邱實，許愛娥

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市第三人民醫(yī)院，杭州310009）

白癜風(fēng)是一種常見的以色素脫失為特征的損容性皮膚病，目前缺乏有效的治療方法。暴露部位，特別是顏面部出現(xiàn)的白斑對患者的生活質(zhì)量和身心健康有嚴(yán)重?fù)p害。近年報道308準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)有較好的療效。我們通過臨床治療后，發(fā)現(xiàn)其療效可能與白斑在面部的分布情況不同有關(guān)。我科于2011年10月—2013年5月應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光治療顏面白癜風(fēng)，對其療效與面部皮損的分布進(jìn)行觀察并總結(jié)治療經(jīng)驗。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 112例患者均為本院門診確診的局限型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，且皮損僅發(fā)生在面部，參考相關(guān)著作、文獻(xiàn)，將面部分為額區(qū)、眼區(qū)、鼻區(qū)、口區(qū)、頰區(qū)5個分區(qū)見圖1[1]。共218片皮損，其中鼻區(qū)8片，頰區(qū)22片，額區(qū)18片，口區(qū)86片，眼區(qū)84片。男40例，女72例，年齡6～49歲，平均（24.93±11.22）歲，病程 1～144 個月，平均（40.07±23.87）個月，皮損面積均≤4 cm2。所有患者均無紫外線照射禁忌證。近1個月內(nèi)未接受其他藥物治療，近3個月無系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療。所有患者被告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，并簽署知情同意書。

圖1 面部分區(qū)

1.2 方法 XTRAC巔峰準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)（美國PhotoMedex公司）治療，測定每個患者不同分區(qū)的最小紅斑量以確定初始劑量，1次/周，根據(jù)紅斑反應(yīng)遞增或遞減劑量：紅斑持續(xù)＜24 h，下次治療遞增 50 mJ/cm2，紅斑持續(xù) 24～48 h，遞增 20～30 mJ/cm2，紅斑持續(xù)48～72 h，劑量維持不變，紅斑持續(xù)＞72 h，皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑，灼痛、瘙癢，水皰等，待紅斑及水皰消退后再繼續(xù)治療，并在下次治療時遞減50 mJ/cm2。療程≥3個月（3～22個月，平均 7.25±3.50個月）。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 主要觀察重點為308 nm準(zhǔn)分子激光治療面部局限型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者面部不同分區(qū)的療效。根據(jù)復(fù)色情況進(jìn)行評分[2]，0分：無復(fù)色；1分，1%～24%；2分，25%～49%；3分，50%～74%；4分，75%～99%；5分，100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計,采用兩獨(dú)立樣本的T檢驗分析不同部位評分差異，對其他相關(guān)因素采用多元相關(guān)分析及多元線性回歸進(jìn)行分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 共218片皮損，面部所有分區(qū)皮損平均復(fù)色評分為（2.66±1.66）J/cm2。不同分區(qū)療效不同，以鼻區(qū)復(fù)色最好，其次為頰區(qū)、額區(qū)、口區(qū)、眼區(qū)（平均復(fù)色評分依次為 4.75，3.22，3.13，2.52，1.86分）。其中鼻區(qū)有6片（75%）、頰區(qū)有2片（9.09%）、口區(qū)有6片（6.98%）、眼區(qū)有4片（9.52%）皮損完全復(fù)色，額區(qū)無完全復(fù)色的皮損。見表1。

2.2 面部不同部位皮損的初始劑量及最大紅斑量、累積劑量 鼻區(qū)分別為（0.38±0.03）J/cm2，（0.73±0.27）J/cm2，（11.42±4.23）J/cm2；頰區(qū)分別為（0.40±0.06）J/cm2，（0.66±0.23）J/cm2，（14.60±4.10）J/cm2；額區(qū)分別為 （0.34±0.04）J/cm2，（0.78±0.46）J/cm2，（17.55±11.46）J/cm2；口區(qū)（0.37±0.05）J/cm2，（0.60±0.18）J/cm2，（11.99±8.58）J/cm2；眼區(qū)分別為（0.37±0.05）J/cm2，（0.85±0.69）J/cm2，（16.79±14.56）J/cm2，鼻區(qū)的累積劑量最低，額區(qū)及眼區(qū)的累積劑量較高。

