翟延?xùn)| 孫利明

1（武漢體育學(xué)院 運(yùn)動(dòng)干預(yù)與創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，武漢430079）

2（中南大學(xué) 湘雅醫(yī)院，長(zhǎng)沙410008）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種最為常見的非感染性滑膜關(guān)節(jié)疾病，以進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨丟失、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)硬化、增生以及骨贅形成為特征，好發(fā)于中老年人群，在55～64歲人群中發(fā)病率高達(dá)42%。女性＞男性（男24．7%，女54．6%），其中有10%的患者明顯伴有疼痛，80%以上的患者有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。若不采取有效治療，最終將導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活［1］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于膝關(guān)節(jié)OA治療主要還是理療、非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥、透明質(zhì)酸鈉注射、關(guān)節(jié)置換等，但其效果難以進(jìn)一步提高。如何減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，提高患者生活質(zhì)量，有效改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是治療膝關(guān)節(jié)OA的關(guān)鍵所在。

玻璃酸鈉（Sodium hyaluronate，SH）是軟骨基質(zhì)的成份之一，在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)揮緩沖震蕩作用；作為關(guān)節(jié)滑液的主要成份，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，減少組織之間的摩擦，大量的研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH可以減輕癥狀，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度［2，3］。臭氧（Ozone-oxygen，O3）是氧的同素異形體，是一種強(qiáng)氧化劑，常溫、常壓下呈可自行分解為氧氣，可作為人體生理激活因子，并具有殺菌、抗病毒、消炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)及修復(fù)軟骨等生物學(xué)效應(yīng)，廣泛被應(yīng)用于治療無(wú)菌性炎癥［4，5］。

1 材料與方法

1．1 臨床資料

收集2011年2月到2011年12月武漢大學(xué)中南醫(yī)院康復(fù)科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者44例，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項(xiàng)中的3項(xiàng)：①年齡≥50歲。②晨僵＜30min。③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。④膝部檢查示骨性肥大。⑤有骨壓痛。⑥無(wú)明顯滑膜升溫。⑦放射學(xué)檢查有骨贅形成。隨機(jī)分成臭氧治療組和玻璃酸鈉治療組，其中O3注射組24人，SH注射組20人。患者具體信息（見表1），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（性別用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程用方差分析），P＞0．1，二組性別、年齡、病程無(wú)顯著差異，具有可比性。

表1 患者基本信息一覽表

1．2 治療方法

（1）O3組：采用德國(guó)赫爾曼（MEDOZON）醫(yī)用臭氧發(fā)生器，調(diào)整O3輸出濃度為40μg／mL。患者均仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲70°～90°，暴露治療部位，嚴(yán)格皮膚消毒．鋪上無(wú)菌洞巾，在局麻下用7～10cm長(zhǎng)針以髕骨下外膝眼為穿刺點(diǎn)，于垂直皮面處快速進(jìn)針，遇關(guān)節(jié)囊時(shí)稍有韌感，突破關(guān)節(jié)囊有落空感，抽取無(wú)回血，若關(guān)節(jié)有積液時(shí)，則需先將積液盡量抽凈，注入時(shí)需緩慢勻速，注入臭氧約40ml。注射完畢后用無(wú)菌紗布包扎針眼，囑患者保持關(guān)節(jié)放松，休息3～5min，然后輕微活動(dòng)關(guān)節(jié)，24h內(nèi)盡量減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。每周注射1次，5次為一個(gè)療程。（2）SH組：于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射進(jìn)口的SH注射液2mL（商品名阿爾治，規(guī)格：2mL，25mg，日本生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社）。注射時(shí)患者均仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲70°～90°，暴露治療部位，嚴(yán)格皮膚消毒．鋪上無(wú)菌洞巾，在局麻下用7～10cm長(zhǎng)針以髕骨下外膝眼為穿刺點(diǎn)，，于垂直皮面處快速進(jìn)針，遇關(guān)節(jié)囊時(shí)稍有韌感，突破關(guān)節(jié)囊有落空感，抽取無(wú)回血，若關(guān)節(jié)有積液時(shí)，則需先將積液盡量抽凈，注入時(shí)需緩慢勻速。注射完畢后用無(wú)菌紗布包扎針眼，休息3～5min，稍活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，24h內(nèi)盡量減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。每周注射1次，5次為一個(gè)療程。

1．3 療效評(píng)定

采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分，從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能三大方面來(lái)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，覆蓋了整個(gè)骨關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征（WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分是由Bellamy等于1988年首先提出，此評(píng)分是根據(jù)患者相關(guān)癥狀和體征來(lái)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療療效，WOMAC評(píng)分的有效性體現(xiàn)在能準(zhǔn)確地反映出患者治療前后的一些情況，如患者對(duì)治療的滿意程度。因此選用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分法，評(píng)分越高說(shuō)明患者遇到的困難程度越高，總積分＞48分為重度；21～48分為中度；≤20分為輕度［10］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，治療前后的WOMAC評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，WOMAC評(píng)分檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0．05為差異有顯著性意義 。

