林德榮 葉尚月 朱勝裕

紹興第二醫(yī)院腫瘤科，浙江 紹興 312000

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已失去手術(shù)機會。放射治療是食管癌主要治療手段，而常規(guī)放療5年生存率僅為10%，主要原因是腫瘤局部復(fù)發(fā)［1］。原發(fā)腫瘤的局部控制失敗，會導(dǎo)致腫瘤的局部復(fù)發(fā)和原處轉(zhuǎn)移。常規(guī)放療因受到周圍正常組織耐受劑量的限制，很難將靶區(qū)治療劑量進一步提高，而調(diào)強放射治療(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)具有常規(guī)放療甚至三維適形放療無法超越的優(yōu)點，使靶區(qū)形成適形的高劑量，同時又使正常器官得到更好的保護，因而可以有效提高腫瘤的局控率，減輕腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移［2］?；熞?qū)υl(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用，所以是防止遠處轉(zhuǎn)移的有效手段。目前放化療相結(jié)合已成為治療食管癌的發(fā)展趨勢。在放療與化療結(jié)合的時間問題上，研究證實，同步放化療優(yōu)于序貫放化療［3］。本研究旨在比較IMRT同步化療和單純IMRT治療中晚期食管癌患者的近期療效和不良反應(yīng)，探討IMRT同步化療對中晚期食管癌的治療效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇我院2008年1月—2011年12月收治的62例中晚期食管癌患者，男性40例，女性22例，年齡39～68歲，平均(52.5±6.3)歲。TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期28例，Ⅳ期16例。將患者按簡單隨機化法分為同步放化療組(IMRT+化療)32例，單純放療組(單純放療)30例，兩組患者性別、年齡、病情等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)證實為食管鱗狀細胞癌，且不能手術(shù)或不愿手術(shù)；無食管穿孔、活動性出血及惡病質(zhì)等，可進流食或半流食；卡式(KPS)評分≥70分；排除遠處轉(zhuǎn)移及有放化療禁忌證或伴有其他嚴重內(nèi)科疾病者。

表1 兩組臨床資料比較Tab. 1 Clinical characteristics of patients in two groups (n)

1.2 治療方法

兩組患者均采用IMRT放療，同步放化療組同期采用TP化療方案。所有患者均順利完成治療。

IMRT放療：熱塑體模及真空負壓墊固定體位，患者取仰臥位，標(biāo)記體表，在患者平靜呼吸情況下連續(xù)CT掃描病灶區(qū)域，包括頸部、肺部及上腹部。CT圖像傳輸?shù)饺S適形治療計劃系統(tǒng)，根據(jù)食管造影、胃鏡顯示的腫瘤病變長度以及CT掃描結(jié)果勾畫大體靶體積(gross tumor volume，GTV)，包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)；臨床靶體積(clinical tumor volume，CTV)為GTV前后左右方向各外擴0.5～0.8 cm，上下各向外擴大3.0 cm；計劃靶體積(plan tumor volume，PTV)為在CTV基礎(chǔ)上再均勻外放0.5～0.7 cm。同時勾畫危及器官(organ at risk，OAR)，包括脊髓、心臟及兩側(cè)肺。根據(jù)劑量體積直方圖(dosevolume histogram，DVH)及等劑量曲線圖確定最佳治療計劃。采用6 MV X線治療，以95%劑量線包繞PTV，肺照射20 Gy體積占全肺體積百分比(V20)<30%，脊髓受量<45 Gy。每日的常規(guī)分割量為2 Gy(1次)，5天/周，總劑量60～66 Gy，30～33次，6～6.6周。

TP化療方案：紫杉醇175 mg/m2，第1天；奈達鉑30 mg/m2，第1～3天，化療28 d為1個周期，至少化療2個周期。

1.3 觀察指標(biāo)

放療結(jié)束后2個月進行近期療效評價，根據(jù)放療前后食管鋇餐透視、縱隔CT結(jié)果并參考WHO(1981)客觀實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)［4］分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、無變化(stable disease，SD)、進展(progressive disease，PD)，以CR+PR為有效，SD+PD為無效。局控率為鋇餐透視和(或)胸部CT顯示腫瘤完全消退或放療結(jié)束殘存腫塊穩(wěn)定、體積不增大。急性不良反應(yīng)采用美國腫瘤放射治療組RTOG標(biāo)準(zhǔn)評價。

