陜西省咸陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科（咸陽712000） 岳 麗

冠心病急性心肌缺血發(fā)生惡性心律失常是心臟性猝死（SCD）的主要原因，占SCD的64%，發(fā)生于冠狀動脈急性缺血超急期的急性缺血性J波已被國際認(rèn)可其與遺傳性J波綜合征ERS、Brugada綜合征以及獲得性低溫性J波綜合征發(fā)生的離子流機(jī)制和臨床特點(diǎn)相同，是誘發(fā) VT－VF－SCD的重要機(jī)制之一［1］，認(rèn)識急性缺血性J波對防治SCD具有重要意義。

資料與方法

1 一般資料 隨即抽取2013年咸陽市中心醫(yī)院住院臨床診斷急性冠脈綜合征或急性心梗，經(jīng)選擇性冠狀動脈造影確診的患者75例，其中50例具備急性缺血性J波心電圖特征［2］。其余25例心電圖不符合急性缺血性J波綜合征作為對照組。急性缺血性J波綜合征組50例患者中男性32例，女性18例，年齡分布在39～49歲10例，49～59歲10例，59～69歲14例，69～74歲12例，80歲以上4例；發(fā)病至入院最早時間10min，最晚時間24h，平均為8h，發(fā)病至入院時間在10min至1h14例，1～3h5例，3～12h24例，12～24h7例。25例對照組患者中男性14例，女性11例，年齡分布在39歲～49歲3例，49歲～59歲6例，59歲～69歲10例，69歲～79歲4例，80歲以上2例；發(fā)病至入院最早時間1h，最晚時間72h，平均為48h，發(fā)病至入院時間在1h內(nèi)1例，1～3h1例，3～12h8例，12～24h13例，超過24h2例。兩組性別，年齡等一般情況無顯著差異（P＞0。05），具有可比性。

2 方 法 比較急性缺血性J波綜合征與非J波綜合征患者在性別及年齡的差異，觀察兩組在急性缺血超急期發(fā)生率的不同；通過冠狀動脈造影結(jié)果比較急性缺血性J波綜合征與非J波綜合征在右冠急性缺血時發(fā)生率，比較兩組室性心律失常發(fā)生率。

75例急性冠脈綜合征或急性心?；颊呷朐壕o予口服阿司匹林腸溶片300mg、氯吡咯雷600mg及（或）靜脈泵入替羅非班注射液100ml強(qiáng)化抗血小板聚集治療，同時給予他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，非下壁或右室心梗給予硝酸酯類擴(kuò)冠治療，應(yīng)用極化液及活血化瘀中藥，其中2例急性缺血性J波綜合征患者行尿激酶溶栓治療（溶栓治療后行補(bǔ)救PCI）。50例急性缺血性J波綜合征患者中共46例行PCI治療，25例非J波綜合征患者全部行PCI治療，溶栓或PCI術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝5000u或6000uq12h皮下注射3～7d。發(fā)生心律失常者給予抗心律失常藥物美托洛爾、胺碘酮、利多卡因、穩(wěn)心顆粒，靜滴鉀鎂極化液穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜。急性缺血性J波綜合征患者中出現(xiàn)室速、室顫4例均及時給予電復(fù)律搶救成功，發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯3例患者均給予安置臨時起搏器保駕下行PCI治療，術(shù)后逐漸恢復(fù)竇律后拔除臨時起搏器及電極。50例急性缺血性J波綜合征患者中除1例自動出院外，其余49例臨床治愈，平均住院日8d；25例非J波綜合征患者全部臨床治愈，平均住院日9d。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有顯著性。

結(jié) 果

1 兩組在急性缺血超急期發(fā)生率比較 J波綜合征與發(fā)病時間急性缺血性J波綜合征組50例患者中發(fā)病至入院時間在3h內(nèi)19例，對照組25例中發(fā)病至入院時間在3h內(nèi)2例，J波綜合征在急性缺血超急期發(fā)生率高于非J波綜合征（P＜0．05），見表1。

2 J波綜合征與右冠狀動脈病變 J波出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)20例，下壁合并前壁導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)1例，下壁合并后壁導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)2例，下壁合并右室導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)4例，出現(xiàn)在前壁導(dǎo)聯(lián)17例，出現(xiàn)于高側(cè)壁及后壁導(dǎo)聯(lián)6例。經(jīng)選擇性冠狀動脈造影證實(shí)罪犯血管為右冠脈3例，左冠脈主干2例，左冠前降支5例，左冠旋支1例，左冠對角支1例，右冠并前降支嚴(yán)重病變6例，右冠并旋支嚴(yán)重病變2例，右冠嚴(yán)重病變并左主干病變5例，三支病變25例（其中右冠脈嚴(yán)重病變10例）。

