俞芬娟 王光平 吉娟 徐秀蓮 王洪生 賈虹

12例尋常狼瘡臨床分析

俞芬娟 王光平 吉娟 徐秀蓮 王洪生 賈虹

目的探討12例尋常狼瘡患者臨床特點及治療。方法對12例確診為尋常狼瘡患者的臨床特點、組織病理、誤診原因、治療及轉歸情況等進行分析。結果12例中83.3%發(fā)病前有局部外傷史。所有患者發(fā)病早,病程長,多數(shù)無明顯自覺癥狀,皮損形態(tài)多樣,首診均被誤診,經組織病理、結核菌素純蛋白衍化物試驗、抗酸染色、結核桿菌培養(yǎng)、DNA測序等檢查明確診斷。經規(guī)范抗結核治療后預后均良好。結論臨床醫(yī)生應加強對尋常狼瘡的認識,通過組織病理、培養(yǎng)等檢查可確診。

尋常狼瘡;誤診;抗結核藥

皮膚結核是結核桿菌引起的皮膚黏膜感染。因機體免疫力、結核桿菌的毒力和入侵途徑不同在臨床上表現(xiàn)不同類型。尋常狼瘡為皮膚結核中最常見的一種,約占皮膚結核的50%～70%。因皮損無明顯自覺癥狀導致患者不重視,皮損形態(tài)無特異性導致臨床醫(yī)生缺乏認識,因此誤診[1]、誤治,皮損遷延多年不愈,給患者帶來痛苦。為提高對尋常狼瘡的認識和診療水平,現(xiàn)將近5年來,我們診治的12例患者進行臨床分析,現(xiàn)報道如下。

一、臨床資料

1.病例：收集2007年6月至2012年6月,門診確診為尋常狼瘡的12例患者,其中浙江省奉化市人民醫(yī)院7例,中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院5例。男5例,女7例;患者年齡15～69歲,平均年齡45.7歲,發(fā)病年齡最小5歲,＜20歲9例;病程2～60年。職業(yè)：農民9例,工人2例,學生1例。居住地農村9例,城鎮(zhèn)3例。10例發(fā)病前有局部外傷史,其中蚊蟲叮咬2例,摔傷4例、臀部注射1例,卡介苗接種1例,抓破1例,剃須破潰1例。

圖1,2 發(fā)生于臀部和頸部尋常狼瘡患者皮損

圖3 皮損組織病理：上皮細胞肉芽腫改變,可見干酪樣壞死區(qū)域,周圍大量淋巴細胞浸潤(HE×100)

圖4 結核菌素純蛋白衍化物試驗強陽性表現(xiàn)(水皰)

2.臨床特點：皮損形態(tài)多樣,一處或多處可見邊界清楚的片狀浸潤性紅斑、丘疹、結節(jié),部分伴有潰瘍、壞死、結痂,部分斑塊邊緣可見結節(jié)形成的堤狀隆起,顏色呈淡紅、暗紅、暗褐色以及皮膚萎縮、色素脫失等繼發(fā)性損害。部分患者玻片壓之可見蘋果醬樣狼瘡結節(jié)。皮損見于面頸部8例,上肢1例,軀干1例,臀部2例。其中10例為一處皮損,2例有2個以上部位皮損。皮損大小不一,最大25 cm×21 cm(臀部,圖1),最小4 cm×5 cm(頸部,圖2)。8例無明顯不適,3例皮損輕微疼痛感,1例皮損輕度瘙癢。僅1例頸部皮損患者伴頸部數(shù)個淋巴結腫大,無明顯壓痛。1例30年前有肺結核史,2例有結核性胸膜炎史,1例有低熱、盜汗、消瘦現(xiàn)象。其余患者無其他臨床癥狀。12例患者發(fā)病后首診均被誤診,分別被診斷為瘢痕疙瘩、深部真菌病、皮膚慢性潰瘍、濕疹、紅斑狼瘡、結節(jié)病等。

二、組織病理和輔助檢查

1.組織病理特點：12例患者均取一處皮損行組織病理學檢查。結果顯示：9例表皮輕度萎縮變薄,2例表皮呈假上皮瘤樣增生,1例表皮增厚。12例患者均表現(xiàn)為真皮內結核性或結核樣肉芽腫性炎癥浸潤,8例浸潤局限在真皮上中部,4例累及整個真皮。浸潤細胞主要為上皮樣組織細胞、數(shù)量不等的淋巴細胞,3例見多核巨細胞。2例結節(jié)中央見干酪樣壞死(圖3)。1例呈裸結節(jié)改變。

2.輔助檢查：12例血尿糞常規(guī)、心電圖、腹部B超、肝腎功能檢查均正常,血細胞沉降率、C反應蛋白升高2例。1例患者胸部X線檢查：肺紋理增多,肺部可見陳舊性鈣化斑,提示陳舊性肺結核。2例胸部X線檢查：雙側胸膜增厚,兩肺野清晰。其余患者X線胸片均未見異常。結核菌素純蛋白衍化物試驗(PPD)6例強陽性(圖4),2例陽性,1例弱陽性,3例陰性?？顾崛旧?例陽性,結核桿菌培養(yǎng)10例陽性,DNA測序結核桿菌10例陽性。

