李玉如，楊雅嫻，喬愛莉，宋宇寧，姚海亮

1)鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科 鄭州450052 2)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院口腔科 鄭州450052

△女，1967年6月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:錯合牙畸形的發(fā)病機制與矯治，E-mail:1243989799@qq．com

上頜尖牙是除第三磨牙以外最易發(fā)生阻生的牙齒。有報道［1］顯示，中國人上頜尖牙阻生的患病率約為1．73%。對于阻生尖牙應(yīng)盡早診斷和治療，及時采取正確的治療方法，否則往往會造成阻生牙及鄰牙的錯位、牙體內(nèi)外吸收、繼發(fā)含牙囊腫、不明原因的疼痛等［2］。目前關(guān)于不同外科暴露術(shù)式助萌腭側(cè)阻生尖牙的牙周狀況差異尚存在爭議。作者比較了閉合式助萌與開放式助萌腭側(cè)阻生尖牙后阻生尖牙及鄰牙牙周狀況的差異，以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月在鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院正畸科就診的單側(cè)腭側(cè)阻生尖牙患者30例，其中男12例，女18例;年齡12～18(14．9 ±1．7)歲。研究對象納入標準:身體狀況良好，無有可能影響治療效果的系統(tǒng)性疾病等;治療結(jié)束前3個月內(nèi)未服用消炎痛類抗炎藥物，6個月內(nèi)未服用抗生素;治療前牙周健康，無牙齦紅腫和探診出血，牙周袋探診深度≤3 mm，X 線片示牙槽骨無病理性改變;無正畸治療史;單側(cè)上頜腭側(cè)阻生尖牙，近中低位橫向阻生，阻生尖牙牙尖位于V1 區(qū);正畸治療時間2～3 a;矯治方案中不涉及拔除上頜第一前磨牙。將研究內(nèi)容、治療方法及其潛在風險告知患者及家長，自愿參加，并簽署了知情同意書。

1．2 治療與分組

1．2．1 阻生尖牙定位 口腔臨床檢查結(jié)合全頜曲面斷層X 線片、CBCT 進行綜合分析。依照Ericson等［3］的改良標準，根據(jù)全頜曲面斷層X 線片確定阻生尖牙的水平向(H1、H2、H3 和H4)、垂直向(V1和V2)位置。H1:阻生尖牙牙尖在側(cè)切牙牙軸遠中;H2:阻生尖牙牙尖在中切牙和側(cè)切牙接觸點的切線與側(cè)切牙牙軸之間;H3:阻生尖牙牙尖在中切牙牙軸與中切牙和側(cè)切牙接觸點的切線之間;H4:阻生尖牙牙尖在過兩上頜中切牙接觸點的垂線與中切牙牙軸之間;V1:阻生牙牙尖在側(cè)切牙牙根冠向1/2;V2:阻生牙牙尖在側(cè)切牙牙根根向1/2。

1．2．2 排齊整平牙列和開拓間隙 盡可能使用較粗的弓絲，將牙弓連續(xù)成一個整體，利用全部牙弓作支抗牽引阻生牙。在可能的情況下，間隙應(yīng)當盡可能開拓足夠大，創(chuàng)造足夠的附著齦寬度，從而減少邊緣齦退縮及骨吸收的發(fā)生。

1．2．3 手術(shù)開窗與分組 30 名患者分為2組，每組15 名，一組(開放組)采用開放式助萌法，另一組(閉合組)采用閉合式助萌法。所有手術(shù)開窗由同一名外科醫(yī)生獨立完成。①開放式助萌法:去除阻礙牙冠外牽的部分組織，切除楔形的腭側(cè)黏骨膜瓣，暴露牙冠以粘結(jié)牽引裝置為宜，粘接正畸附件，術(shù)后1 周開始牽引入牙列。②閉合式助萌法:將黏膜瓣T形切開，去除阻生牙表面骨組織暴露牙面，在粘接完附著體后再將黏膜瓣原位縫合，將結(jié)扎絲的末端從術(shù)口邊緣穿出，術(shù)后1 周開始正畸牽引。

1．2．4 正畸牽引 由同一名正畸醫(yī)生牽引導(dǎo)萌。將阻生牙與矯治弓絲相連，使用片段弓進行懸吊牽引。尖牙的牽引力要持續(xù)輕柔，以60～100 g 為宜，牽引速度要慢，以利于齦組織的修復(fù)［4］。待埋伏阻生尖牙牽引破齦能粘托槽后，更換正常托槽，糾正扭轉(zhuǎn)及傾斜，盡早進行轉(zhuǎn)矩控制。

