蔣云赟

（北京大學 經(jīng)濟學院，北京100871）

一、引 言

截至2013年末，我國總人口為136 072萬人，其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“城職?！保┑臑?7 443萬人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“城居保”）的為29 629萬人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱“新農(nóng)合”）的為80 200萬人。醫(yī)療保險覆蓋率超過100%；①參保率超過100%的原因有兩個：一是我國部分農(nóng)民工存在同時參加“新農(nóng)合”和“城職?！钡碾p重參保問題；二是統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自不同部門，可能存在不一致。但是，不同醫(yī)療保險體系的支付標準卻存在較大差距：2008年“城職保”、“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的次均住院費用分別是10 783元、5 020元和3 412元，②2013年第五次衛(wèi)生服務調(diào)查的數(shù)據(jù)尚未公布，數(shù)據(jù)來自《2008年第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查報告》。2011年“城職保”、“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的實際報銷比分別為64.1%、52.28%和49.2%。為了解決“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”保障水平較低的問題，我國2012年頒布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（簡稱《指導意見》），試圖利用“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的基金結余為城鄉(xiāng)居民設立大病補充保險，從城居?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金?！吨笇б庖姟吠菩袃赡辏m然國務院醫(yī)改辦要求2014年6月前所有省市要開展大病保險的試點工作，但大病保險仍存在統(tǒng)籌和保障層次低、省內(nèi)差異大等問題，許多省市將大病限定在某些病種，對緩解城鄉(xiāng)居民保障水平不高的問題改善作用有限。大病保險發(fā)展不力的根本原因是資金壓力制約著政府開展大病保險的工作，以致政府尤其是地方政府對此推行力度不夠。按照現(xiàn)在的籌資水平，“城居保”和“新農(nóng)合”的結余是否一直能夠滿足城鄉(xiāng)大病醫(yī)保的支付要求呢？如果不能滿足，不足資金是靠提高個人繳費還是由政府負擔呢？不同的資金分享方案將會對財政負擔產(chǎn)生怎樣的影響呢？本文試圖在對“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”基金收支進行預測的基礎上回答上述問題，并著重分析城鄉(xiāng)大病保險的不同籌資方案對財政負擔的影響。

財政體系的負擔和財政政策的可持續(xù)性一直是學者和各國政府十分關注的問題。Auerbach等（1991）提出了一種新的衡量財政體系負擔和財政政策可持續(xù)性的方法——代際核算方法，此方法不但考慮財政政策變化的短期影響，而且能更全面地衡量其長期影響。自從1991年被提出后，這種方法現(xiàn)在已經(jīng)被近百個國家采用。許多國家用代際核算方法來分析社會保障的改革，考察社會保障政策的短期影響和長期影響。Auerbach等（1991）對美國的醫(yī)療保障方案進行了四種模擬，考慮不同的改革方案對美國財政政策的代際平衡狀況的影響。我國有一些學者對醫(yī)療保險基金的收支進行預測：王曉燕和宋學鋒（2004）通過對在職職工次均醫(yī)療費用增長率、年平均工資增長率、人口負擔比和基金投資率等參數(shù)作出假設對醫(yī)療保險基金收支進行預測；宋世斌（2010）通過精算建模，測算全國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險中的隱性債務及醫(yī)?；鹪陂L期內(nèi)收支狀況；曾益等（2012）在相關參數(shù)假設的基礎上通過精算模型評估發(fā)現(xiàn)，雖然城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶累計余額逐年增加，但是在2025年統(tǒng)籌基金將會收不抵支?？傊?，國內(nèi)外現(xiàn)有的研究醫(yī)保基金支出預測的文獻大多主觀設定醫(yī)療費用和就醫(yī)率的未來增長率；另外，我國目前較少有學者對大病保險的籌資問題進行定量研究。本文旨在分析醫(yī)療保險基金收支的關鍵參數(shù)的基礎上對醫(yī)療保險基金收支進行中期預測，并用代際核算方法分析我國大病保險的籌資壓力及其對財政體系負擔的長期影響。

二、代際核算方法分析

代際核算方法的基本依據(jù)是政府的代際預算約束式，即政府將來所有的消費的現(xiàn)值減去政府現(xiàn)在的凈財富必須等于現(xiàn)存所有代的社會成員在其剩余的生命周期內(nèi)所繳納的凈稅支付總額的現(xiàn)值與未來所有代的社會成員在生命周期內(nèi)繳納的凈稅支付總額的現(xiàn)值之和。用公式表示為：

