以認(rèn)為“體表標(biāo)識與體內(nèi)血管不一致”使導(dǎo)管預(yù)測長度不準(zhǔn)確是導(dǎo)致異位的主要原因。PICC相比胸部和頸部靜脈置管，血管路徑更長、更復(fù)雜，確實(shí)在預(yù)測導(dǎo)管長度上存在更多的未知因素，導(dǎo)致導(dǎo)管長度測量誤差，但這是否還與腫瘤人群有關(guān)，則有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，相比傳統(tǒng)的骨性標(biāo)識定位法，以氣管隆突為標(biāo)識的CVC尖端定位法更為準(zhǔn)確、客觀。該導(dǎo)管尖段評價方法顯示，床旁盲穿PICC中心靜脈定位率不甚滿意。建議開展設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?dǎo)管異位影響因素及預(yù)防干預(yù)方面的研究，并改進(jìn)現(xiàn)有的導(dǎo)管長度測量方法，盡量采用個體化的測量方法；或采用心電圖引導(dǎo)的PICC置管，以期提高PICC中心靜脈定位率，保證患者安全和滿足輸注需要。由于“氣管隆突之上3cm至之下5cm區(qū)域”的中心靜脈標(biāo)準(zhǔn)是基于西方人群（身高）特點(diǎn)而定，該標(biāo)準(zhǔn)是否適用于中國人群，有必要通過開展導(dǎo)管尖端相關(guān)性并發(fā)癥方面的研究給予進(jìn)一步驗(yàn)證。

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