1．3 牙周狀況觀測方法

1．3．1 牙周檢查 在固定矯治器去除3個月后進行阻生尖牙助萌后的牙周檢查。①簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)(OHI-S)。檢查16、11、26、31 的唇頰面，36、46 的舌面。OHI-S=DI-S+CI-S。DI-S:牙面無軟垢為0;覆蓋面積＜1/3 為1;面積1/3～2/3 為2;面積＞2/3為3。CI-S:齦上齦下都無結(jié)石為0;齦上牙石覆蓋面積＜1/3 為1;齦上面積1/3～2/3 或者有散在齦下牙石為2;齦上面積＞2/3 且有厚而連續(xù)的齦下結(jié)石為3。②牙周袋深度(periodontal pocket depth，PPD):使用精確度為1 mm 的William 刻度牙周探針測量阻生尖牙及鄰近的側(cè)切牙、第一前磨牙的遠中頰側(cè)、頰側(cè)正中、近中頰側(cè)、近中腭側(cè)、腭側(cè)正中、遠中腭側(cè)6個位點的從齦緣到牙周袋底的距離。③齦退縮量(gingival recession，GR):用探針測量由釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離，即為齦退縮量。④牙齦出血指數(shù)(bleeding index，BI):每顆牙分別記錄唇頰面和舌腭面出血最重的1個位點。探診無出血為0;探診無出血，但牙齦輕度水腫為1;探診有點狀出血為2;探診有線狀出血為3;探診時血自齦溝溢出為4;有牙齦自動出血為5。⑤角化齦(keratinize gingiva，KG)寬度:使用牙周探針測量阻生尖牙及鄰牙頰側(cè)從齦緣中點至膜齦聯(lián)合的距離。

1．3．2 影像學(xué)檢查 Becker 等［5］認為，骨支持量(bone support，BS)=骨附著水平(a)/牙根長度(b)。a 是測量根尖孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，而b 是從根尖孔到近遠中釉牙骨質(zhì)界連線中點的距離(圖1)。因為前磨牙區(qū)的重疊影像使其BS 無法進行影像學(xué)評估，所以僅運用根尖X 線片分別評估側(cè)切牙和尖牙的近、遠中的BS。

圖1 根尖X 線片評估BS

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17．0 對數(shù)據(jù)進行分析，不同助萌方式阻生尖牙助萌后牙周狀況的比較，治療開始時患者和年齡的差異采用兩獨立樣本t 檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié)果

所有阻生尖牙均被成功矯治排入牙列。該研究所選取的阻生尖牙的垂直向位置均位于V1 區(qū)。阻生尖牙的水平向位置分布:開放組中33．3%位于H1 區(qū)，33．3% 位 于H2 區(qū)，20．0% 位 于H3 區(qū)，13.3%位于H4 區(qū);閉合組中40.0% 位于H1 區(qū)，26.7%位于H2 區(qū)，20．0%位于H3 區(qū)，13.3%位于H4 區(qū);開放組與閉合組的阻生尖牙在全景片中的水平位置的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 1．221，P ＞0．05)。所有患者治療后口腔衛(wèi)生狀況良好。開放組牽引阻生尖牙的萌出時間(從外科手術(shù)暴露阻生尖牙到將正常托槽粘接在助萌出的阻生尖牙唇面中央的時間)要短于閉合組。開放組正畸治療時間短于閉合組。結(jié)果見表1～3。

表1 2組助萌后阻生尖牙及鄰近側(cè)切牙、第一前磨牙的PPD、GR、BS 的比較

表2 2組助萌后阻生尖牙及鄰近側(cè)切牙、第一前磨牙的BI 和KG 寬度的比較 mm

表3 2組患者治療開始時的年齡、OHI-S、傾斜角度、牽引萌出時間及正畸治療時間的比較

3 討論

該實驗所選取對象的年齡在12～18歲，排除了青少年和成人的助萌時間可能引起的結(jié)果差異。實驗中所選擇的阻生尖牙位于V1 區(qū)，排除因位置深淺對阻生尖牙外科暴露術(shù)式選擇的局限性以及對助萌后阻生尖牙牙周狀況的影響。

該研究中牙周檢查及影像學(xué)檢查選擇在矯治器拆除后3個月進行，基本排除患者牙周狀況變差是矯治器激發(fā)所致的可能性。OHI-S 能客觀準確評價患者口腔衛(wèi)生水平狀況。研究所納入患者的口腔衛(wèi)生狀況良好，治療后OHI-S 均＜1，排除因患者口腔衛(wèi)生狀況較差引起的阻生尖牙助萌后的牙周破壞。