其中，Nt，k是k年出生的一代在t年的代際賬戶值，即k年出生的一代在t年以后（包括t年）所有剩余生命周期內(nèi)凈稅支付額的精算現(xiàn)值。D是定義的最大壽命。式（1）等號左邊第一項是現(xiàn)存所有代的代際賬戶值，第二項是未來所有代的代際賬戶值，Gs代表s年政府的消費，r是貼現(xiàn)率；式（1）等號右邊第一項是政府所有將來消費在t年的現(xiàn)值，第二項是政府在t年的凈財富。式（1）很好地反映了財政政策的零和性，即任何一項財政支出必須由現(xiàn)存代或者未來代來承擔，因此用這個式子來考慮福利及支出在不同代之間的分配是比較合適的。這樣我們可以在現(xiàn)存的財政體系的框架下，求出現(xiàn)存各代的代際賬戶值，如果政府未來消費的現(xiàn)值和政府的凈財富也可以得到，那么我們就可以得到未來所有代的代際賬戶值。如果假設未來代的人均代際賬戶值按生產(chǎn)率的增長速度增長，那么我們就可以求出未來代的人均代際賬戶值。比較當前時刻t出生的人的人均代際賬戶值Nt，t與在將來時刻出生的人的人均代際賬戶值Nt，t＋i（i≥1）的大小，如果Nt，t＋i（i≥1）比Nt，t要大，說明現(xiàn)有的財政政策給未來出生的人口留下了更大的負擔。政府如果對未來代征收和現(xiàn)存代相同的凈稅額，政府的代際預算約束式將無法成立，也就意味著政府將入不敷出。Nt，t＋i（i≥1）與Nt，t的比值越大，政府的負擔也就越重。為了運用代際核算方法，最重要的就是代際賬戶值的獲得，代際賬戶值Nt，k可由下式得到：

其中，Ts，k是指對k年出生一代中的一個成員在s年對政府的平均凈稅支付額，Ps，k表示k年出生的人在s年的存活人數(shù)。其中醫(yī)療保險是一個成員平均凈稅支付額中最重要的組成部分，當某個成員的醫(yī)療保險方案發(fā)生變化時，他的代際賬戶也會相應地發(fā)生變化。因此，我們可以模擬不同大病保險籌資方案下的代際賬戶值，并可以用代際核算方法來分析不同大病保險方案對財政體系負擔的影響。①代 際核算方法忽略代內(nèi)差異，由于本文是從政府可持續(xù)性的角度對大病保險進行研究，所以代內(nèi)轉移支付對結果的影響有限。

三、“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”基金的收支預測

（一）“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”基金收入預測。我們以2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)為基礎，利用隊列要素法對城鄉(xiāng)人口分年齡和性別人口進行預測。在人口預測結果的基礎上，考慮參保結構和籌資額度，可以進一步對醫(yī)療保險的基金收入進行預測。

我國2010年鄉(xiāng)村人口為67 113萬人，外出農(nóng)民工為15 335萬人，參加“新農(nóng)合”的人數(shù)為83 560萬人。因為我國根據(jù)戶籍劃分城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保范圍，所以我們假設農(nóng)村人口和外出農(nóng)民工都參加“新農(nóng)合”。②我國2010年“新農(nóng)合”的參保率為96%，因此還有一些本地就業(yè)的農(nóng)民工被統(tǒng)計成城鎮(zhèn)人口，也參加“新農(nóng)合”。由于數(shù)量較小，我們不考慮。2010年，我國“城居保”參保人數(shù)為19 528.3萬人，“城居保”主要覆蓋沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民，具體來說主要覆蓋“一老一小”和無業(yè)人口。如果我們假設城鎮(zhèn)0－15歲的人口和未被“城職?！备采w的退休年齡段城鎮(zhèn)人口都參加“城居保”，那么2010年參加“城居?！钡?－15歲城鎮(zhèn)人口為10 285.7萬人。2010年我國參加“城職保”的退休人員為5 944萬人，占退休年齡段人口數(shù)的66.2%；2011年，參加“城職保”的退休人員6 279萬人，占退休年齡段人口數(shù)的66.1%；2012年，參加“城職保”的退休人員6 624萬人，占退休年齡段人口數(shù)的66.2%。因此退休人員被“城職保”覆蓋的人口比例基本穩(wěn)定，我們假設未被“城職保”覆蓋的城鎮(zhèn)退休年齡段人口都參加“城居?！?，比例保持在33.8%，由此可以推算出2010年參加“城居?！钡耐诵菽挲g段人口為3 032.3萬人。除去“一老一小”外，“城居保”剩下的參保人員為城鎮(zhèn)的未就業(yè)人口，2010年是6 210.3萬人，占城鎮(zhèn)就業(yè)年齡段人口（47 968.6萬人）的12.9%。如果失業(yè)率不發(fā)生巨變，就不會引起參保結構的巨大變化，于是我們假設城鎮(zhèn)未就業(yè)人口被“城居?！备采w的比例也保持不變。

數(shù)據(jù)顯示，“新農(nóng)合”的人均籌資額2010年為156.6元、2011年為246.2元、2012年為308.5元，“城居?！比司I資額2010年為181元、2011年為268.7元、2012年為322.9元，而期間政府對“新農(nóng)合”和“城居保”的平均補助分別為120元、200元和240元。另外，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》指出：“我國各級財政對新農(nóng)合和城居保人均補助標準在2013年的基礎上提高40元，達到320元”，“農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民個人繳費標準在2013年的基礎上提高20元，全國平均個人繳費標準達到每人每年90元左右”。由此可以看出，2013年“新農(nóng)合”個人繳費為70元，“城居?！眰€人繳費維持2012年的82.9元，政府補助為280元，2014年“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”個人繳費為90元，政府補助為320元。由于本文重點考察大病保險的影響，基準情形中我們不假設政府補助或者個人繳費超速增長，而假設2015年起政府和個人的籌資額按照人均GDP增長率增長。參保人數(shù)乘以個人繳費和政府補助之和就得到基金收入。

