吳晁 魯常青 康定華 孫軍

·研究報道·

成人Kasabach-Merritt綜合征一例臨床及病理觀察

吳晁 魯常青 康定華 孫軍

患者女，52歲，不明原因血小板減少29年、右面頰部紫紅色斑塊9年。給予糖皮質(zhì)激素等治療后病情稍有好轉(zhuǎn)，但血小板從未上升至正常，糖皮質(zhì)激素減量后長期服中藥調(diào)理。近來患者面頰部斑塊腫脹疼痛，血小板進行性下降。血常規(guī)檢查白細胞3.0×109/L，血紅蛋白85 g/L，血小板2×109/L。CT檢查示肝內(nèi)多發(fā)血管瘤，其中肝左外葉1個14 cm×5.7 cm。內(nèi)科治療后手術切除肝左外葉巨大血管瘤。術后血小板上升至120×109/L，面頰部腫脹消失。術后病理診斷：肝臟巨大海綿狀血管瘤，血管腔內(nèi)廣泛血栓形成伴機化。綜合分析，本例診斷：成人Kasabach-Merritt綜合征。

Kasabach-Merritt綜合征；病例報告[文獻類型]

Kasabach-Merritt綜合征又稱血管瘤伴血小板減少綜合征是血管瘤的一種罕見而嚴重的并發(fā)癥，文獻報道以嬰幼兒居多，成人罕見。我院診治1例成人Kasabach-Merritt綜合征。

一、病歷摘要

患者女，52歲，血小板減少29年，加重2周于2013年5月2日入院?；颊?9年前無明顯誘因出現(xiàn)全身瘀點瘀斑，以雙下肢為主，伴有頭昏乏力；住院行骨穿等檢查，診斷為血小板減少癥，給予糖皮質(zhì)激素等治療后病情稍有好轉(zhuǎn)，但血小板從未上升至正常，糖皮質(zhì)激素減量后長期服中藥調(diào)理?；颊?年前右側(cè)面頰部出現(xiàn)一紫紅色斑塊，無任何不適，未予以處置。2個月前面部斑塊腫脹疼痛，B超示，皮下組織失去正常結構，中央?yún)^(qū)見蟹足樣低回聲區(qū)，向四周延伸，邊界不清，無明顯包膜，形態(tài)不規(guī)則，核心2.7 cm×1.0 cm，團塊內(nèi)部可見豐富血流信號，擬診為面頰部腫塊，建議進一步檢查。于我院皮膚科就診，診斷右面頰部血管瘤。至上海某醫(yī)院，考慮為結節(jié)病，建議活檢，但因血小板低至40×109/L而未行。近2周來血小板進行性下降，為進一步診治收住我院血液科。體檢：輕度貧血貌，無齒齦出血，無尿血便血，全身皮膚及黏膜無明顯瘀斑瘀點，無黃染及皮疹，全身淋巴結無腫大。右側(cè)面頰部見一紫紅色斑塊伴腫脹（圖1a），壓之不退色，約2 cm×3 cm。病程中，患者無長期發(fā)熱，無明顯體重減輕。家族中無類似疾病患者，育有一女，身體健康。

二、實驗室及輔助檢查

入院前門診查血常規(guī)：血紅蛋白86.4 g/L，血小板5×109/L。自身抗體、抗雙鏈DNA抗體未見異常。入院后查血常規(guī)：白細胞3.0×109/L，血紅蛋白85 g/L，血小板2×109/L。貧血三項提示鐵蛋白及維生素B12缺乏。骨穿提示增生性貧血、血小板減少（巨核細胞增多）。B超提示肝占位，血管瘤可能；脾臟大小形態(tài)正常。CT檢查示肝內(nèi)多發(fā)血管瘤，其中肝左外葉1個14 cm×5.7 cm。

