馮慧芬，段廣才 ，張衛(wèi)東

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 鄭州450001 2)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院感染科 鄭州450052

#通訊作者，男，1958年8月生，博士，教授，研究方向:分子流行病學(xué)和傳染病流行病學(xué)，E-mail:gcduan@zzu.edu.cn

手足口病(hand-food-mouth disease，HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染性疾病，傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，在短期內(nèi)即可造成大流行。引起HFMD的腸道病毒包括腸道病毒71 型(EV71)和A組柯薩奇病毒(CoxA)、?？刹《?Echo)的某些血清型［1-2］。通常情況下，EV71 引起的普通HFMD 在臨床癥狀等方面與CoxA16 及其他腸道病毒難以區(qū)別，但EV71 感染更易出現(xiàn)重癥病例及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。隨著全球消滅脊髓灰質(zhì)炎病毒活動(dòng)的開展，急性弛緩性麻痹病情已得到基本控制，EV71 取而代之成為全球范圍內(nèi)最重要的中樞神經(jīng)毒性病原［3-4］。為了解HFMD 病毒感染的型別、主要流行因素及其臨床特征，作者對(duì)河南省鄭州市二七區(qū)2008～2012年住院HFMD 患兒進(jìn)行了臨床觀察及病原學(xué)監(jiān)測(cè)，并對(duì)其流行因素進(jìn)行分析，為防控該地區(qū)HFMD 的流行或暴發(fā)流行提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月至2012年6月河南省鄭州市二七區(qū)HFMD 定點(diǎn)醫(yī)院(鄭州市第六人民醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院、鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院)臨床診斷為HFMD 的該地區(qū)住院患者，這幾家醫(yī)院門診及住院患者基本覆蓋該地區(qū)HFMD 患兒。HFMD 及重癥HFMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7 版《實(shí)用兒科學(xué)》［5］。

1.2 標(biāo)本采集與儲(chǔ)存 征得患兒家長(zhǎng)同意后，用無(wú)菌方法采集急性期患兒(病后3 d 內(nèi))的糞便3～5 g，置于滅菌的帶蓋玻璃瓶中，分別由鄭州大學(xué)第三、第五附屬醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院、鄭州市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科、鄭州市二七區(qū)疾病預(yù)防控制中心、河南省重點(diǎn)分子實(shí)驗(yàn)中心負(fù)責(zé)糞便標(biāo)本腸道病毒的檢測(cè)。對(duì)于重癥患兒留取腦脊液2～3 mL。以上標(biāo)本均立即4℃暫存，－20℃保存，需長(zhǎng)期保存者－70℃凍存。

1.3 腸道病毒RNA 的提取及RT-PCR 檢測(cè) 采用Qiagen viral RNA 試劑盒(批號(hào)130161445)，按說(shuō)明書步驟，直接從臨床標(biāo)本中提取病毒RNA。該研究所用的人腸道病毒核酸通用引物、EV71 核酸引物及CoxA16 核酸引物均由國(guó)家脊髓灰質(zhì)炎病毒實(shí)驗(yàn)室提供。人腸道病毒通用引物PE2(上游)5'-TC CGGCCCCTGAATGCGGCTAATCC-3'，PE1(下游)5'-ACACGGACACCCAAAGTAGTCGGTCC-3'，產(chǎn)物大小116 bp;EV71-S(上游)5'-GCAGCCCAAAAGAACT TCAC-3'，EV71-A (下 游)5'-ATTTCAGCAGCTTG GAGTGC-3'，產(chǎn)物大小226 bp;CoxA16-S(上游)5'-ATTGGTGCTCCCACTACAGC-3'，CoxA16-A (下 游)5'-TCAGTGTTGGCAGCTGTAGG-3'，產(chǎn)物大小208 bp。采用Qiagen One Step RT-PCR 試劑盒(Qiagen公司，德國(guó))進(jìn)行RT-PCR。用凝膠成像分析系統(tǒng)進(jìn)行觀察，將PCR 產(chǎn)物進(jìn)行15 g/L 瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)，電壓10 V/cm，電泳35～40 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 進(jìn)行分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和校正t 檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 河南省鄭州市二七區(qū)地理面積156.2 km2，城區(qū)面積30 km2;2008～2012年城市人口分 別 為415 492、446 921、438 082、448 721、491 655 人，農(nóng)村人口分別為111 451、104 696、272 106、281 144、117 624 人，城鄉(xiāng)結(jié)合部人口約為7 萬(wàn)、12 萬(wàn)、12 萬(wàn)、10 萬(wàn)、8 萬(wàn)人，常住人口分別為52.69 萬(wàn)、55.22萬(wàn)、52.29 萬(wàn)、58.89 萬(wàn)、60.92 萬(wàn)人，流動(dòng) 人 口 分 別 為122 730、178 348、145 248、145 691、163 424 人，新生人口分別為6 138、3 839、4 109、6 271、4 712 人。HFMD 定點(diǎn)醫(yī)院采集的標(biāo)本數(shù)分別為481、610、698、635、508 份，臨床診斷病例與標(biāo)本采集病例在性別(χ2=0.757，P =0.552)、年齡(t' =1.965，P =0.662)、居住地(χ2=2.375，P =0.762)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 住院HFMD 患兒的時(shí)間分布 2008、2009、2010、2011、2012年實(shí)驗(yàn)室確診HFMD 病例分別為258、427、535、487、355例，HFMD EV71、CoxA16 和其他腸道病毒的時(shí)間分布見圖1。5 a 間病原體構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=109.741，P ＜0.001)，EV71 是2010年HFMD 流行的主要病原體。

