連蓮淑 陳雯雯 鄭淑敏 郭舒文 楊釗斌

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州363000）

經(jīng)外周靜脈穿刺導(dǎo)入中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是由外周靜脈插管，其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈的深靜脈穿刺技術(shù)[1]。PICC近年來廣泛應(yīng)用于臨床，是早產(chǎn)兒進行靜脈營養(yǎng)治療安全可靠的靜脈通路。本研究對137例2009年3月～2012年10月在我院住院的早產(chǎn)兒經(jīng)貴要靜脈和大隱靜脈留置PICC導(dǎo)管的效果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院新生兒科體重在2kg以下、預(yù)計輸液兩周以上的早產(chǎn)兒137例，其中男77例，女60例；肺透明膜病31例，新生兒肺炎42例，極低出生體重兒30例，新生兒窒息18例，低出生體重兒9例，新生兒敗血癥7例；胎齡（30.42±2.52）周，置管時出生天數(shù)（5.36±4.02）d，置管時體重（1.29±0.26）kg。給予PICC置管的適應(yīng)癥：早產(chǎn)兒需長期靜脈輸液；胃腸外營養(yǎng)；輸注刺激外周靜脈的藥物；缺乏外周靜脈通路。所有早產(chǎn)兒置管前均生命體征平穩(wěn)，無出血傾向，無脫水使外周血管收縮、塌陷，穿刺部位皮膚無明顯感染、損傷等情況。最終入組的兩組早產(chǎn)兒在疾病分布、胎齡、置管日齡及體重方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用美國BD公司提供的1.9F規(guī)格的單腔硅膠導(dǎo)管及穿刺包，由具有PICC穿刺資格的兩名護士為早產(chǎn)兒行PICC置管。

1.2.1 大隱靜脈組 選擇下肢大隱靜脈，將患兒下肢伸直與軀干成一線，穿刺時患兒取仰臥位，下肢伸直，臀部稍墊高。穿刺者左手指按壓導(dǎo)入鞘上端靜脈處，以防出血，右手持無齒鑷將導(dǎo)管通過導(dǎo)入鞘由遠端緩慢送入靜脈，為防止導(dǎo)管異位，當(dāng)導(dǎo)管送至10～15cm即導(dǎo)管進入股靜脈時，助手可輕壓患兒臍周，以避免腹壁壓力過大發(fā)生導(dǎo)管異位及送管困難，將導(dǎo)管送至所需長度抽回血后，推出導(dǎo)入鞘并撕裂，用明膠海綿按壓穿刺點止血3～15min，見無繼續(xù)出血后，清潔穿刺點周圍皮膚，更換明膠海綿，用1～2ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，外露導(dǎo)管呈“S”型，HP貼膜固定，導(dǎo)管口接肝素帽，再以1U／ml的肝素液1ml封管。

1.2.2 貴要靜脈組 穿刺時患兒取仰臥位，將患兒上臂外展與軀干成90°，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向量至胸鎖關(guān)節(jié)長度，局部消毒、鋪巾，行靜脈穿刺，導(dǎo)管送至5～6cm，即導(dǎo)管進入鎖骨下靜脈時，助手將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，以防導(dǎo)管漂移至頸靜脈，并壓住患兒腋靜脈，防止導(dǎo)管反折。

1.3 觀察指標 （1）置管成功率：一次成功是指一針見血或3次以下的皮下探測血管動作，并順利置管[2]；（2）導(dǎo)管尖端位置準確性：采用X線攝片證實導(dǎo)管位置。導(dǎo)管尖端最佳位置：當(dāng)導(dǎo)管位于上腔靜脈時，位于上腔靜脈下1／3處（T3～T5）；當(dāng)導(dǎo)管位于下腔靜脈時，位于下腔靜脈內(nèi)／膈肌之上／早產(chǎn)兒心影外1cm處（T8～T10），導(dǎo)管末端位于上述位置外任何部位則稱為異位[3]；（3）PICC置管期間的并發(fā)癥：靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管阻塞、液體外滲、穿刺點滲血、導(dǎo)管滑出等。靜脈炎評價參照美國靜脈輸液協(xié)會標準：0級，無臨床癥狀；1級，紅斑伴有或無疼痛，有或無水腫；2級，紅斑伴有或無疼痛，有或無水腫，靜脈條紋形成；3級，紅斑伴有或無疼痛，有或無水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物。局部感染指穿刺口發(fā)紅、疼痛、有或無炎性分泌物[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者各項觀察指標比較 （例）

3 討論

3.1 由于PICC置管是從外周直接穿刺，將導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈，路徑較長，置管過程中會因靜脈瓣等原因而置管不暢，因此，血管的選擇非常重要。貴要靜脈多起于手背尺側(cè)，沿前臂尺側(cè)上行，在肘窩下方轉(zhuǎn)向前面，接收肘正中靜脈后，經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝上行至臂中部，穿深筋膜匯入肱靜脈，或伴肱靜脈上行，注入腋靜脈。而大隱靜脈起自內(nèi)踝前面，穿越脛骨面內(nèi)側(cè)緣遠端1／3，沿大腿內(nèi)側(cè)緣上行，最后穿越卵圓窩，注入股靜脈。由于貴要靜脈管腔靜脈瓣少，至肘向上越來越粗，更利于送管，以達到置管順利完成。我們的研究結(jié)果也顯示經(jīng)貴要靜脈一次穿刺置管成功率顯著高于大隱靜脈，這與貴要靜脈具有由下至上逐漸變粗，靜脈瓣少的特點有關(guān)[5]。

