金仙花 于凱 常莉 王一宇 牟研 李雪 朱文靜 夏建新

以皮疹為首發(fā)的急性單核細胞性白血病四例

金仙花 于凱 常莉 王一宇 牟研 李雪 朱文靜 夏建新

目的探討急性單核細胞性皮膚白血病的臨床病理特征。方法回顧分析4例以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的急性單核細胞性白血病患者。結(jié)果患者均為老年人,年齡分別為68、70、74、82歲。皮疹多表現(xiàn)為淡紅色至紫色,質(zhì)韌的丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊,多見于軀干和四肢。無明顯自覺癥狀。皮損組織病理：真皮內(nèi)大量腫瘤細胞密集、彌漫浸潤。腫瘤細胞不親表皮,與表皮形成明顯無浸潤帶?？梢娔[瘤細胞圍繞血管和附屬器結(jié)構(gòu)呈同心層狀排列或排列成單行穿梭于膠原纖維束間。腫瘤細胞中等大小,腎形或卵圓形,異形性明顯。免疫組化染色結(jié)果：腫瘤細胞 CD68、CD4、CD45RO、CD56、白細胞共同抗原(LCA)陽性;CD3、CD20、CD30、CD34、CD117,CD123陰性。結(jié)論該病多見于老年人,組織病理表現(xiàn)為真皮全層膠原纖維間密集均勻一致的腫瘤樣細胞浸潤,與表皮間存在無浸潤帶。

白血病,粒-單核細胞,急性;病理過程;皮膚表現(xiàn)

皮膚白血病(LC)是由白血病細胞浸潤至真皮或者皮下組織而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。LC患者中急性髓細胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)占 2% ～ 20%[1]。 而 AML-FAB分級亞型中M4和M5亞型患者伴發(fā)LC[1]的比率最高,可達到50%。現(xiàn)總結(jié)本院皮膚科門診就診的4例以皮膚浸潤首發(fā)的AML-M5-LC患者的臨床資料,以探討該病特點并分析早期診斷相關(guān)因素。

一、臨床特點

患者均為老年人,年齡分別為 68、70、74、82歲,平均年齡73.5歲。2例女性,2例男性。皮疹多見于軀干和四肢,常泛發(fā)全身,表現(xiàn)為質(zhì)韌的大小不一的充實性丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊,綠豆至蠶豆大小。皮損顏色為淡紅色至紫色,偶有暗紅色及棕色,無明顯自覺癥狀。見圖1。

二、實驗室檢查

發(fā)病早期血常規(guī)及骨穿檢查正常。多在皮損出現(xiàn)后1個月至2.5年內(nèi)出現(xiàn)骨穿和流式細胞儀檢查結(jié)果異常并確診為AML-M5,4例患者分別在皮疹出現(xiàn)2年3個月、3個月、8個月、40 d確診,4例皮膚組織病理表現(xiàn)基本一致,有診斷價值。4例患者血常規(guī)白細胞總數(shù)(14.3～19.8)×109/L,中性粒細胞比例0.24～0.35,淋巴細胞比例0.18～0.20,單核細胞比例0.32～0.55,紅細胞計數(shù)(1.90～3.13)×1012/L,血小板計數(shù)(43～61)×109/L。骨穿示增生活躍,粒系明顯減少,紅系明顯減少,單核細胞(系)明顯增多,以幼稚單核細胞為主。進一步行血液腫瘤免疫分型,原始向單核細胞延伸的分布區(qū)域可見異常細胞群體,約占有核細胞的52%～64%,均表達HLA-DR、CD11b、CD13、CD33和 CD56, 結(jié)合以上檢查確診為AML-M5。

三、組織病理表現(xiàn)

4例病理表現(xiàn)基本一致。表皮無明顯變化,真皮淺層及深層見大量密集的淋巴樣細胞彌漫性或結(jié)節(jié)性浸潤,可累及皮下組織。腫瘤細胞不親表皮,真皮乳頭層形成明顯無浸潤帶。部分可見腫瘤細胞圍繞血管和附屬器結(jié)構(gòu)呈同心層狀排列或排列成單行穿梭于膠原纖維束間。腫瘤細胞中等大小、圓形或卵圓形,異形性明顯,細胞核大,可見有凹痕的雙葉或腎形嗜堿性細胞核,1個或多個明顯的核仁,可見不典型有絲分裂象。見圖2。

圖1 急性單核細胞性皮膚白血病臨床表現(xiàn) 雙下肢散在綠豆至蠶豆大淡紅色至棕色充實性丘疹、結(jié)節(jié)

圖2 急性單核細胞性皮膚白血病組織病理表現(xiàn) 真皮內(nèi)淋巴樣腫瘤細胞密集、彌漫浸潤,腫瘤細胞不親表皮,真皮乳頭層形成明顯無浸潤帶(2a：HE×100)。部分可見腫瘤細胞圍繞血管和附屬器結(jié)構(gòu)呈同心層狀排列(2b：HE×200)或排列成單行穿梭于膠原纖維束間(2c：HE×200)。腫瘤細胞異形性明顯,細胞核大,可見有凹痕的雙葉或腎形嗜堿性細胞核(2d：HE×400)

