吳林靜 陳媛

（福建省廈門市心臟中心，福建 廈門361004）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（coronary angio graphy，CAG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為診斷及治療冠狀動(dòng)脈病變非常重要的手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受PCI的患者數(shù)量逐年增加，2008年約18.2萬，比2007年增長26%，2011年高達(dá)34萬[1]。隨著介入技術(shù)不斷深入開展，造影劑的應(yīng)用范圍及用量越來越多，造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)生率也越來越高，成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生腎衰竭的第三大原因，占醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%[2]，并與患者的病死率、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的增高相關(guān)[3]。目前，對CIN尚無理想的防治手段，水化被認(rèn)為是降低CIN的關(guān)鍵措施。2011年ACCF／AHA公布的UA／NSTEMI患者治療指南和PCI治療指南中均建議，接受心臟導(dǎo)管介入治療的患者，應(yīng)采取預(yù)防性的水化治療，以預(yù)防CIN發(fā)生。筆者回顧分析了2013年1～12月行CAG和PCI的急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者的水化效果，并對水化護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1～12月在廈門市某心臟專科醫(yī)院心內(nèi)CCU行CAG和PCI的ACS患者。所有入選行CAG和PCI患者共366例，年齡29～93歲（63.2±12.3）歲，男性304例（83.1%），女性62例（16.9%）。診斷急性S-T段抬高型心肌梗死（STEMI）255例（69.7%），非S-T段抬高型心肌梗死（NSTEMI）77例（21.0%），不穩(wěn)定型冠心病（UA）34例（9.3%）；行急診CAG 12例（3.3%），急診PCI 146例（39.9%），擇期CAG 57例（15.6%），擇期PCI 151例（41.3%），使用IABP者16例（4.4%）。使用等滲造影劑（威視派克）者289例（79%），低滲造影劑（優(yōu)維顯）者77例（21%）；合并糖尿病72例（19.7%），合并高血壓172例（47%）。造影劑劑量：50～350ml（125.8±44.6）ml，CR變化-61.4～39.7（-1.0±13.3）mmol／L，術(shù)前腎功能不全者48例（13.1%）；術(shù)后6h尿量＜500ml者35例（9.6%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合不穩(wěn)定心絞痛（ICD-10∶120.0／20.1／20.9）、急性S-T段抬高型心肌梗死（ICD 10：121.0～121.3）和急性非S-T段抬高型心肌梗死（ICD-10：121.4）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前、術(shù)后72h內(nèi)行腎功能檢查；（3）本次住院期間首次接受CAG或PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在接受腹膜或血液透析治療；（2）術(shù)后24h內(nèi)死亡；（3）記錄不完整。記錄患者的基本資料，如年齡、性別、診斷、是否合并糖尿病、高血壓、腎功能不全、心源性休克、痛風(fēng)；手術(shù)的類型；術(shù)前及術(shù)后水化情況：如術(shù)前水化量、術(shù)前水化時(shí)間、術(shù)后6h尿量；記錄檢測情況：術(shù)前及術(shù)后的血清肌酐（Scr）值；使用的造影劑類型和總量。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 采用歐洲泌尿生殖放射學(xué)會（ESUR）推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即注射造影劑后的3d內(nèi)，血清肌酐上升幅度超過44μmol／L或者其絕對值比基礎(chǔ)水平上升超過25%，并除外其他原因?qū)е碌哪I功能惡化，即可診斷為CIS[4]。根據(jù) MDRD計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR）（ml／min／1.73m2）=186×（Scr／88.4）-1.154× 年齡-0.203×（0.742if女性）。eGFR＜60ml／min／1.73m2定義為腎功能不全組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以（±s）表示。組間比較采用卡方檢驗(yàn)、方差分析，各因素與CIN發(fā)生之間的關(guān)系采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 水化護(hù)理措施

所有患者術(shù)前和術(shù)后均不禁食、水。采用0.9%氯化鈉（0.9%NaCl）進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的靜脈水化治療。急診手術(shù)者，在確定手術(shù)時(shí)，立即予0.9%氯化鈉靜脈滴注；擇期手術(shù)者，則在術(shù)晨6Am進(jìn)行水化，直至入導(dǎo)管室，術(shù)后常規(guī)使用0.9%NaCl 1 000ml靜脈滴注，并鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水，術(shù)后觀察并記錄患者6h的尿量。6h內(nèi)達(dá)到500ml尿量視為達(dá)標(biāo)。第2天復(fù)查腎功能。