（二）“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”基金支出預測。將各個醫(yī)療保險類型分性別、年齡和城鄉(xiāng)計算出參保人口數(shù)，乘上分性別、年齡和城鄉(xiāng)的住院率或就診率，再乘上次均住院費用或次均就診費用，得出各個醫(yī)保類型的參保人員總醫(yī)療支出。在此基礎上，按照三大體系的不同補償比例，計算出各個類型醫(yī)療保險的補償支出數(shù)額。住院率、就診率、次均住院費用和次均就診費用是關鍵變量，我們將對其可能的影響因素進行計量分析。

1.次均住院費用和次均就診費用的影響因素分析。Busse（2001）將學者們對影響醫(yī)療保險支出的幾大因素（人口老齡化、經(jīng)濟增長、醫(yī)療服務資源、新技術和醫(yī)療進步、醫(yī)保體系等）的研究進行了綜述。Bolnick（2004）提供了一個關于長期醫(yī)療支出預測的研究框架，他把影響長期醫(yī)療支出的因素分成三大部分：（1）預期壽命；（2）生命健康狀況（生物性的）；（3）醫(yī)療保障狀況（社會性的）。參考經(jīng)典文獻的研究，我們認為影響住院率、就診率、住院費用和就診費用的可能因素有經(jīng)濟發(fā)展水平、技術進步、自然環(huán)境、社會環(huán)境和人口老齡化等。我們采用衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心1993年、1998年、2003年和2008年公布的《中國衛(wèi)生服務調(diào)查研究》中的相關數(shù)據(jù)，該調(diào)查每五年進行一次，迄今為止共進行了四次，是國內(nèi)最權威的醫(yī)療衛(wèi)生服務數(shù)據(jù)之一?？紤]到可獲得的時間序列數(shù)據(jù)有限且不連續(xù)，本文擬采用省際面板數(shù)據(jù)進行回歸分析，因變量為全國31個省、自治區(qū)和直轄市分城鄉(xiāng)和年齡的次均就診費用和次均住院費用，自變量有1993年、1998年、2003年和2008年各地區(qū)分城鄉(xiāng)的人均可支配收入、分城鄉(xiāng)的老齡化率、總老齡化率（百分數(shù)）、人均壽命、空氣污染綜合指數(shù)、人均綠地面積、城市人口密度、城市化率以及每千人的衛(wèi)生技術人員數(shù)。①人均可支配收入或人均純收入、人均綠地面積、城市人口密度和每千人的衛(wèi)生技術人員數(shù)據(jù)均來自《中國統(tǒng)計年鑒》；預期壽命根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》中公布的1990年、2000年、2010年人口普查的預期壽命數(shù)據(jù)插值得出；老齡化率、分城鄉(xiāng)的老齡化率和城市化率是對《中國人口年鑒》、《中國人口統(tǒng)計年鑒》和《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計年鑒》中各地區(qū)城市、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村的人口年齡結構數(shù)據(jù)、人口城鄉(xiāng)數(shù)據(jù)進行處理后得出的；空氣污染綜合指數(shù)則出自《中國環(huán)境年鑒》。因為2008年起才分別公布城鎮(zhèn)和農(nóng)村的每千人衛(wèi)生技術人員數(shù)，所以我們采用合計數(shù)。

我們采用省際面板數(shù)據(jù)，選擇固定效應模型，對城鎮(zhèn)和農(nóng)村的次均住院費用和次均就診費用進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)人均壽命、空氣污染綜合指數(shù)、人均綠地面積、城市人口密度以及城市化率與次均住院費用以及次均就診費用之間的關系不明顯，而人均可支配收入或人均純收入、老齡化率和每千人的衛(wèi)生技術人員數(shù)與次均住院費用以及次均就診費用之間的關系較為顯著，結果如表1所示。