1.4 隨訪

隨訪信息來源于電話隨訪及門診、住院復(fù)查資料。隨訪時間自確診之日開始，隨訪率為100%。隨訪時間為4～24個月，中位隨訪時間為10個月。生存期的計算從放療日期到隨訪截止日期(20l3年12月)或死亡為止。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，配對數(shù)據(jù)檢驗采用Student's t檢驗，等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；累積局控率和生存率統(tǒng)計用Kaplan-Meier法，差異顯著性檢驗用Log-rank法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效比較

同步放化療組和單純放療組有效率分別為93.8%和76.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.120，P=0.035)，同步放化療組近期療效好于單純放療組(χ2=3.580，P=0.001，表2)。

同步放化療組的1、2年局控率分別為84.4%和59.4%，單純放療組分別為70.0%和36.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.139，P=0.042)；而同步放化療組的1、2年生存率分別為75%和53.1%，單純放療組分別為66.7%和30.0%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.557，P=0.110，表3)。

2.2 不良反應(yīng)

同步放化療組白細胞下降和放射性食管炎發(fā)生率高于單純放療組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.528、5.625，P=0.000、0.010)；而同步放化療組的Ⅲ、Ⅳ級不良反應(yīng)亦高于單純放療組(u=–2.035，P=0.015)。但血小板下降和放射性肺炎發(fā)生率，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.360、1.725，P=0.150、0.246，表4)。兩組不良反應(yīng)經(jīng)抗炎、激素、升白細胞及止吐藥物等對癥治療后，部分患者需休息1周左右，所有患者均順利完成治療。

表2 兩組近遠期療效比較 Tab. 2 The comparison of recent curative effect between two groups [n(%)]

表3 兩組局控率和生存率比較Tab. 3 The comparison of local response rate and survival rate between two groups

表4 兩組不良反應(yīng)比較 Tab. 4 The comparison of toxicside reaction between two groups[n(%)]

3 討 論

早期食管癌缺乏特異性癥狀，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已是中晚期，占全部食管癌患者的70%，出現(xiàn)腫瘤外侵或有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)治療的機會。放療是治療食管癌安全、有效的手段，常規(guī)放療生存率不高，5年生存率約為10%［5］。失敗主要原因是局部未控或復(fù)發(fā)，可達60%～80%［6-7］。因此如何提高局控率、減少局部復(fù)發(fā)和防止遠處轉(zhuǎn)移是近年食管癌放射治療的研究重點，而局部復(fù)發(fā)的主要原因是腫瘤靶區(qū)遺漏及局部病灶劑量不足［8］。IMRT既能從三維方向上使高劑量曲線分布與腫瘤靶區(qū)形狀一致，又能明顯減少靶區(qū)周圍敏感器官的照射劑量和體積為特點，被譽為21世紀(jì)腫瘤放療技術(shù)的革命［2］。該法優(yōu)勢在于保證照射野的同時有效保護腫瘤周圍的器官或正常組織，提高病灶局控率，降低正常組織并發(fā)癥，提高放射治療增益比［9］。但單純的放療通常無法防止腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移，而化療是防止遠處轉(zhuǎn)移的有效手段。因此，放化療相結(jié)合已成為治療食管癌的發(fā)展趨勢［10］。Wong等［11］比較放化療與單純放療治療局限期食管癌療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同步放化療在減少死亡風(fēng)險的同時局部復(fù)發(fā)率比單純放療少12%。黃升武等［9］報告3D-CRT同步化療(DDP+5-FU)治療中晚期食管癌，2年的局控率及生存率均明顯高于單純放療組。本研究結(jié)果顯示同步放化療組有效率及1、2年局控率明顯高于單純放療組(P<0.05)，雖然急性放射反應(yīng)和不良反應(yīng)高于對照組，但經(jīng)對癥處理后多能耐受，不影響治療的完成?？傊琁MRT聯(lián)合TP化療方案治療中晚期食管癌，可取得較高的近期有效率和局控率，遠期生存率也有所提高，不良反應(yīng)雖有增加但可耐受，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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