3 結(jié)果

3.1 造影劑腎病的發(fā)病率 CIN發(fā)病率為6.3%（23／366），男性6.9%（21／304），女性3.9%（2／62）；STEMl 7.5% （19／255），NSTEMl 5.2% （4／77），UA患者未發(fā)生CIN；合并糖尿病者9.7%（7／72），無合并糖尿病者5.4%（16／294）；合并高血壓者7.0%（12／172），無合并高血壓者5.7%（11／194）；急 診 CAG 16.7% （2／12），急 診 PCI 6.8%（10／146），擇期CAG 3.5%（2／57），擇期PCI 6.0%（9／151），IABP者18.8%（3／16），無IABP者5.7%（20／350），兩者差異有顯著意義（χ2=4.415，P=0.036）；低滲造影劑者11.7%（9／77），等滲造影劑者4.8%（14／289），兩者差異 有顯著意 義 （χ2=4.836，P=0.036）；腎功能正常者6.9%（22／318），腎功能不全者2.1%（1／48）；6h尿量＜500ml者5.7%（2／35），6h尿量≥500ml者6.3%（21／331）；以上數(shù)據(jù)除是否使用IABP和不同造影劑類型的患者CIN發(fā)生率有差別外，其余差異均無顯著意義（P＞0.05）。

3.2 不同手術(shù)類型患者術(shù)前水化及結(jié)局的差異分析（表1）

表1 不同手術(shù)類型術(shù)前水化量和水化時(shí)間比較（±s）

表1 不同手術(shù)類型術(shù)前水化量和水化時(shí)間比較（±s）

手術(shù)類型 術(shù)前水化量（ml） 術(shù)前水化時(shí)間（h）CAG 74.6±56.1 0.7±0.5急診PCI 65.3±73.2 0.6±0.7擇期CAG 458.5±215.7 5.8±3.1擇期PCI 502.5±224.0 6.54±3.1 F 179.219 173.214 P急診0.000 0.000

其中，急診CAG和急診PCI的術(shù)前水化量和水化時(shí)間與擇期CAG和擇期PCI之間的差異有顯著意義（P=0.000，P=0.000），而不同手術(shù)類型的造影劑腎病的發(fā)病率、造影劑的類型、有無使用IABP、是否合并糖尿病和高血壓的差異無顯著意義（P＞0.05）。經(jīng)多元線性回歸分析，擇期CAG和PCI的術(shù)前水化量和水化時(shí)間與Scr的變化無關(guān)（F=1.635，P=0.182）。術(shù)前水化量與術(shù)后6h尿量呈正相關(guān)（r=0.197，P=0.000）。

3.3 CIN危險(xiǎn)因素分析 將性別、年齡、診斷、手術(shù)類型、合并癥、是否使用IABP、造影劑的類型和劑量、術(shù)前eGFR、術(shù)前水化量和水化時(shí)間、術(shù)后6h尿量等因素納入Nlogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，eGFR（OR=1.036，95%CI為1.019～1.053，P=0.000），使用IABP（OR=6.371，95%CI為1.452～27.949，P=0.014）是CIN的危險(xiǎn)因素。

4 討論

CIN在正常人群中的發(fā)生率＜2%。在高危人群中發(fā)生率＞20%～30%[5]，心血管疾病行介入治療后，造影劑腎病的發(fā)生率為3.3%～14.4%[6]。在所有措施中，水化治療己被證實(shí)是最安全、有效、經(jīng)濟(jì)、易行的措施。水化增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少對比劑在腎臟停留時(shí)間，減少管型形成，從而降低CIN發(fā)生率[7]。而靜脈補(bǔ)液一般被認(rèn)為是預(yù)防CIN的經(jīng)典手段，造影前補(bǔ)液，可糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液，可減輕造影劑引起的滲透性利尿。本研究中患者術(shù)前、術(shù)后均采用0.9%NaCl進(jìn)行水化，并要求護(hù)士記錄患者術(shù)后6h的尿量，如患者在術(shù)后2h內(nèi)無尿量，排除患者排尿困難的因素后，可以加快補(bǔ)液速度，指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水。術(shù)后6h尿量≥500ml以上，說明水化程度充分。本研究結(jié)果顯示，通過術(shù)前和術(shù)后的水化，ACS患者造影劑腎病的發(fā)生率僅為6.3%，與相關(guān)文獻(xiàn)研究一致[6]。提示水化治療對CIN的發(fā)生有一定的預(yù)防效果。