表1 城鎮(zhèn)與農(nóng)村的次均住院費用和次均就診費用的計量分析結果

表1中四個模型的擬合系數(shù)都較高，說明模型較好地解釋了現(xiàn)實。由表1可知，城鎮(zhèn)次均住院費用受城鎮(zhèn)可支配收入影響，城鎮(zhèn)可支配收入每增長1%，城鎮(zhèn)次均住院費用就增長0.709%。城鎮(zhèn)次均就診費用受城鎮(zhèn)可支配收入和每千人的衛(wèi)生技術人員數(shù)影響，城鎮(zhèn)可支配收入每增長1%，城鎮(zhèn)次均就診費用就增長1.114%；每千人的衛(wèi)生技術人員數(shù)每增加1人，城鎮(zhèn)次均就診費用就下降0.282%。農(nóng)村次均住院費用受農(nóng)村人均純收入、每千人的衛(wèi)生技術人員數(shù)和農(nóng)村老齡化率的影響，農(nóng)村人均純收入每增長1%，農(nóng)村次均住院費用就增長0.814%；每千人的衛(wèi)生技術人員數(shù)每增加1人，農(nóng)村次均住院費用就下降0.327%；農(nóng)村老齡化率每提高1個百分點，農(nóng)村次均住院費用就增加0.092%。農(nóng)村次均就診費用受農(nóng)村人均純收入、每千人的衛(wèi)生技術人員數(shù)和農(nóng)村老齡化率的影響，農(nóng)村人均純收入每增長1%，農(nóng)村次均就診費用就增長0.845%；每千人的衛(wèi)生技術人員數(shù)每增加1人，農(nóng)村次均就診費用就下降0.571%；農(nóng)村老齡化率每提高1個百分點，農(nóng)村次均住院費用就增加0.2%。我們假設城鎮(zhèn)可支配收入和農(nóng)村人均純收入都按照生產(chǎn)率的增長率增長，本文根據(jù)隊列要素法進行了人口預測，可以求出農(nóng)村老齡化率的增長率。我國每千人衛(wèi)生技術人員數(shù)從1980年的2.85人增加到2011年的4.58人，增加了1.73人，平均每年增長0.056人。

2.城鄉(xiāng)各年齡段的住院率和就診率的影響因素分析。我們試圖考察經(jīng)濟發(fā)展水平、技術進步、社會環(huán)境和自然環(huán)境對人們住院率和就診率的影響，采用1993年、1998年、2003年和2008年的省際面板數(shù)據(jù)，選擇固定效應模型，對城鎮(zhèn)分年齡的住院率和就診率進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)并不是每個年齡組的住院率和就診率都與經(jīng)濟發(fā)展水平、城市人口密度、預期壽命和空氣質量等因素相關。我們考慮的自變量中不存在任何一個與所有年齡組住院率都顯著相關的變量。就診率和住院率作為一種就醫(yī)行為，還會受到醫(yī)療保險制度的影響。根據(jù)我們測算，城鎮(zhèn)各年齡段就診率2003年相比1998年顯著下降，可以考慮是1998年多地開始執(zhí)行板塊式①板塊式的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系是指個人賬戶基本解決門診費用，而統(tǒng)籌賬戶用于支付住院費用?！俺锹毐！斌w系的結果，而 Wagstaff（2009）研究指出“新農(nóng)合”的開展提高了農(nóng)村的就診率和住院率?？紤]到我國2008年醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)高達90%，“城職?！?、“城居保”和“新農(nóng)?！比篌w系已基本穩(wěn)定，基準情形中我們假設從2008年起，城鄉(xiāng)分年齡組的就診率和住院率保持不變。醫(yī)療體系的變化可能會對就診率和住院率有影響，我們將會按照代際核算的傳統(tǒng)方法，對參數(shù)進行敏感性分析。

3.“城居保”和“新農(nóng)合”的補償比例?！?008年中國衛(wèi)生服務調(diào)查研究》公布“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的住院費用報銷比例分別是49.3%和26.6%；2011年，“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的實際報銷比分別提高到52.28%和49.2%。②數(shù)據(jù)來自《全國社會保障資金審計結果（審計署審計結果公告2012年第34號）》。我們利用上述數(shù)據(jù)插值得到2010年“城居?！焙汀靶罗r(nóng)?！弊≡旱膱箐N比例，并假設2012年住院報銷比例與2011年相同，再通過2010年、2011年和2012年已知的基金總支出數(shù)據(jù)和住院報銷比例校準出門診費用報銷比例，結果顯示為：2010年至2012年各年“城居?！钡木驮\費用報銷比例分別為0.6%、5.4%和13.93%；2010年至2012年各年“新農(nóng)合”的就診費用報銷比例分別為6.32%、10.88%和20.92%。

四、代際核算體系的構建和分析

我們在對“城居保”和“新農(nóng)?！被鹗罩нM行預測的基礎上，利用Matlab軟件構造我國的代際核算體系，并模擬大病保險對財政體系的代際平衡狀況的影響。所需要的其他參數(shù)見表2。

（一）基準情形。首先我們假設 “城居保”和“新農(nóng)合”的就診和住院補償比例在2012年后都保持不變，基金結余按照一年期定期存款利率3%增值。③2012年7月6日降息。表3是2011－2055年“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的基金收入、基金支出和累計結余。我們可以看到如果不提高“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的就診和住院補償比例，政府和個人的繳費按照生產(chǎn)率的增長率增長，“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的參保人員的次均就診費用和住院費用按照第三部分提到的增長率增長，仍保持和“城職?！钡妮^大差距，這樣“新農(nóng)合”的累計結余會不斷增多，到2055年“新農(nóng)合”的累計結余將達到44 067億元。而“城居?！钡睦塾嫿Y余先不斷增多，在2035年后“城居?！钡闹С鲩_始超過收入，“城居?！崩塾嫿Y余在2038年達到頂峰后開始下降，到2053年，“城居保”基金累計結余出現(xiàn)赤字，以后赤字逐年增加。因此，如果政府和個人的繳費按照生產(chǎn)率的增長率增長，即使不開展大病保險，“城居?！币膊荒艹掷m(xù)。