三、治療及轉歸

12例患者均予三聯(lián)療法口服異煙肼0.3、利福平0.45、乙胺丁醇0.75每日1次晨間頓服,連續(xù)2個月后,8例皮疹明顯好轉,改為異煙肼和利福平二聯(lián)療法繼續(xù)應用4～6個月;4例患者三聯(lián)治療2個月后,皮疹改善不明顯繼續(xù)予三聯(lián)療法治療6個月,總療程為8個月至1年。局部外用利福平軟膏、積雪苷霜每日各2次,整個治療過程中定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、視力等各項指標。1例患者在治療期間出現(xiàn)一過性肝酶升高,經調整抗癆方案及護肝治療后,指標恢復正常。12例患者療效良好,7例治療后留有萎縮性瘢痕,1例因瘢痕收縮同時有眼瞼外翻,致輕度毀形性損害。10例隨訪2年無復發(fā)。1例于1年后復發(fā),后繼續(xù)抗癆治療6個月后皮損消退。1例仍在隨訪中。

四、討論

尋常狼瘡根據感染后機體反應不同,又分為扁平尋常狼瘡、增殖性尋常狼瘡、潰瘍性尋常狼瘡、播散性狼瘡等。尋常狼瘡一般于兒童或少年時期開始發(fā)病,20歲前發(fā)病者占80%。本病好發(fā)部位以面部最多,約占50%以上,其次為四肢、臀部及頸部等處(本組面頸部發(fā)生率達66.7%)。尋常狼瘡多由血源性播散到皮膚[2],卡介苗接種致尋常狼瘡也常有報道,而本組患者中83.3%發(fā)病前有局部外傷史,可見外源性感染也是尋常狼瘡較為常見的感染途徑之一。本組患者組織病理均顯示上皮樣肉芽腫改變,2例伴有輕微干酪樣壞死,1例呈“裸結節(jié)”改變。僅憑組織學檢查難以確診,需要進一步實驗室檢查,本組患者PPD試驗強陽性為50.0%,抗酸染色陽性41.6%,結核桿菌培養(yǎng)、DNA測序陽性率較高,達80%以上。

該病治療上應遵循“早期、規(guī)則、全程、適量和聯(lián)合”五項原則。近年來有耐藥菌株增多的報道,有研究發(fā)現(xiàn)菌株耐藥與其基因突變相關,如katG位點基因突變與其異煙肼耐藥密切相關[3]。通常推薦方案包括異煙肼,利福平,吡嗪酰胺和乙胺丁醇2個月,其次是異煙肼和利福平連續(xù)4個月。本組選擇異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)療法強化治療2個月,皮損控制后改為異煙肼和利福平二聯(lián)療法繼續(xù)維持4～6個月,視病情調整療程及選擇藥物。因乙胺丁醇有致視力影響,兒童患者應避免應用。可采用兒童肺結核短程方案：2個月異煙肼+利福平+吡嗪酰胺之后予4個月異煙肼+利福平,該方案治愈率接近100%[4]。整個治療過程中需定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、視力等各項指標。局部可外用利福平軟膏,對于有潰瘍、壞死皮損,清除局部壞死物非常重要,避免皮膚下易形成竇道。本病需隨訪觀察注意復發(fā)情況。

[1] 宋潔，黃長征，林能興，等.尋常狼瘡誤診一例[J].中華皮膚科雜志，2005，38(1):46.

[2] 郝飛.皮膚結核病的診斷和治療[J].中華皮膚科雜志，2009，42(9):660-661.

[3] 關楊，陶曉華，莫衍石，等.7例皮膚結核分離菌株藥敏試驗及利福平、異煙肼耐藥基因突變情況分析[J].中華皮膚科雜志，2010，43(10):673-676.

[4] 王薇，周曉鴻，鄧丹琪，等.兒童尋常狼瘡一例[J].中華皮膚科雜志，2009，42(10):729.

2013-10-21)

(本文編輯：吳曉初)

Clinical analysis of lupus vulgaris:12 case reports

Yu Fenjuan*，Wang Guangping，Ji Juan，Xu Xiulian，Wang Hongsheng，Jia Hong.*Department of Dermatology，F(xiàn)enghua Municipal People′s Hospital，F(xiàn)enghua 315500，Zhejiang，China

Jia Hong，Email:jhff2014@163.com

ObjectiveTo study the clinical features and treatment of 12 cases of lupus vulgaris.MethodsA comprehensive study was performed on 12 patients with lupus vulgaris.The clinical and histopathological features，misdiagnosis，treatment and prognosis of this entity were analyzed.ResultsOf these patients，83.3%had a history of local trauma before the occurrence of lupus vulgaris.All the patients showed an early onset and long clinical course of lupus vulgaris，absence of obvious symptoms and variety in skin lesions.Lupus vulgaris was misdiagnosed at the first visit in all the patients.The final diagnosis was confirmed by histopathology，purified protein derivative(PPD)test，acid-fast staining，Mycobacterium tuberculosisculture，DNA sequencing，etc.Satisfactory outcomes were achieved in these patients after standard anti-tuberculosis treatment.ConclusionsLupus vulgaris is easy to be misdiagnosed and improperly treated due to its complicated clinical features.Clinicians should expand their knowledge about this entity，which can be diagnosed by histopathology and culture.

Lupus vulgaris;Diagnostic errors;Antitubercular agents

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.015

315500浙江省奉化市人民醫(yī)院皮膚科(俞芬娟);中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病研究所(王光平、吉娟、徐秀蓮、王洪生、賈虹)

賈虹,Email：jhff2014@163.com