本研究中急診PCI者CIN發(fā)生率僅為6.8%，而國內(nèi)外研究顯示，急診PCI者CIN的發(fā)生率在11.4%～23.7%[8-10]。以往研究認(rèn)為，急診PCI者相對于擇期PCI者更為高危，由于經(jīng)常存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，造影劑用量過大，以及缺乏足夠的時(shí)間進(jìn)行充分水化治療，其CIN發(fā)生率明顯增高。同時(shí)分析顯示，急診PCI和擇期PCI的CIN發(fā)生率并無差別。但是，使用IABP患者的CIN發(fā)生率高于未使用IABP患者，而且術(shù)前eGFR和是否使用IABP也是發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素，提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及腎功能不全的患者更有可能發(fā)生CIN。隨著本中心區(qū)域協(xié)同胸痛急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，患者發(fā)病—就診—進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間的縮短，減少了因急性心臟事件導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)的變化。另一方面，急診PCI術(shù)程簡化，時(shí)間縮短，造影劑的用量減少，進(jìn)一步預(yù)防了急診PCI患者的CIN發(fā)生率。這可能也部分解釋了本研究中急診手術(shù)患者術(shù)前水化不充分，但CIN的發(fā)病率卻沒有升高的原因。傳統(tǒng)的水化時(shí)間是從患者接受冠脈介入診療術(shù)后開始，但隨著研究的深入，充分水化的理念被廣泛接受。2011年加拿大放射專家學(xué)會關(guān)于《預(yù)防造影劑腎病的共識指南》中推薦，住院病人在術(shù)前和術(shù)后采用0.9%NaCl以1ml／（kg·h）持續(xù)12h；根據(jù)病人的體重，在造影前必須靜脈補(bǔ)液至少300～500ml。2012年我國《含碘對比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識》中推薦水化方法為：造影前3～12h至造影后6～24h，持續(xù)靜脈滴注 0.9%NaCl[1.0～1.5ml／（kg·h）]，保持尿量75～125ml／h，尤其中高?；颊遊eGFR＜60ml／（min·1.73m2）]更應(yīng)注意術(shù)前充分水化[11]。本研究中，除急診手術(shù)外，擇期手術(shù)術(shù)前水化的平均時(shí)間均＞3h以上，平均術(shù)前水化量＞300ml，術(shù)后水化量均為1 000ml。但對于急診手術(shù)者，因發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，常常伴發(fā)疼痛、出汗、嘔吐，導(dǎo)致體液丟失過多，術(shù)前無充分水化，術(shù)后的水化就更為重要。但是，研究未顯示隨著術(shù)前水化量或水化時(shí)間的增加，Scr變化水平下降。長時(shí)間的水化增加了患者不適感，而且隨著時(shí)間的延長，水化量也逐漸增加。本組中最大的術(shù)前水化量達(dá)1 100ml。對于合并心功能不全的患者，有可能導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，誘發(fā)急性左心衰。所以，對于心功能不全患者，在保證基本的術(shù)前水化量時(shí)，應(yīng)減慢水化的速度，并注意觀察出入量的平衡。造影劑主要是由腎小球?yàn)V過經(jīng)腎臟排泄。研究中使用的造影劑優(yōu)維顯和威視派克清除半衰期約為2h，前者在注射后3h內(nèi)清除約60%，后者在注射后4h內(nèi)清除越80%，所以，觀察患者術(shù)后早期的尿量，對判斷造影劑的排泄有重要意義。為了防止患者因害怕術(shù)后臥床排尿而限制飲水，我們在術(shù)前一天均向患者說明術(shù)后排尿的重要性，并進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練。術(shù)后2h內(nèi)患者如未排尿，詢問原因。如排尿困難，給予誘導(dǎo)排尿；無排尿困難者，給予加快水化速度或飲水量。本研究顯示，有35例在6h內(nèi)尿量未達(dá)標(biāo)，報(bào)告醫(yī)生后，必要時(shí)使用利尿劑。僅有2例發(fā)生CIN，發(fā)病率與6h內(nèi)尿量達(dá)標(biāo)者無差別。

綜上所述，目前CIN發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，水化是預(yù)防CIN的關(guān)鍵措施，但水化護(hù)理仍需規(guī)范，如水化前的護(hù)理評估、水化量、水化時(shí)間及水化時(shí)機(jī)的選擇、充分水化的指標(biāo)選擇等仍需進(jìn)一步的研究。本研究也存在部分局限，采用回顧分析的方法未進(jìn)行隨訪及預(yù)后干預(yù)；來源單中心研究，樣本單一，分析因素不全面，可能對結(jié)果造成一定影響，均有待進(jìn)一步探討。

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