表2 代際核算體系中的變量假設表

表3 2012年起報銷比例不變情形下“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的基金收入、支出和累計結余 （單位：百億元）

我們以2010年為基年，①2010年是我國最近一次人口普查年份。假設2010年及以前出生的人為現(xiàn)存代，2011年及以后出生的為未來代，未來代每人的代際賬戶值按照生產(chǎn)率的增長率增長。表4給出了城鎮(zhèn)男性、城鎮(zhèn)女性、農(nóng)村男性和農(nóng)村女性分年齡的代際賬戶值。表4顯示：基準情形下2010年出生的城鎮(zhèn)男性的人均代際賬戶值是148 119元，城鎮(zhèn)女性是60 578元；農(nóng)村男性是11 169元，農(nóng)村女性是476元。平均來說，城鎮(zhèn)人口由于收入和消費水平高，承擔了更多的稅費，所以代際賬戶值更大，城鎮(zhèn)女性由于相對男性來說工資水平較低、退休年齡早，代際賬戶值比城鎮(zhèn)男性低；農(nóng)村人口更多處于自給自足狀態(tài)，收入和消費水平都低，承擔稅費的絕對數(shù)額也較低，所以農(nóng)村人口的代際賬戶值較低。城鎮(zhèn)男性的代際賬戶值在50歲時轉為負值，也就是說城鎮(zhèn)男性從50歲起，在剩余生命周期內(nèi)向政府繳納的稅收的現(xiàn)值小于從政府得到的轉移支付的現(xiàn)值；而城鎮(zhèn)女性由于退休年齡早，代際賬戶值從47歲轉為負值；農(nóng)村男性從90歲轉為負值；農(nóng)村女性則在55歲時轉為負值。因此農(nóng)村人口雖然代際賬戶絕對值低，但是代際賬戶值轉為負值的年齡晚，尤其是農(nóng)村男性基本上一生的代際賬戶值都為正，也就是向政府繳納的稅費一直大于從政府獲得的轉移支付。表4最后一行是2011年及以后出生的未來代和2010年出生一代代際賬戶值的比率，未來各代的城鎮(zhèn)男性經(jīng)過生產(chǎn)率增長率調(diào)整的代際賬戶值是385 761元，未來代的代際賬戶值是2010年新出生一代的2.6044倍。也就是說中國現(xiàn)存的財政政策是不可持續(xù)的。為了維持現(xiàn)存的財政政策，未來代的負擔是現(xiàn)存代的2.6044倍，未來各代向政府繳納的凈稅額的精算現(xiàn)值要比現(xiàn)存代高出160.44%。①未來代的負擔比現(xiàn)存代高出160.44%，可以通過調(diào)整某些稅收、提高退休年齡或者減少政府開支等各種手段來減輕代際不平衡，由于這不是本文討論的重點，故不詳述。在維持目前的報銷比例而不建立大病保險的情形下，“新農(nóng)合”一直有基金結余給財政體系做貢獻，而“城居?！睆?053年起出現(xiàn)赤字而給財政增加壓力。

表4 不提高就診和住院費用報銷比例情形下城鄉(xiāng)分年齡和性別的人均代際賬戶值 （單位：元）

（二）大病保險模擬方案?！吨笇б庖姟分赋觥昂侠泶_定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%”，②人 力資源與社會保障部副部長胡曉義在國務院新聞發(fā)布會上特意指出：“不是整個花費報銷50%，（大病保險）是在基本醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的基礎上，在超出的部分，只要是合規(guī)的支出，再報銷至少50%”。本文忽略自付醫(yī)療項目的問題，我們可以預見，隨著醫(yī)療保險體系的完善，自付醫(yī)療項目將有所下降。“隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔?！比欢壳俺青l(xiāng)大病保險在執(zhí)行過程中遇到待遇標準低的問題，沒有很好地起到改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔的作用。本文試圖從政府承受能力的角度通過數(shù)據(jù)模擬來探討我國大病保險合適的繳費和待遇標準。

1.就診和住院費用未補償部分再報銷50%。我們假設從2015年起“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”在2012年的基礎上，對未補償?shù)木驮\和住院費用再報銷50%，也就是“城居?！钡木驮\和住院報銷比例分別提高到56.97%和76.14%，“新農(nóng)合”的就診和住院報銷比例分別提高到60.46%和74.6%。表5是2011－2050年在此報銷比例下“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的基金收支和收支缺口。③由于出現(xiàn)赤字，計算累計結余已經(jīng)沒有意義，因此只計算基金收支情況。我們看見，如果就診和住院費用的報銷比例按此方案大幅提高而政府和個人的繳費只按照生產(chǎn)率的增長率增長，到2015年“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”就會出現(xiàn)缺口，“新農(nóng)合”的缺口達到3 262億元，“城居保”的赤字則為1 363億元；到2050年“新農(nóng)合”的缺口上升至6 948億元，“城居?！钡娜笨诟歉哌_13 338億元。

表5 就診和住院費用未補償部分再報銷50%情形下“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的基金收支和收支缺口 （單位：百億元）