三、診斷與治療

診斷：原發(fā)性血小板減少癥，肝血管瘤。因患者血小板僅2×109/L，予以輸注單采血小板1 U對癥治療?；颊咦允黾韧褂锰瞧べ|(zhì)激素治療效果不明顯，但因目前病情危重，同意糖皮質(zhì)激素沖擊，并使用免疫抑制劑治療，經(jīng)內(nèi)科治療后，血紅蛋白76.1～81 g/L，血小板41×109/L～156×109/L，病情好轉(zhuǎn)，面部紅腫減輕?；颊吒窝芰龆喟l(fā)，其中左外葉一枚巨大，有外科手術指征，同意轉(zhuǎn)外科手術治療。外科2次分別輸晶體鹽紅細胞3 U、2 U糾正貧血。經(jīng)治療后，患者術前血紅蛋白120 g/L，血小板71×109/L，纖維蛋白原3.90 g/L（參考值2.00～ 4.00 g/L），D-二聚體9.74 mg/L（參考值0～ 0.55 mg/L），凝血酶原時間（PT）12 s（參考值9.0～13 s）及活化部分凝血活酶時間（APTT）21.9 s（參考值 19.0 ～ 34.5 s），凝血酶時間（TT）14.3 s（參考值14.0～21.0 s）。擇期手術切除肝左外葉血管瘤及脾臟。術后組織病理學檢查：鏡下見擴張的薄壁大血管，管壁內(nèi)襯單層扁平內(nèi)皮細胞，形態(tài)溫和，血管腔內(nèi)廣泛血栓形成伴機化（圖2），病理診斷：肝臟巨大海綿狀血管瘤，血管腔內(nèi)廣泛血栓形成伴機化；脾臟大小、形態(tài)正常，組織學檢查未見顯著改變?；颊咝g后一般情況良好。復查血常規(guī)，血紅蛋白102～130 g/L，血小板70×109/L～120×109/L。面部紅腫完全消失（圖1b），予以出院，門診隨訪。綜合分析，本例為罕見的成人Kasabach-Merritt綜合征。

圖1 患者右側(cè)面頰部一紫紅色斑塊伴腫脹 1a：治療前；1b：手術切除肝左外葉血管瘤及脾臟后右側(cè)面部腫脹消失

四、討論

1940年，Kasabach和Merritt共同報道了1例男性患兒出生后不久出現(xiàn)左大腿皮膚紅褐色斑疹，伴皮下血管瘤樣軟組織包塊。病情發(fā)展迅速，很快累及整個左下肢，并向陰囊、腹部及胸部蔓延；患兒同時合并消耗性血小板減少癥。該疾病后來被稱為Kasabach-Merritt綜合征（卡-梅綜合征）［1］。Kasabach-Merritt綜合征是血管瘤的一種罕見而嚴重的并發(fā)癥，其特點為巨大血管瘤、血小板減少和消耗性凝血病，死亡率可高達10%～37%。80%的病例發(fā)生在出生后1歲以內(nèi)，女孩發(fā)病稍多，成人罕見。發(fā)病機制目前認為是病變血管內(nèi)血小板聚集和激活，引起血管內(nèi)凝血，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血小板減少，同時消耗大量凝血因子。血管內(nèi)血小板的激活，同時也激發(fā)血管瘤的生長［2-6］。

圖2 肝臟海綿狀血管瘤鏡下見擴張的薄壁大血管，管壁內(nèi)襯單層扁平內(nèi)皮細胞，管腔內(nèi)廣泛血栓形成伴機化（HE×40）

組織學上，與Kasabach-Merritt綜合征相關的血管瘤類型主要為Kaposi型血管內(nèi)皮瘤及海綿狀血管瘤［7］。其中，Kaposi型血管內(nèi)皮瘤為中間性腫瘤，組織學上兼具毛細血管瘤及Kaposi肉瘤樣形態(tài)，病變位于真皮下，由大量短梭形內(nèi)皮細胞形成小血管，管腔呈裂隙樣或新月形。血管密集成團，形成散在或相互融合的形狀不規(guī)則的小結節(jié)，常向周圍脂肪組織呈浸潤性生長。巨大海綿狀血管瘤被定義為腫瘤直徑大于5 cm，占海綿狀血管瘤的不到10%［8］。鏡下主要由擴張的薄壁大血管組成，管壁內(nèi)襯單層扁平內(nèi)皮細胞，形態(tài)溫和，無異形性，管腔內(nèi)充滿血液。本例與常見的肝臟海綿狀血管瘤鏡下不同之處在于管腔內(nèi)廣泛血栓形成伴機化，證明患者有大量血小板及凝血因子的消耗。