圖1 2008～2012年住院HFMD 患兒腸道病毒的時(shí)間分布圖

2.3 住院HFMD 患兒的地區(qū)分布 不同居住地HFMD 患兒EV71、CoxA16 和其他腸道病毒感染情況見表1。城鄉(xiāng)結(jié)合部HFMD 患兒占46.61%。農(nóng)村、城市、城鄉(xiāng)結(jié)合部病原體型別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.258，P=0.326)。

表1 不同居住地患兒EV71、CoxA16 和其他腸道病毒感染情況

2.4 住院HFMD 患兒的人群分布 不同年齡、性別、戶口所在地的患兒EV71、CoxA16 和其他腸道病毒感染情況見表2～4。0.5～4.0 歲兒童腸道病毒感染占93.50%。EV71 感染者年齡6 個(gè)月至24歲;CoxA16 感染者年齡5 個(gè)月至16 歲。男性HFMD 患兒占57.42%，流動(dòng)人口占62.61%。各年齡組病原體型別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.215，P=0.162)，男女間、常住與流動(dòng)人口間病原體型別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為1.066、4.978，P ＞0.05)。

表2 不同年齡組患兒EV71、CoxA16 和其他腸道病毒感染情況

表3 不同性別患兒EV71、CoxA16 和其他腸道病毒感染情況

表4 不同戶口所在地患兒EV71、CoxA16 和其他腸道病毒感染情況

2.5 HFMD 的臨床特征 2008～2012年2 932例臨床診斷HFMD 患兒中，普通病例表現(xiàn)為手、足、口皮疹，病程(7.37±1.35)d。201例重癥患兒，主要并發(fā)癥包括腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、心肌炎、肺水腫、肺出血，其中腦炎占45.27%，無(wú)菌性腦膜炎占34.33%。重癥患兒中男118例，女83例，年齡0.7～5.0(1.9±0.6)歲。2例在發(fā)病3 d 內(nèi)死亡，均為女孩，年齡分別為1.5 歲、1 歲，死于腦炎和肺水腫或肺出血，EV71 陽(yáng)性。普通及重癥患兒病原體型別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)，重癥患兒以EV71感染為主。重癥患兒主要并發(fā)癥及其病原體型別見表6。

表5 重癥及普通患兒EV71、CoxA16 和其他腸道病毒感染情況

表6 重癥HFMD 患兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及EV71、CoxA16 和其他腸道病毒感染情況

