王淑萍，王 靜

河南省人民醫(yī)院疼痛科鄭州450003

#通訊作者，女，1982年9月生，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:疼痛性疾病的基礎(chǔ)及臨床，E-mail:wjsweet_2007@126.com

帶狀皰疹后神經(jīng)痛為發(fā)生于急性帶狀皰疹消退后真皮細(xì)胞重建修復(fù)時(shí)的一種疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的后遺癥［1］，多發(fā)于老年患者［2］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生于帶狀皰疹后的典型節(jié)段分布區(qū)內(nèi)，同時(shí)伴發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏和痛超敏［3］。復(fù)方倍他米松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸酯二鈉的復(fù)方制劑，起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)，具有強(qiáng)效的抗炎作用。2010年7月至2013年7月，河南省人民醫(yī)院疼痛科分別采用不同途徑給予復(fù)方倍他米松以及相應(yīng)藥物對(duì)82例病程在0.5 a 以?xún)?nèi)的腰骶段帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 82例腰骶段帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，其中男42例，女40例，年齡58～95(74.8±9.2)歲，體重56～90(73.8±8.4)kg;76例無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰骶段帶狀皰疹，4例感冒后出現(xiàn)帶狀皰疹，2例勞累后出現(xiàn);52例合并有高血壓或冠心病，13例合并有糖尿病，3例同時(shí)合并有高血壓、冠心病及糖尿病，4例有腫瘤病史，1例有結(jié)核病史，1例有艾滋病病史，2例有肝炎病史。已經(jīng)接受過(guò)椎管內(nèi)或皮內(nèi)注射治療的患者未列入該研究。將82例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組:A組，側(cè)隱窩治療組(n=18);B組，皮內(nèi)治療組(n =21);C組，側(cè)隱窩聯(lián)合皮內(nèi)治療組(n=24);D組，對(duì)照組(n=19)。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予鹽酸曲馬多(奇曼丁，北京萌蒂制藥有限公司)100 mg/d 以及加巴噴丁(迭力，江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司)900 mg/d。為保證患者的用藥安全，加巴噴丁采用逐日加量法:第1 天總劑量300 mg，第2 天總劑量600 mg，第3 天以后維持900 mg/d。鎮(zhèn)痛液的配置:9 g/L氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司)7 mL 加5 g/L 鹽酸利多卡因(上海福達(dá)制藥有限公司)3 mL 加復(fù)方倍他米松(得寶松，比利時(shí)先靈葆雅公司)1 mL。側(cè)隱窩神經(jīng)阻滯方法:患者取俯臥位，下腹墊枕，使腰椎生理前凸變淺，于C 臂下確定小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，以此為穿刺點(diǎn)。10 g/L 鹽酸利多卡因局麻穿刺點(diǎn)，用一次性麻醉針(7 號(hào)，江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司)由穿刺點(diǎn)稍向外傾斜5°～10°進(jìn)針，進(jìn)針3.5～5.0 cm 遇到骨質(zhì)，即為關(guān)節(jié)突，稍退針后垂直進(jìn)針，遇到黃韌帶時(shí)邊加壓邊進(jìn)針，一旦阻力消失，針尖便進(jìn)入側(cè)隱窩，造影證實(shí)針尖在側(cè)隱窩，并行局麻試驗(yàn)，進(jìn)一步確認(rèn)針尖位置無(wú)誤后，注入鎮(zhèn)痛液11 mL。皮內(nèi)注射:用一次性無(wú)菌注射針(25 號(hào)，江陰市醫(yī)療器械有限公司)在帶狀皰疹區(qū)域行皮內(nèi)注射，每個(gè)皮丘注射鎮(zhèn)痛液1.0～1.5 mL，使之為直徑1 cm 左右的皮丘，每個(gè)皮丘間隔1 cm。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于治療前和用藥后3、7、14、21 d 進(jìn)行評(píng)價(jià)。自發(fā)性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS):使用一條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩側(cè)分別為“0”分端和“10”分端，“0”代表無(wú)痛，“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛，使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。睡眠質(zhì)量采用1～5 分進(jìn)行評(píng)價(jià)，1 分為睡眠質(zhì)量極差，5 分為睡眠質(zhì)量很好［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，4組患者性別構(gòu)成、年齡和體重的比較采用χ2檢驗(yàn)和單因素方差分析，4組患者治療前后自發(fā)性疼痛VAS、痛覺(jué)過(guò)敏VAS、睡眠質(zhì)量評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 4組患者性別構(gòu)成、年齡和體重均衡，見(jiàn)表1。