表6給出了就診和住院費用未補償部分再報銷50%情形下城鎮(zhèn)男性、城鎮(zhèn)女性、農(nóng)村男性和農(nóng)村女性的代際賬戶值。當政府提高報銷比例時，城鄉(xiāng)各年齡和性別人群的代際賬戶值都下降，不過由于“城居?！焙蛥⒓印靶罗r(nóng)合”的農(nóng)民工只占城鎮(zhèn)人口的一小部分，所以城鎮(zhèn)人口代際賬戶值下降比例有限。比如2010年出生的城鎮(zhèn)男性的代際賬戶值會從不提高報銷比例的148 119元下降到143 070元，下降3.4%，也就是說由于從政府獲得的轉移支付增加，平均來說2010年新出生一代向政府繳納的凈稅額會下降3.4%。農(nóng)村人口與城鎮(zhèn)人口相比，更多處于一種低繳費和低公共產(chǎn)品的自給自足狀態(tài)，農(nóng)村人口的凈稅額較低，當“新農(nóng)合”報銷比例提高而從政府獲得的轉移支付增加時，代際賬戶值會顯著下降，如2010年出生的農(nóng)村男性代際賬戶值會從11 169元下降到5 851元，下降了47.61%；2010年出生的農(nóng)村女性代際賬戶則變成了負值，也就是說2010后新出生的農(nóng)村女性平均一生從政府獲得的轉移支付會超過其繳納的稅收。由于我國城鄉(xiāng)資源分配不均衡，有必要增加對農(nóng)村人口的轉移支付，但這要不超過財政的承受能力。我們可以看到，如果按此方案大幅度地提高報銷比例，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率會從之前的2.6044提高到3.1793，未來代的負擔提高了57.49個百分點。因此，就診和住院費用未補償部分再報銷50%會給財政造成太大壓力。

表6 就診和住院費用未補償部分再報銷50%情形下城鄉(xiāng)分年齡、性別人口人均代際賬戶值 （單位：元）

2.住院費用未補償部分再報銷50%。《指導意見》指出，大病保險“以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標”。因為門診一般針對花費有限的小病，所以我們第二種模擬方案假設從2015年起只針對以前未補償?shù)淖≡嘿M用再進行50%的報銷，即“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的就診報銷比例在2012年后維持不變，而自2015年起住院費用報銷比例分別提高到76.14%和74.6%。

表7是2011－2050年此報銷比例下“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的基金收支和缺口。我們可以看見，如果只提高住院費用的報銷比例，而政府和個人的繳費按照生產(chǎn)率的增長率增長，到2015年“新農(nóng)合”出現(xiàn)477億元的缺口，之后缺口開始不斷增加，2035年后由于城鎮(zhèn)化引起的農(nóng)村人口下降，缺口又呈下降趨勢；“城居?！痹?015年出現(xiàn)73億元缺口，之后缺口逐年增加，2050年“新農(nóng)合”缺口增加到1 986億元。

表7 住院費用未補償部分再報銷50%情形下“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的基金收支和缺口（單位：百億元）

表8給出了住院費用未補償部分再報銷50%情形下城鎮(zhèn)男性、城鎮(zhèn)女性、農(nóng)村男性和農(nóng)村女性的代際賬戶值。我們可以看見，城鄉(xiāng)各年齡和性別人群的代際賬戶值相對基準情形都下降，但是下降幅度比就診費用和住院費用報銷比例都大幅提高時小很多。比如2010年出生的城鎮(zhèn)男性的代際賬戶值會從基準情形的148 119元下降到147 640元，只下降0.323%；2010年出生的農(nóng)村男性代際賬戶值會從11 169元下降到10 306元，下降7.73%，2010年出生的農(nóng)村女性代際賬戶值仍然會變?yōu)樨撝?。未來代?010年新出生一代的代際賬戶值的比率提高到2.6863?？傮w而言，相對于基準情形，未來代的負擔會提高8.19個百分點。

表8 住院費用未補償部分再進行50%報銷情形下城鄉(xiāng)分年齡、性別人口人均代際賬戶值（單位：元）

3.同時提高報銷比例和個人繳費的方案?！吨笇б庖姟分刑岢隼谩俺蔷颖！焙汀靶罗r(nóng)合”的結余或者提高籌資額度來解決資金問題。我們看見，如果政府和個人的繳費都按照生產(chǎn)率的增長率增長，對住院費用未報銷部分進行50%的報銷，“城居保”和“新農(nóng)合”會出現(xiàn)缺口而增加財政負擔。下面我們模擬幾種提高報銷比例并提高個人繳費以增加籌資的方案。