表1 面部不同部位皮損復(fù)色評分

2.3 影響復(fù)色的相關(guān)因素 病程與療效呈負(fù)相關(guān)（R=-0.070，P=0.032），病程短的面部穩(wěn)定期局限型白癜風(fēng)患者療效更好。隨著治療次數(shù)（R=0.389，P=0.000）、紅斑量（B=0.349，P=0.000）、累積劑量（R=0.065，P=0.033）的增加療效增加。見表2。

表2 影響復(fù)色的相關(guān)因素分析

2.4 不良反應(yīng) 1例患者頰區(qū)、2例患者口區(qū)治療后出現(xiàn)不同程度的灼痛、水皰，暫停治療后不良反應(yīng)消失。繼續(xù)治療后，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。余皮損未見不良反應(yīng)。

3 討論

由于308 nm準(zhǔn)分子激光與NB－UVB（窄波UVB）波長相近，有相似的生物學(xué)效應(yīng)，擁有誘導(dǎo)病理性T淋巴細(xì)胞凋亡的最佳波長，穿透力更好，對T淋巴細(xì)胞參與的疾病更為有效[3]且具有單色性，高能量和靶向治療等優(yōu)點，對于顏面部局限型穩(wěn)定的白癜風(fēng)患者有較好的療效[4]。但是308 nm準(zhǔn)分子激光療效較治療費(fèi)用較高，因此，臨床上多用于面頸部等暴露部位的治療。本文數(shù)據(jù)分析顯示，顏面部皮損以鼻區(qū)療效最好，其次為頰區(qū)、額區(qū)、口區(qū)、眼區(qū)。可能因為鼻區(qū)及頰區(qū)較面部其他部位對紫外線更敏感，含有更多的黑素細(xì)胞，額區(qū)可能由于頭發(fā)的遮蓋療效稍差，口區(qū)由于進(jìn)食、講話等產(chǎn)生摩擦及口唇黏膜部位沒有黑素細(xì)胞，影響復(fù)色。上下眼瞼及眼角部位可能由于黑素含量少對激光治療反應(yīng)不佳。病程與療效呈負(fù)相關(guān)（R=-0.070，P=0.032），病程短的療效好，與Hallaji等[5]研究相一致。療程（R=0.389，P=0.000）、最大紅斑量 （B＝0.349，P＝0.000）及累積劑量（R＝0.065，P＝0.033）與療效呈正相關(guān)，隨著治療次數(shù)、紅斑量及累積劑量的增加，療效增加。但是本研究還表明鼻區(qū)、頰區(qū)及口區(qū)的累積劑量較小，額區(qū)及眼區(qū)累積劑量較高，因此，不同部位療效與累積劑量不完全正相關(guān)。因此，我們認(rèn)為可能在一定的療程、紅斑范圍及累積劑量內(nèi)，出現(xiàn)了光耐受。同時考慮，面部不同部位對光的耐受程度及紅斑反應(yīng)程度不同，治療時可能遞增、遞減或維持劑量，導(dǎo)致累積劑量的不同。以往研究表明色素恢復(fù)程度隨著治療次數(shù)的增加而增加，當(dāng)超過一定的次數(shù)后，色素恢復(fù)可能存在平臺期[6]，因此并非治療次數(shù)越多療效越好。Noborio等[7]采用比色分析308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的相關(guān)因素，結(jié)果表明療效與紅斑程度（a*）呈正相關(guān)（P=0.0001），但是強(qiáng)烈的紅斑反應(yīng)不利于復(fù)色。Percivalle等[6]對28例兒童白癜風(fēng)患者采用NB-UVB照射治療，2次/周，療程≥6個月，對不同的累積劑量（＜100J/cm2，100～200 J/cm2，≥200 J/cm2）進(jìn)行比較，結(jié)果表明累積劑量在100～200 J/cm2時，復(fù)色評分最高，但3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06），因此累積劑量與療效呈正相關(guān)，但是并非累積劑量越大，療效越好。可能因為小劑量的UVB可以促進(jìn)黑素細(xì)胞的增殖，促進(jìn)黑素的生成，過大劑量的NB-UVB照射后皮膚組織細(xì)胞會發(fā)生氧化應(yīng)激，產(chǎn)生大量活性氧簇（ROS），影響黑素細(xì)胞的存活、生成及代謝，同時也誘導(dǎo)了黑素細(xì)胞及角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡及局部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚微環(huán)境的改變，不利于復(fù)色。臨床治療中要恰當(dāng)?shù)倪x擇患者，充分考慮影響療效的相關(guān)因素，對于難治部位采用聯(lián)合治療，以提高療效。

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