2 結(jié)果

2．1 經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的治療后，在膝關(guān)節(jié)疼痛WOMAC評(píng)分中，SH組得分有所減小，但O3注射組與SH注射組比較得分顯著減小，治療前與治療后具有明顯差異（P＜0．05）（見表-2）

表2 O3注射與SH注射治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛WOMAC評(píng)分比較（±s）

表2 O3注射與SH注射治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛WOMAC評(píng)分比較（±s）

注：與治療前相比＊P＜0．05。

時(shí)間 O3組 SH組治療前15．54±1．74 14．5±1．54治療后 8．54±1．79＊11．0±1．30

2．2 與治療前相比，O3注射組與SH注射組在膝關(guān)節(jié)僵直WOMAC評(píng)分中都有所減小，但與治療前相比，均沒(méi)有顯著差異（見表3）。

表3 O3注射與SH注射治療前后膝關(guān)節(jié)僵直WOMAC評(píng)分比較（x±s）

表3 O3注射與SH注射治療前后膝關(guān)節(jié)僵直WOMAC評(píng)分比較（x±s）

注：與治療前相比＊P＜0．05。

時(shí)間 O3組 SH組治療前4．33±1．17 3．70±0．98治療后1．67±0．76 2．00±0．92

2．3 與治療前相比，經(jīng)過(guò)一個(gè)療程治療后，在膝關(guān)

節(jié)功能喪失WOMAC評(píng)分中，O3注射與SH注射組評(píng)分均有明顯的減小。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療后O3注射組具有明顯差異，而SH注射組無(wú)明顯差異（見表4）。

表4 O3注射與SH注射治療前后膝關(guān)節(jié)功能喪失WOMAC評(píng)分比較（±s）

表4 O3注射與SH注射治療前后膝關(guān)節(jié)功能喪失WOMAC評(píng)分比較（±s）

注：與治療前相比＊P＜0．05。

時(shí)間 O3組 SH組治療前44．54±9．32 43．70±7．85治療后 18．91±4．63＊33．75±6．33

2．4 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，O3注射與SH注射組在膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分總得分與治療前相比均有明顯減小，其中O3注射組與治療前具有明顯差異（P＜0．05），SH注射組無(wú)明顯差異（見表5）。

表5 O3注射與SH注射治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分總分比較（±s）

表5 O3注射與SH注射治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分總分比較（±s）

注：與治療前相比＊P＜0．05。

時(shí)間 O3組 SH組治療前59．08±10．93 58．20±9．30治療后 27．46± 5．98＊45．15±7．34

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA是以進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨缺失和軟骨下骨質(zhì)再生、重塑為特征的慢性疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，OA是生物力學(xué)、生物化學(xué)、炎癥及免疫學(xué)因素共同作用下導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨質(zhì)三者破壞與修復(fù)失衡的結(jié)果，由于損傷、過(guò)度負(fù)重、身體肥胖、關(guān)節(jié)畸形及炎癥等因素，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍組織慢性損傷，使得肌腱、韌帶、脂肪墊、筋膜等之間的力平衡失調(diào)。由于膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，正常負(fù)重力線發(fā)生微細(xì)變化，引起微小骨折，軟骨下骨出現(xiàn)硬化，破壞軟骨區(qū)下的血管增生，出現(xiàn)軟骨破壞區(qū)的周圍骨贅增生。同時(shí)軟骨細(xì)胞釋放多種酶，使軟骨基質(zhì)中的蛋白多糖的降解破壞，從而使軟骨的彈性和硬度降低，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞。同時(shí)，免疫細(xì)胞及免疫介質(zhì)還從各方面來(lái)影響骨及軟骨的代謝過(guò)程。病理特征為關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，軟骨變性、破壞，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成［7］。對(duì)其治療原則是緩解疼痛與僵直，改善功能。

SH是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要組成成分，注入關(guān)節(jié)腔后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，能減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖震蕩的作用，發(fā)揮其應(yīng)有的生理功能，改善膝關(guān)節(jié)OA所帶來(lái)的問(wèn)題。當(dāng)膝關(guān)節(jié)OA發(fā)生時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液濃度和分子量都下降，導(dǎo)致滑液的潤(rùn)滑功能和緩沖震蕩功能減弱，軟骨呈持續(xù)性破壞，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高濃度、高分子質(zhì)量、高黏彈性的SH，能提高滑液中SH含量，增加關(guān)節(jié)滑液的潤(rùn)滑能力，減少因關(guān)節(jié)活動(dòng)的組織摩擦產(chǎn)生的疼痛，同時(shí)，滑液量的增加可以更好地發(fā)揮緩沖震蕩作用，保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨，可以和糖蛋白結(jié)合，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，可對(duì)抗滑液組織的炎癥反應(yīng)，消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，而且其分子屏障可以抑制炎性介質(zhì)的擴(kuò)散，能覆蓋滑膜及滑膜下的痛覺感受器和并保護(hù)痛覺感受器，抑制其興奮性，從而可以迅速且持久地緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能［8，9］。實(shí)驗(yàn)研究顯示O3可刺激細(xì)胞因子釋放物質(zhì)來(lái)中和局部的炎性介質(zhì)，如：白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-12、IL-15、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF），以此來(lái)減輕炎癥［10］。IL-1和 TNF兩種細(xì)胞因子被認(rèn)為是在OA發(fā)病和進(jìn)展中起關(guān)鍵作用。其中IL-1被認(rèn)為是抑制透明軟骨Ⅱ、Ⅸ型膠原的合成，促進(jìn)I、Ⅲ型膠原的合成，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞周圍環(huán)境改變和破壞，使軟骨的結(jié)構(gòu)蛋白發(fā)生質(zhì)的改變，在OA的發(fā)生中IL-1的破壞要比促進(jìn)軟骨基質(zhì)的降解更嚴(yán)重［11］。而TNF主要作用是使軟骨更容易受到降解，促進(jìn)炎癥發(fā)展和基質(zhì)退變［12］。因此，O3的抑制IL-1和TNF的表達(dá)及其生物效應(yīng)，可能是治療OA的有效途徑之一。