開放組阻生尖牙萌出的時間要顯著短于閉合組，這可能是由于開放式助萌法將腭側(cè)阻生尖牙完全暴露后，阻生尖牙不需要穿透軟組織，會在相對靠前、靠腭側(cè)的位置萌出，其萌出速度就會加快，但是遠期排齊可能會需要更長的時間。開放組正畸治療時間顯著短于閉合組，其原因可能是閉合組阻生尖牙助萌時間較長，導(dǎo)致整個正畸治療時間也適當延長。

影響PPD 的因素有患者治療開始時的年齡、阻生尖牙水平向和垂直向的位置。該研究中開放組和閉合組以上指標的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)論與Crescini 等［6］的研究結(jié)果相似。

GR 結(jié)合PPD 可以反映牙周附著水平，附著水平能較客觀地反映出牙周組織的破壞程度。該研究中開放組中有1例阻生尖牙發(fā)生了嚴重的齦退縮，GR 2 mm。BI 能比較準確客觀地反映牙齦炎癥程度，該研究中阻生尖牙及鄰牙的BI 均＜1，助萌后牙齦組織較健康。Lang 等［7］認為角化齦寬度＜2 mm或者附著齦＜1 mm 的牙面，即使不存在牙菌斑，仍然存在炎癥。該研究中開放組與閉合組的KG 寬度均＞2 mm，并且2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

該研究中開放組與閉合組BS 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與邵菊萍等［8］的研究結(jié)果中所顯示的開放組與閉合組矯治結(jié)束6個月后尖牙邊緣骨變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義不一致，分析原因可能為該研究所收集病例均為腭側(cè)阻生尖牙所致。

有研究［9］顯示，唇側(cè)阻生尖牙采用開放式助萌法助萌后因萌出道喪失，難以獲得美觀的附著齦。而閉合式助萌法助萌后牙周狀況較好，可獲得較好的齦緣外形。兩種外科暴露術(shù)式助萌唇側(cè)阻生尖牙的牙周差異較大。但是腭側(cè)阻生尖牙在兩種助萌方法助萌后牙周狀況差異不大，這可能因為尖牙腭側(cè)為角化黏膜，能保留足夠的唇側(cè)附著齦，治療后牙周附著較滿意，能獲得良好的牙周狀況。

綜上所述，無論是開放式助萌還是閉合式助萌上頜腭側(cè)阻生尖牙后，阻生尖牙及鄰牙牙周狀況的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究的結(jié)果也支持了Burden 等［10］的觀點，即不管選擇何種外科暴露術(shù)式助萌腭側(cè)阻生尖牙，都不存在明顯的優(yōu)越性。但是選擇開放式助萌法，醫(yī)師可直接觀察阻生牙的移動萌出，助萌時間較短。該研究樣本量小，后續(xù)研究仍需擴大樣本量，以證實研究結(jié)論的可靠性。

［1］Hou R，Kong L，Ao J，et al．Investigation of impacted permanent teeth except the third molar in Chinese patients through an X-ray study［J］．J Oral Maxillofac Surg，2010，68(4):762

［2］潘寶香，王晶，劉春迎．1650 名大學(xué)生牙齒阻生與冠周炎發(fā)病情況分析［J］．吉林大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，38(3):558

［3］Ericson S，Kurol J．Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance［J］．Eur J Orthod，1986，8(3):133

［4］鐘燕雷，曾祥龍，賈綺林．上頜尖牙埋伏阻生患者上頜切牙牙齒寬度改變的研究［J］．口腔正畸學(xué)，2005，12(1):24

［5］Becker A，Kohavi D，Zilberman Y．Periodontal status following the alignment of palatally impacted canine teeth［J］．Am J Orthod，1983，84(4):332

［6］Crescini A，Nieri M，Buti J，et al．Short-and long-term periodontal evaluation of impacted canines treated with a closed surgical-orthodontic approach［J］．J Clin Periodontol，2007，34(3):232

［7］Lang NP，Loe H．The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health［J］．J Periodontol，1972，43(10):623

［8］邵菊萍，馬立歐，白雪芹．上頜阻生尖牙閉合式助萌與開窗式助萌后牙周指數(shù)差異分析［J］．口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28(5):480

［9］傅民魁．口腔正畸?？平坛蹋跰］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:465

［10］Burden DJ，Mullally BH，Robinson SN．Palatally ectopic canines:closed eruption versus open eruption［J］．Am J Orthod Dentofacial Orthop，1999，115(6):640