我們先對各種情形下2011－2055年“城居保”和“新農(nóng)合”的基金收支進行預測，考察“城居保”和“新農(nóng)合”的中期收支壓力，再利用代際核算體系模擬“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”對財政負擔的長期影響。表9給出了幾種住院費用報銷比例提高以及個人繳費提高情形下各年“新農(nóng)合”和“城居?！钡氖罩笨谝约拔磥泶?010年新出生一代的代際賬戶值的比率。方案1假設自2015年起“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的住院費用報銷比例在基準情形基礎上再提高10個百分點，分別提高到62.28%和59.2%，而個人繳費仍然按照生產(chǎn)率的增長率增長，“新農(nóng)合”仍然會有基金結余，而“城居保”到2038年其基金結余就變?yōu)樨撝?，未來代?010年新出生一代的代際賬戶值的比率會從基準情形的2.6044提高到2.6371；因此，只有提高個人繳費，“城居?！辈拍艹掷m(xù)。我們采用試算法，利用matlab程序，假設個人繳費可以被5整除，模擬出2050年前“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”基金結余都不小于零且代際賬戶比率與基準情形最接近的最低繳費方案（下面所有個人繳費的模擬方案都同理）。方案2的住院費用報銷比例與方案1相同，我們假設2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到140元，“新農(nóng)合”的提高到105元，之后個人繳費在此基礎上按照生產(chǎn)率的增長率增長，我們看見“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”都有基金結余，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6046，與基準情形基本相同。也就是說，如果“新農(nóng)合”和“城居?！钡膱箐N比例自2015年起提高10個百分點，個人繳費分別提高到140元和105元；那么，從長期來講政府對城鄉(xiāng)醫(yī)保的投入不用發(fā)生變化。方案3假設從2015年起住院費用報銷比例在基準情形基礎上再提高20個百分點，分別提高到72.28%和69.2%，而個人繳費按照生產(chǎn)率的增長率增長；那么，“新農(nóng)合”到2017年將出現(xiàn)赤字，“城居保”到2025年將出現(xiàn)赤字，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率將提高到2.6701。方案4的住院費用報銷比例與方案3相同，我們假設2015年“城居保”的個人繳費提高到170元，“新農(nóng)合”的提高到135元，之后個人繳費在此基礎上按照生產(chǎn)率的增長率增長，我們看見“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”都有基金結余，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6041。方案5假設從2015年起對住院費用未補償?shù)?0%進行報銷，“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的住院費用報銷比例提高到76.14%和74.6%，個人繳費按照生產(chǎn)率的增長率增長，由前分析可知，到2016年“新農(nóng)合”將出現(xiàn)赤字，到2022年“城居?！睂⒊霈F(xiàn)缺口。方案6的住院費用報銷比例和方案5相同，我們假設2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到185元，“新農(nóng)合”的提高到150元，之后個人繳費在此基礎上按照生產(chǎn)率的增長率增長，我們看見“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”都有基金結余，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6035。2012年我國農(nóng)村居民家庭人均純收入為7916.6元，如果人均純收入按照生產(chǎn)率的增長率增長，2015年繳費150元占到農(nóng)村人均純收入的1.6%，不超過“城職?！钡膫€人繳費率（2%）。因此，如果自2015年起對住院費用未補償?shù)?0%進行報銷，“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的個人繳費分別提高到185元和150元，繳費負擔在農(nóng)村家庭承受范圍內(nèi)，而從長期來看政府的負擔也基本不會變化。

表9 各種住院費用報銷比率和個人繳費提高情形下各年“新農(nóng)合”和“城居?！钡睦塾嫿Y余以及代際賬戶比率 （單位：百億）

4.住院率變動的敏感性分析。我國衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：1993年全國平均未住院率為35%，其中55.97%是由經(jīng)濟困難所致；1998年62.71%的未住院人數(shù)是由于經(jīng)濟原因而沒有住院（當年未公布未住院率）；2003年未住院率為29.6%，其中70%是因為經(jīng)濟原因而沒有住院；2008年未住院率為25.1%，其中70.3%是由于經(jīng)濟困難而未住院。前面的模擬我們都假設2008年后住院率不發(fā)生變化，而實際上有相當比例的人口由于經(jīng)濟原因放棄住院，如果實行了大病保險個人自負比例進一步下降，年住院率會有所提升。如果未住院率降為零，住院率將增加至以前的1.335倍。當然，大病保險不可能使未住院率完全降為零，為此我們將對住院率的變動進行敏感性分析。