3 討論

1997年以來(lái)，世界各地尤其是亞太地區(qū)出現(xiàn)EV71 型感染為主的HFMD 的暴發(fā)流行，并陸續(xù)有死亡病例的報(bào)道［6-7］，引起世界各國(guó)的關(guān)注和警惕。我國(guó)自2008年5月首次將HFMD 納入法定傳染病報(bào)告后，HFMD 患者及重癥、死亡病例逐年升高，目前我國(guó)HFMD 已經(jīng)進(jìn)入了流行期，今后一段時(shí)間疫情將進(jìn)一步上升，防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻［8］。HFMD 的病原組成及流行病學(xué)特征存在一定的地區(qū)和時(shí)間差異，腸道病毒之間的交替流行也為疾病的預(yù)防和控制增加了難度。由于我國(guó)還沒(méi)有建立起一套完整有效的腸道病毒監(jiān)測(cè)體系，因此，不斷充實(shí)和完善我國(guó)的病毒信息數(shù)據(jù)庫(kù)和監(jiān)測(cè)體系是腸道病毒預(yù)防控制工作的基礎(chǔ)。

該研究為了解HFMD 的病原構(gòu)成、流行因素及其臨床特征，對(duì)河南省鄭州市二七區(qū)2008～2012年HFMD 流行期間的患兒糞便標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒檢測(cè)，并對(duì)其臨床特征進(jìn)行觀察。在對(duì)HFMD 的病原構(gòu)成比較中發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)HFMD 流行期間有多種腸道病毒流行，各年HFMD 的病原構(gòu)成不全相同，EV71 為2010年HFMD 流行的主要病原，提示EV71在該地區(qū)的流行中可能有上升的趨勢(shì)。在對(duì)腸道病毒流行因素的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，HFMD 的流行有明顯季節(jié)性，主要集中于3～7月份，4、5月份達(dá)到高峰，說(shuō)明氣候條件對(duì)其感染可能存在較大影響。國(guó)外的研究資料［9-10］指出，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群中腸道病毒感染傳播率高。作者的調(diào)查結(jié)果也表明，HFMD 患兒腸道病毒的檢出多發(fā)生于4 歲以下兒童，城鄉(xiāng)結(jié)合部流動(dòng)人口高于城市、農(nóng)村的常住人口，這可能是流動(dòng)人口常居住于城鄉(xiāng)結(jié)合部，衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)條件較差，而且居住擁擠，落后的衛(wèi)生條件又增加了這些病毒的糞口傳播機(jī)會(huì)，所以這部分人群應(yīng)是防疫工作的重點(diǎn)。由于目前對(duì)HFMD 的預(yù)防還缺乏有效的疫苗，因此改善衛(wèi)生條件和衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)學(xué)齡前兒童的衛(wèi)生保護(hù)是減少HFMD 的重要途徑。

EV71 和CoxA16 除可引起HFMD 和皰疹性咽峽炎外，前者還可引起無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹等多種與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的疾病［3］，且上述疾病在不同時(shí)間或不同地區(qū)EV71 流行過(guò)程中的表現(xiàn)各不相同。該次調(diào)查的2 932例臨床診斷為HFMD 的病例中有201例為重癥病例，主要的并發(fā)癥包括腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、心肌炎、肺水腫、肺出血以及急性遲緩性麻痹等，患兒年齡(1.9±0.6)歲，男、女比例為1.42∶1，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道［］的重癥病例疾病譜及年齡、性別分布一致。重癥病例中EV71 陽(yáng)性率高于普通病例，并是導(dǎo)致病例死亡的惟一病原體。與EV71 相比，CoxA16 感染通常不引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病，但近年來(lái)越來(lái)越多的研究［13］表明，CoxA16 感染并不總是引起良性病變，還可能與心肌炎、心包炎及其他嚴(yán)重疾病相關(guān)。Echo30 是近20 a 來(lái)腸道病毒所致HFMD 和無(wú)菌性腦膜炎流行的主要病原之一［14-15］。在該調(diào)查中合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重癥HFMD 患兒的臨床標(biāo)本中檢測(cè)到54例CoxA16 陽(yáng)性、16例其他腸道病毒陽(yáng)性，說(shuō)明其他腸道病毒及CoxA16 也是引起重癥HFMD 不容忽視的重要病原體。

該調(diào)查通過(guò)及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本，開展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，明確引起HFMD 疫情的病原體型別及分布特征，為制定科學(xué)的HFMD 綜合防治措施提供了一定的參考資料，并為充實(shí)腸道病毒數(shù)據(jù)庫(kù)、最終建立一套完善的腸道病毒監(jiān)測(cè)體系提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

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