臨床上，Kasabach-Merritt綜合征較為罕見。體表血管瘤多位于肢體近端皮膚，可蔓延至鄰近軀干，單發(fā)或多發(fā)，青紫色或暗紅色、邊界不清，質(zhì)地韌或硬，壓之不縮小、不退色。除皮膚外，血管瘤還可位于腹膜后、縱隔和內(nèi)臟。實驗室檢查，血小板計數(shù)及纖維蛋白原水平下降，纖維蛋白裂解產(chǎn)物及D-二聚體水平上升，PT及APTT延長等。因此，當血管瘤患者/患兒出現(xiàn)難以解釋的血小板減少和凝血障礙，應考慮Kasabach-Merritt綜合征可能。

Kasabach-Merritt綜合征的診斷標準為［9］：①原發(fā)疾病為血管腫瘤，皮損位于體表或內(nèi)臟系統(tǒng)；②有嚴重的血小板減少（＜10×109/L）和消耗性凝血?。虎跙超、CT及MRI等影像學檢查支持診斷；④排除可能引起上述異常臨床表現(xiàn)的其他疾病，如脾功能亢進、原發(fā)性血小板減少性紫癜等；⑤年齡及性別不限。

本例患者長期原因不明血小板減少，糖皮質(zhì)激素等治療后稍有好轉(zhuǎn)，但從未上升至正常；體表（面頰部）血管瘤及肝臟多發(fā)血管瘤，其中1個為巨大血管瘤；短期內(nèi)血小板進行性下降伴面頰部腫脹，血小板極低，入院時僅為2×109/L（凝血功能未查）；手術切除肝左外葉巨大血管瘤后，血小板上升至120×109/L，面頰部腫脹消失；組織病理學示肝臟巨大海綿狀血管瘤，但與常見肝臟海綿狀血管瘤不同的是，本例鏡下見血管腔內(nèi)廣泛血栓形成伴機化，說明有大量血小板及凝血因子消耗，且患者術前查凝血D-二聚體水平高達9.74 mg/L（正常0～0.55 mg/L），表明體內(nèi)存在頻繁的纖維蛋白降解血栓形成，肝臟巨大海綿狀血管瘤是引起本例患者血小板長期持續(xù)低下的主要原因?；颊咂⑴K大小、形態(tài)及組織學均未見異常。術后隨訪6個月，患者未進行任何治療，病情尚穩(wěn)定，血小板（114×109/L～203×109/L）及各項凝血參數(shù)均正常。綜合分析，本例為罕見的成人Kasabach-Merritt綜合征。

Kasabach-Merritt綜合征治療的目標是控制凝血障礙和血小板減少。主要方法有藥物治療，手術切除血管瘤，對于瘤體巨大無法切除的，采用血管栓塞聯(lián)合藥物治療。本例患者術后隨訪6個月，血小板計數(shù)正常，面部腫脹消失，表明手術去除巨大血管瘤對改善患者消耗性血小板減少有效。

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2014-02-10）

（本文編輯：顏艷）

Clinicopathological analysis of a case of adult Kasabach-Merritt syndrome

Wu Chao*,Lu Changqing,Kang Dinghua,Sun Jun.*Department of Pathology,First People′s Hospital of Changzhou,Third Affiliated Hospital of Suzhou University,Changzhou 213003,China

A 52-year-old female presented with unexplained thrombocytopenia for 29 years and a prunosus plaque on the right cheek for 9 years.She had ever been treated with glucocorticoids,which resulted in a slight improvement of the condition,but the platelet count remained below the normal range.During glucocorticoid tapering,she had administrated traditional Chinese medicines for a long peroid.Recently,the plaque on the cheek became swollen and painful with a progressive decrease in platelet count.Routine blood test showed that the count of white blood cells and platelets was 3.0×109/L and 2×109/L respectively,and the concentration of hemoglobin was 85 g/L.Computed tomography（CT） scan revealed multiple liver hemangiomas,one of which in the left liver lobe measured 14 cm×5.7 cm in size.After medical treatment,the giant hemangioma in the left lobe was resected.Thereafter,the platelet count increased to 120×109/L with the subsidence of swelling of the right cheek.Postoperative pathological examination confirmed a diagnosis of giant cavernous hemangioma of the liver with extensive intravascular thrombosis and thrombus organization.Based on these findings,the case was diagnosed as adult Kasabach-Merritt syndrome.

Kasabach-Merritt syndrome；Case reports[Publication type]

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.011.011

213003江蘇常州，蘇州大學附屬第三醫(yī)院，常州市第一人民醫(yī)院病理科（吳晁、魯常青），皮膚科（康定華），影像科（孫軍）