四、免疫組化染色檢查

免疫組化缺乏特異性,腫瘤細胞CD68、CD45RO、CD56、白細胞共同抗原(LCA)、CD4 陽性;CD3、CD20、CD30、CD34、CD117、CD123、髓過氧化物酶(MPO)陰性。

五、治療

化療無顯著效果,多在診斷后1年內(nèi)死亡。其中,1例68歲女性患者接受兩個療程的DA方案(柔紅霉素、阿糖胞苷);1例82歲男性患者接受HAI聯(lián)合化療方案(小劑量高三尖杉酯堿、阿糖胞苷、伊達比星)1個療程;1例70歲男性患者在接受HAG方案(小劑量高三尖杉酯堿、小劑量阿糖胞苷、粒細胞集落刺激因子)1個療程后皮疹好轉(zhuǎn),但骨髓象和血象改變不明顯,3例均在診斷后1年內(nèi)死亡。1例74歲女性患者在診斷明確后拒絕治療,要求出院,出院后1個月死亡。

六、討論

缺乏血液系統(tǒng)改變的臨床上罕見的LC稱為非白血性皮膚白血病(aleukemic leukemia cutis，ALC)[1]。查閱 PubMed、中國知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫1986年至今的文獻AML-M5型ALC僅15例報道,加上本研究4例共19例。AML-M5-LC好發(fā)于老年人,平均年齡65.3歲,但有1例發(fā)生于1歲患兒[2]。好發(fā)部位以軀干,四肢多見,經(jīng)常泛發(fā)全身。皮損表現(xiàn)為質(zhì)韌、綠豆至蠶豆大小的充實性丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊。白血病細胞浸潤牙齦導致牙齦增生在M4/M5型AML皮膚浸潤中很常見,但很少發(fā)生于其他AML亞型白血病[1-2]。只有結(jié)合全面的臨床資料和病理表現(xiàn)才能準確診斷皮膚白血病[1]。本文4例AML-M5型皮膚白血病中,腫瘤細胞CD68、CD45、CD4及CD56 陽性率高, 而 CD3、CD20、CD30、CD34、CD117、CD123陰性。本文4例患者CD4和CD56均顯示強陽性?？傊?CD4和CD56在AML-M5皮膚白血病的表達具有特異性。由于本文4例患者CD4和CD56均陽性,因而需要與CD4+CD56+母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤相鑒別。

[1]Patel LM，Maghari A，Schwartz RA，et al.Myeloid leukemia cutis in the setting of myelodysplastic syndrome: a crucial dermatological diagnosis[J].Int J Dermatol，2012，51(4):383-388.

[2] 趙正娟，楊映紅，田偉，等.以皮膚單核細胞肉瘤為首發(fā)表現(xiàn)的急性單核細胞白血病的特征研究[J].中華皮膚科雜志，2012，45(10):752-753.

2013-05-20)

(本文編輯：尚淑賢)

Acute monocytic leukemia with skin lesions as the initial presentation:four case reports

Jin Xianhua，Yu Kai，Chang Li，Wang Yiyu，Mou Yan，Li Xue，Zhu Wenjing，Xia Jianxin.Department of Dermatology，Second Hospital，Jilin University，Changchun 130041，China

Xia Jianxin，Email:jianxinxia2003@tom.com

ObjectiveTo analyze the clinicopathological features of acute monocytic leukemia cutis.MethodsA retrospective study was performed on four patients with acute monocytic leukemia with skin lesions as the initial presentation.ResultsAll the patients were elderly people with the age being 68，70，74 and 82 years respectively.Typical cutaneous lesions were multiple，reddish or purple，tenacious papules，plaques，or nodules involving the trunk and extremities.There was no obvious subjective symptom.Histopathologically，there was a dense and diffuse infiltration of numerous monomorphous tumor cells in the dermis，which were medium-sized，kidney-or oval-shaped with obvious atypia and arranged concentrically around blood vessels or appendages or linearly between collagen fibers.An uninvolved zone of papillary dermis that separated the normal epidermis from the underlying dermal infiltrate was observed.Immunohistochemical analysis showed that the tumor cells were positive for CD68，CD4，CD45RO，CD56，leukocyte common antigen(LCA)，but negative for CD3，CD20，CD30，CD34，CD117 and CD123.ConclusionsAcute monocytic leukemia cutis mainly occurs in elderly people，which is pathologically characterized by a dense monomorphous infiltration of tumor cells between collagen fibers throughout the dermis as well as an uninvolved zone between the dermis and epidermis.

Leukemia，myelomonocytic，acute;Pathological processes;Skin manifestations

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.017

130041長春,吉林大學第二醫(yī)院皮膚科

夏建新,Email：jianxinxia2003@tom.com