表1 各組患者治療前一般情況

2.2 治療效果 4例患者(A組2例，B組1例，C組1例)用藥后出現(xiàn)較明顯的胃腸道反應(yīng)，給予胃復(fù)安等藥物治療，癥狀逐漸緩解。4組患者治療前后自發(fā)性疼痛VAS、痛覺(jué)過(guò)敏VAS、睡眠質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表2～4。

表2 4組患者治療前后自發(fā)性疼痛VAS 比較

表3 4組患者治療前后痛覺(jué)過(guò)敏VAS 比較

表4 4組患者治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起，兒童時(shí)期感染水痘-帶狀皰疹病毒后病毒可潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)或脊髓后根神經(jīng)節(jié)處，病毒的特異性免疫功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸降低，當(dāng)病毒再次被激活可引起帶狀皰疹。水痘-帶狀皰疹病毒通過(guò)軸突從神經(jīng)節(jié)分散到表皮，在表皮可形成單側(cè)的典型的沿某一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)節(jié)段分布區(qū)的帶狀皰疹［5］。50 歲之前發(fā)生帶狀皰疹的患者很少發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，隨著年齡增長(zhǎng)急性帶狀皰疹后更容易發(fā)生神經(jīng)痛。在老年帶狀皰疹患者中，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病率可高達(dá)40%～50%［6-7］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，多認(rèn)為帶狀皰疹疼痛的發(fā)展主要是由于感覺(jué)神經(jīng)的炎癥。在任何情況下，有2 個(gè)過(guò)程發(fā)揮重要作用:敏感化和傳入神經(jīng)阻滯。外周敏感化的發(fā)生主要是由于炎性介質(zhì)，如P物質(zhì)、組胺和細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，可降低傷害性感受器的刺激閾值。伴隨炎癥的腫脹可以在椎間孔壓迫感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致神經(jīng)組織的缺血和損傷［5］。此外，雪旺細(xì)胞激活可能發(fā)揮了作用［8］。

復(fù)方倍他米松是一種可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，在治療中發(fā)揮強(qiáng)力的抗炎、抗過(guò)敏作用?？扇苄员端姿稍谧⑸浜蠛芸煳斩杆倨鹦?。微溶性的倍他米松注射后成為一個(gè)供緩慢吸收的貯庫(kù)，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而長(zhǎng)時(shí)間控制癥狀。單純側(cè)隱窩神經(jīng)阻滯，藥物可能直接作用于外周神經(jīng)節(jié)，減輕神經(jīng)節(jié)附近的炎癥反應(yīng)，減少神經(jīng)節(jié)的受壓和損傷，從而使該神經(jīng)階段支配區(qū)域的癥狀有所緩解。而皮內(nèi)注射時(shí)，藥物可能直接作用于外周感受器，抑制各種炎性物質(zhì)的釋放，從而提高傷害性感受器的刺激閾值。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明側(cè)隱窩聯(lián)合皮內(nèi)給予復(fù)方倍他米松療效較好，考慮可能因病毒的感染通過(guò)軸突從神經(jīng)節(jié)分散到表皮，兩者同時(shí)發(fā)生改變，側(cè)隱窩聯(lián)合皮內(nèi)給予復(fù)方倍他米松不僅抑制神經(jīng)節(jié)附近的炎性反應(yīng)，同時(shí)抑制外周感受器的炎性改變，從而更有效地緩解疼痛。除了復(fù)方倍他米松的作用外，利多卡因可抑制神經(jīng)纖維的Na+通道，并作用于TRPV1 和TRPA1 2 種受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［9-10］。

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