3.2 從兩組導(dǎo)管異位率情況比較可以看出，早產(chǎn)兒經(jīng)大隱靜脈PICC置管異位發(fā)生率低，導(dǎo)管尖端位置的準確性高。我們認為與兩種靜脈解剖位置相關(guān)。上肢靜脈分支眾多，且角度小，致使PICC經(jīng)上肢置管易發(fā)生誤入頸靜脈或反折至腋靜脈等。而經(jīng)大隱靜脈PICC置管，分支少而直，故導(dǎo)管異位發(fā)生率低，不容易發(fā)生導(dǎo)管異位。

3.3 我們的研究結(jié)果顯示，經(jīng)貴要靜脈和大隱靜脈留置PICC管均具有一定的靜脈炎發(fā)生率，兩者差異無顯著意義。早期由PICC導(dǎo)致的靜脈炎通常是機械性靜脈炎，它是由于各種機械刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的一種急性無菌性炎癥。由于肘前和肱二頭肌內(nèi)側(cè)皮膚薄而柔軟，導(dǎo)管對血管內(nèi)壁存在一定的刺激性，導(dǎo)致機械性靜脈炎的概率較高。目前多數(shù)研究認為[6]，早產(chǎn)兒在PICC置管后發(fā)生機械性靜脈炎首先與內(nèi)膜損傷相關(guān)。其次與操作者的送管力度、速度及方式等損傷靜脈瓣有關(guān)；第三是由于早產(chǎn)兒無配合度與保護意識，運動自由度強，患兒每一次的下肢運動，導(dǎo)管都會與血管內(nèi)壁發(fā)生摩擦，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損有關(guān)。故為杜絕任何可能發(fā)生的靜脈炎的情況，盡量選擇粗大血管進行穿刺，送管時應(yīng)盡量輕柔，由遠端緩慢推進，避免損傷靜脈內(nèi)膜，在穿刺后24～72h盡量取對側(cè)臥位，抬高穿刺側(cè)肢體，以促進靜脈回流，盡量保持患兒安靜，必要時給予口服蔗糖水及非營養(yǎng)性吸吮，以減少患兒下肢過度活動，并由經(jīng)過培訓(xùn)的PICC維護小組成員定期更換貼膜肝素帽，每班交接雙側(cè)腿圍。同時更換貼膜及肝素帽時注意無菌操作，注意對穿刺點及周圍皮膚的消毒摩擦，避免消毒液過濕由穿刺點或?qū)Ч苌钊胙?，造成對血管壁的刺激而引起靜脈炎等。

有研究顯示[7]，下肢靜脈血流壓力低，靜脈瓣多，當(dāng)內(nèi)皮細胞受損時，易引起血小板聚集而造成堵塞。我們的研究結(jié)果顯示，經(jīng)貴要靜脈置管后導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率明顯低于經(jīng)大隱靜脈置管，與相關(guān)的研究結(jié)果相符。我們還觀察了上述兩種方法局部滲血及局部感染發(fā)生率的情況，結(jié)果顯示，經(jīng)貴要靜脈置管后局部滲血和感染的發(fā)生率稍高于經(jīng)大隱靜脈置管，但無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與肘窩部皮膚皺褶較多，容易出汗，活動較多相關(guān)。另外，兩組靜脈穿刺置管方法在其他并發(fā)癥如體外斷管等方面等均無統(tǒng)計學(xué)差異，這些并發(fā)癥主要與操作人員熟練程度、是否注意導(dǎo)管維護相關(guān)。

綜上所述，早產(chǎn)兒經(jīng)貴要靜脈穿刺一次性成功率高，雖會引發(fā)較多的機械性靜脈炎、局部滲血及局部感染，但對患兒的影響均較小，程度輕，恢復(fù)快，護理簡單易行。而經(jīng)大隱靜脈留置PICC導(dǎo)管穿刺失敗和送管困難的發(fā)生率較高，增加護士心理壓力及患兒痛苦。因此，兩種置管方法各有優(yōu)劣之處，在穿刺過程中應(yīng)根據(jù)患兒的血管條件、操作難度、發(fā)生并發(fā)癥后的處理措施是否簡便等進行綜合考慮。

[1]海新霞，楊曉蕾.新生兒PICC技術(shù)在早產(chǎn)極低出生體重兒中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護士，2012，（2）：76-77.

[2]吳玉紅，劉潔穎，金淑芹，等.PICC在基層醫(yī)院治療中的推廣應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（17）：103-104.

[3]陳玉英，紀平，唐玲，等.極低體重兒PICC導(dǎo)管異位的臨床處理[J].護士進修雜志，2008，23（21）：2004-2005.

[4]童瑞玲.兩種路徑行PICC置管的效果探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（4）：10-11.

[5]Uflacker R等.血管解剖學(xué)圖譜[M].陶曉峰，董生，董偉華，譯.第2版.天津：天津科技翻譯出版公司，2009：855-856.

[6]傅彩紅.PICC在極低出生體重兒的臨床應(yīng)用與維護[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（4）：73-74.

[7]鄧作梅，伊秀英.經(jīng)外周中心靜脈置管堵管原因分析和對策[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，32（2）：288-290.