我們此前的模擬結果表明，如果對未補償住院費用的50%進行報銷，2015年“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的個人繳費需要分別提高到185元和150元，才能保證政府的長期負擔變化不大。表10給出了如果對未補償住院費用的50%進行報銷，各種住院率提高情形下的“新農(nóng)合”和“城居保”的累計結余以及代際賬戶比率的模擬結果。方案c顯示，如果大病保險的執(zhí)行使得2015年的住院率提高至2008年的1.1倍，個人繳費仍然按照生產(chǎn)率的增長率增長，“新農(nóng)合”到2015年結余就為負，而“城居?！被鸾Y余到2019年也變?yōu)樨撝?，未來代與2010年新出生一代的代際賬戶值的比率進一步提高到2.7115。方案d顯示，如果2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到210元，“新農(nóng)合”的提高到170元，之后個人繳費在此基礎上按照生產(chǎn)率的增長率增長，“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”都有基金結余，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6041，與基準情形基本相同。也就是說，如果“新農(nóng)合”和“城居?！睆?015年起住院未補償比例再報銷50%，并且引致住院率提高至以前的1.1倍，“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的個人繳費要分別提高到210元和140元，才能保證政府對城鄉(xiāng)醫(yī)保的長期投入不用發(fā)生變化。方案e顯示，如果2015年的住院率提高至2008年的1.2倍，個人繳費仍然按照生產(chǎn)率的增長率增長，“新農(nóng)合”到2015年結余就為負，而“城居?！被鸾Y余到2017年也變?yōu)樨撝?，未來代?010年新出生一代的代際賬戶值的比率進一步提高到2.7368。方案f顯示，如果2015年“城居保”的個人繳費提高到235元，“新農(nóng)合”的提高到190元，之后個人繳費在此基礎上按照生產(chǎn)率的增長率增長，“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”都有基金結余，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6047，與基準情形基本相同。方案h顯示，如果2015年的住院率提高至2008年的1.335倍，也就是應住院未住院率降為0，個人繳費仍然按照生產(chǎn)率的增長率增長，“新農(nóng)合”到2015年結余就為負，而“城居保”基金結余到2016年也變?yōu)樨撝?，未來代?010年新出生一代的代際賬戶值的比率進一步提高到2.7713。方案i顯示，如果2015年“城居?！钡膫€人繳費提高到270元，“新農(nóng)合”的提高到220元，之后個人繳費在此基礎上按照生產(chǎn)率的增長率增長，“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”都有基金結余，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6029，與基準情形基本相同。如果“新農(nóng)合”和“城居?！弊?015年起住院未補償比例再報銷50%，并且使得應住院未住院率降為零，①實際上應住院未住院人口中還有1／3是由于非經(jīng)濟原因放棄住院，而且由于大病保險也不是100%報銷，仍然會有部分人由于經(jīng)濟壓力放棄住院；因此，住院率提高到原來的1.335倍是上限?！俺蔷颖！焙汀靶罗r(nóng)合”的個人繳費分別提高到270元和220元；那么，政府的長期負擔不會發(fā)生變化，而220元的繳費也只占到當年農(nóng)村人均純收入的2.3%左右。因此，如果我們對“新農(nóng)合”和 “城居?！蔽囱a償部分的50%進行報銷，農(nóng)村個人繳費要提高至農(nóng)村人均純收入的1.6%到2.3%之間；這樣，一方面不增加政府的長期財政負擔，另一方面也基本和“城職?！钡膫€人繳費率2%一致，在農(nóng)村居民的承受范圍之內(nèi)。

表10 各種住院率和個人繳費提高情形下各年“新農(nóng)合”和“城居?！钡睦塾嫿Y余以及代際賬戶比率（百億元）

五、結 論

我國在2012年頒布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，試圖利用“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的基金結余為城鄉(xiāng)居民設立大病補充保險，以解決“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的保障水平較低的問題。而地方政府出于對長期籌資的擔心，對《指導意見》的實際推行工作滯后?；I資問題是影響政府開展大病保險態(tài)度的關鍵。本文在對“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”基金收支進行預測的基礎上利用代際核算體系分析城鄉(xiāng)大病保險的不同籌資方案對財政負擔的影響。

如果不設立大病保險，假設“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的就診和住院補償比例在2012年后都保持不變，“新農(nóng)合”的累計結余會不斷增多，而“城居?！钡睦塾嫿Y余先不斷增多，到2035年后“城居保”的支出開始超過收入，到2053年“城居?！被鹄塾嫿Y余出現(xiàn)赤字，以后赤字逐年增加，未來代的代際賬戶值是2010年新出生一代的2.6044倍。如果對未補償?shù)木驮\和住院費用再報銷50%，“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”的結余會迅速消失，2015年“城居?！焙汀靶罗r(nóng)合”就會出現(xiàn)赤字，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率會提高到3.1793，未來代的負擔提高57.49個百分點，因此未補償?shù)木驮\和住院費用再報銷50%會給財政造成太大壓力。如果只對未補償?shù)淖≡嘿M用再報銷50%，2015年“新農(nóng)合”和“城居保”仍然出現(xiàn)赤字，未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率提高到2.6863，相對于基準情形，未來代的負擔會提高8.19個百分點，因此只提高住院費用的補償比例是更為現(xiàn)實的選擇。如果對未補償住院費用的50%進行報銷并沒有引起住院率的變化，又不想增加財政負擔，2015年“城居保”和“新農(nóng)合”的個人繳費需要分別提高到185元和150元，這時未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率為2.6035，與基準情形基本相當。如果“新農(nóng)合”和“城居?！睆?015年起住院未補償比例再報銷50%，并且使得住院率提高到以前的1.335倍（應住院未住院率降為0），“城居保”和“新農(nóng)合”的個人繳費要分別提高到270元和220元，政府的長期負擔不會發(fā)生變化。綜上所述如果我們對“新農(nóng)合”和 “城居?！蔽囱a償部分的50%進行報銷，農(nóng)村個人繳費要提高至農(nóng)村人均純收入的1.6%到2.3%之間，基本與“城職保”的個人繳費率一致，這在農(nóng)村居民的承受范圍之內(nèi)。因此，如果政府開展大病保險，那么現(xiàn)階段只應考慮住院費用提高報銷比例，2015年將“城居?！钡膫€人繳費提高到185元至270元之間，“新農(nóng)合”的個人繳費提高到150元和220元之間，大病保險就可以持續(xù)。

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