就兩者作用機(jī)制來(lái)說(shuō)，O3直接作用于神經(jīng)末梢，解決缺氧問(wèn)題，并刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦腓肽等物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，而SH以覆蓋和保護(hù)痛覺感受器，抑制滑膜及滑膜下的痛覺感受器及痛覺纖維的興奮性，只是暫時(shí)性的抑制疼痛、阻止炎癥的擴(kuò)散，所以SH注射的及時(shí)效應(yīng)較好，O3則以消除炎癥，解決根本問(wèn)題為主，持續(xù)治療5次后，O3注射效果已持續(xù)一段時(shí)間，經(jīng)過(guò)持續(xù)的修復(fù)，膝關(guān)節(jié)OA癥狀得到逐漸改善，效果顯著。而SH注射5次后，作用和一次注射后效果相當(dāng)，沒(méi)有明顯改變，可認(rèn)為，O3注射療效優(yōu)于SH注射，效果更為持久。且與SH比較，O3具有制備簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉且沒(méi)有耐藥性；半衰期僅為20min，很快分解為O2和氧原子，而氧原子又很快合成為氧分子，所以不會(huì)產(chǎn)生二次污染；O3作為氣體在組織中彌散良好，可以發(fā)揮更大范圍的作用；O3具有強(qiáng)大的抗菌能力，注射時(shí)不易發(fā)生局部感染；且具有安全，危險(xiǎn)性小，副作用小等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)予以推廣。

4 結(jié)論

在本次實(shí)驗(yàn)研究中我們將O3與SH進(jìn)行比較，觀察兩者治療膝關(guān)節(jié)OA的療效，結(jié)果顯示治療后關(guān)節(jié)疼痛及功能喪失評(píng)分降低的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，O3治療效果優(yōu)于SH。與SH注射治療相比，O3注射減輕疼痛與改善膝關(guān)節(jié)整體功能上效果較好。但在改善膝關(guān)節(jié)僵硬上兩者作用大致相當(dāng)，但總體上是O3注射組優(yōu)于SH注射組。

［1］ Wen DY．Intra-articular hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis［J］．Am Fam Physician，2000，62（3）：565-570，572．

［2］ Phiphobmongkol V，Sudhasaneya V．The effectiveness and safety of intra-articular injection of sodium hyaluronate（500-730kDa）in the treatment of patients with painful knee osteoarthritis［J］．J Med Assoc Thai，2009，92（10）：1287-1294．

［3］ Turajane T，Tanavaree A，Labpiboonpong V，et al．Outcomes of intra-articular injection of sodium hyaluronate for the treatment of osteoarthritis of the knee［J］．J Med Assoc Thai，2007，90（9）：1845-1852．

［4］ Al-Jaziri AA，Mahmoodi SM．Painkilling effect of ozone-oxygen injection on spine and joint osteoarthritis［J］．Saudi Med J，2008，29（4）：553-557．

［5］ 李慶祥，王燕申主譯．臭氧治療學(xué)［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006，8；105-111．

［6］ 徐衛(wèi)東，吳岳嵩主編．骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療［M］．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004；1．

［7］ 湯建平，呂征，曹曉?。该髻|(zhì)酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎臨床與試驗(yàn)研究［J］．免疫學(xué)雜志，2000，16（10）；55-57．

［8］ 盧云潔，施沛特［J］．中國(guó)新藥雜志，1998，7（4）；290-291．

［9］ 張華金，張化東，王煥勤．玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制［J］．中國(guó)生化藥物雜志，2005，26（3）；190-191．

［10］ Bocci V，Corradesch i C，et al．oxygen2ozone in orthrpaedics：EPR detection of hydroxyl free radicals in ozone2treated"nu2cleuspulpo sus"material［J］．Rivistadi Neuro radiologia，200l，14（3）：55259．

［11］ Dingle JT，Homer A，Shield M．The Sensitivety of synthesis of guman cartilage matrix to inhibition by IL-1suggests a mechanism for the development of osteoarthritis［J］．Cell B iochem F unt，1991，1：99-109．

［12］ Solchaga LA，dennis JE，goldberg VM，et al Hyaluronic acidbased polymers as cell carriers for tissue engineered repair of bone and cartilage［J］．J Orthop Res，1999，17（2）：205-213．