表1 急性缺血性J波綜合征與非J波綜合征在急性缺血超急期發(fā)生率比較

25例對照組入院診斷為急性下壁心梗6例，急性下壁并前壁心梗2例，急性前壁心梗10例，急性冠脈綜合征7例。經(jīng)選擇性冠狀動脈造影顯示罪犯血管為右冠脈4例，左冠脈主干1例，左冠前降支8例，左冠旋支2例，左冠對角支2例，右冠并前降支嚴(yán)重病變1例，右冠并旋支嚴(yán)重病變1例，三支病變6例（其中右冠脈嚴(yán)重病變1例）。

50例急性缺血性J波綜合征患者中累及右冠嚴(yán)重病變26例，25例非J波綜合征患者中累及右冠嚴(yán)重病變7例，J波綜合征在右冠狀動脈急性缺血時發(fā)生率明顯高（P＜0．05）。見表2。

表2 急性缺血性J波綜合征與非J波綜合征在右冠急性缺血時發(fā)生率比較

3 兩組室性心律失常比較 心律失常發(fā)生急性缺血性J波綜合征50例中發(fā)生心房纖顫1例，三度房室傳導(dǎo)阻滯3例，室性早搏38例，其中室速和室顫4例。對照組25例中發(fā)生心房纖顫2例，室性早搏6例。急性缺血性J波綜合征患者室性心律失常發(fā)生率明顯高于非J波綜合征患者（P＜0．05），見表3。

表3 急性缺血性J波綜合征與非J波綜合征發(fā)生室性心律失常比較

4 心肌酶變化 急性缺血性J波綜合征組50例中觀察心肌酶譜44例，在發(fā)病6h均呈現(xiàn)成倍升高，對照組25例患者在發(fā)病6h后心肌酶均成倍升高。

討 論

本文研究顯示：J波綜合征在急性缺血超急期發(fā)生率高于非J波綜合征，在右冠狀動脈急性缺血時發(fā)生率亦明顯高于非J波綜合征，與對照組比較室性心律失常發(fā)生率有顯著性差異。表明急性缺血性J波綜合征多發(fā)于急性缺血超急期，好發(fā)于右冠狀動脈急性缺血時，易致室性心律失常。

冠狀動脈急性缺血早期心肌細(xì)胞急性缺血缺氧，發(fā)生一系列病理改變，最早發(fā)生心肌內(nèi)外膜電子流改變，內(nèi)向電流ICa＋1、INa＋1減少，外向電流尤其外向鉀電流Ito的增加，而心內(nèi)膜細(xì)胞Ito分布少，由Ito引發(fā)的動作電位穹頂?shù)膲旱停谛募∪毖獣r不如外膜顯著，因而兩者之間動作電位的1位相和2位相之間產(chǎn)生跨壁電位差，出現(xiàn)J點(diǎn)抬高，J波形成［3］。

動物實(shí)驗表明：右室外膜細(xì)胞Ito分布密度比左室外膜細(xì)胞高，右室Ito大于左室，右室外膜細(xì)胞上的Ito介導(dǎo)動作電位上的切跡要比左室更明顯，其幅度通常大于20mV，同樣，心外膜的Ito大于心內(nèi)膜，因而在右冠狀動脈病變時導(dǎo)致右室急性缺血，心內(nèi)外膜之間的動作電位的1位相和2位相之間的跨壁電位差更大，心電圖上J點(diǎn)抬高和J波形成更明顯。所以說，急性缺血性J波綜合征以右冠狀動脈損害居多。

臨床上對于急性胸痛同時具有J波心電圖特征者診斷急性缺血性J波綜合征不難，治療的重點(diǎn)是盡快恢復(fù)和改善罪犯血管的有效血流灌注，挽救缺血和瀕死的心肌，同時對ACS的始動因素－不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行干預(yù)，使其趨于穩(wěn)定或消失。出現(xiàn)室速、室顫首選電復(fù)律，同時靜脈給予抗心律失常藥物胺碘酮或利多卡因，QT間期延長者給予利多卡因，并維持血鉀在較高濃度。多項研究證實(shí)穩(wěn)心顆粒有抑制Ito電流和多種離子通道阻滯作用，可望成為治療急性缺血性J波綜合征引起的嚴(yán)重心律失常的有效藥物［4］；有報道具有抑制Ito電流作用的大劑量奎尼丁對急性缺血性J波綜合征引發(fā)的扭轉(zhuǎn)性室速有效，尚需進(jìn)一步驗證。

［1］ 崔長琮，嚴(yán)干新．急性缺血性J波和J波綜合征的研究現(xiàn)狀［J］．中華心血管病雜志，2010，28（4）：299－300．

［2］ 郭繼鴻．缺血性J波［J］．臨床心電學(xué)雜志，2007，16（4）：298－305．

［3］ 王東琦，蘇顯鵬，李紅兵，等．急性心肌梗死超急期J波綜合征的臨床特征［J］．中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（1）：31－33．

［4］ 郭繼鴻．抗心律失常中藥的應(yīng)用優(yōu)勢［J］．中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2010，2（4）：198－201．