徐 佳，孟躍進(jìn)，顧曉麗，楊金金

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州450014

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠后的孕囊、絨毛或胚胎病理性著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是較為少見的一種異位妊娠［1-2］。據(jù)報道［3］，隨著剖宮產(chǎn)率的增加和早期診斷技術(shù)的應(yīng)用，CSP 的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，且其發(fā)生率為1∶(1 800～2 216)，占異位妊娠的6．15%。該病若不能得到及時恰當(dāng)?shù)脑缙谔幚恚瑒t可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者將失去生育功能。作者回顧分析了鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2003年1月至2013年7月收治的經(jīng)彩超及宮腔鏡檢查確診的58例CSP 患者的臨床資料，觀察宮腔鏡電切術(shù)治療和藥物保守治療的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 CSP 患者58例，根據(jù)實際情況，其中30例給予宮腔鏡電切術(shù)治療(觀察組)，28例給予甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮藥物保守治療(對照組)。入選患者均經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡進(jìn)一步明確診斷，均無心、肝、腎等慢性疾病，術(shù)前經(jīng)宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、宮腔鏡檢查及活檢病理檢查排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變，確認(rèn)無藥物或手術(shù)禁忌證。

1．2 CSP 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①既往有剖宮產(chǎn)史。②臨床表現(xiàn)多數(shù)有停經(jīng)史，伴或不伴陰道不規(guī)則出血，可有輕微下腹痛，婦科檢查示陰道可見血性分泌物，宮頸大小形態(tài)正常，宮頸口未擴(kuò)張，宮體正常大小，子宮峽部可有觸痛。③血人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionicgonadotropin，β-hCG)水平升高。④陰道超聲檢查示子宮下段不均質(zhì)包塊［4-5］。⑤宮腔鏡檢查直視下見妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處(注意應(yīng)在低膨?qū)m壓下行宮腔鏡檢查)。⑥術(shù)后病理證實絨毛侵入子宮肌層。

1．3 治療方法 對照組給予靜脈注射甲氨蝶呤20 mg，4次/d，共5 d，同時米非司酮口服50 mg，2次/d，共6 d。第4、7天復(fù)查血β-HCG 水平、血常規(guī)及肝腎功能，若治療1 周后血β-HCG 水平下降不明顯，則繼續(xù)治療1～2個療程。

觀察組術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射間苯三酚注射液80 mg 以軟化宮頸。術(shù)中避免探針盲目探測宮腔，而由宮腔鏡檢查鏡替代，在較低膨?qū)m壓直視下沿宮頸后壁緩慢進(jìn)入宮腔，注意避開子宮下段憩室腔內(nèi)的妊娠組織，探測子宮方向及深度，了解子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位的情況:確定病灶位置、大小、與剖宮產(chǎn)瘢痕部位的距離、周圍血管擴(kuò)張情況及原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕的形態(tài)，并估計病灶與宮頸內(nèi)口的距離。據(jù)此，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，調(diào)整方向，緩慢滑過宮頸內(nèi)口，注意擴(kuò)宮棒進(jìn)入深度不要超過病灶與宮頸內(nèi)口的距離，避免不恰當(dāng)擴(kuò)宮破壞病灶導(dǎo)致大出血等。擴(kuò)張宮頸至10 號，沿宮頸后壁緩慢進(jìn)入宮腔鏡電切鏡，用宮腔鏡電切環(huán)首先切開病灶妊娠囊，使囊內(nèi)組織流出，減輕張力;再電切凸向?qū)m腔的妊娠組織至淺肌層，必要時超聲實時監(jiān)測電切環(huán)與病灶處子宮漿膜層的距離(為避免發(fā)生穿孔，有時不能完全切凈病灶);最后電凝創(chuàng)面止血，環(huán)視宮腔形態(tài)正常，查無活動性出血，退鏡，放置宮腔引流管，術(shù)畢。切除組織常規(guī)送病理檢查。根據(jù)術(shù)中出血情況及切除病灶范圍，術(shù)中靜脈滴注縮宮素(縮宮素20 U +50 g/L 葡萄糖注射液500 mL)。術(shù)后3～5 d 取出宮腔引流管，同時行宮腔鏡二次探查沖洗宮腔，并宮腔放置醫(yī)用幾丁糖2 mL 預(yù)防粘連。若患者術(shù)中電切范圍較大，自術(shù)后第1天開始給予口服人工周期藥物治療，以促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。術(shù)前血β-HCG 水平較高者，口服米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，復(fù)查血β-HCG水平下降較明顯后行宮腔鏡下CSP 病灶切除術(shù)。術(shù)前陰道彩超提示子宮前壁下段妊娠囊或不均質(zhì)包塊周圍血流信號豐富者，術(shù)前24～72 h 行超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)，復(fù)查彩超提示未見子宮下段不均質(zhì)包塊周圍血流信號豐富后行宮腔鏡下CSP 病灶切除術(shù)。

1．4 觀察指標(biāo) 記錄患者住院時間、陰道出血時間(采取治療措施后至陰道出血停止的時間)、血β-HCG 水平降至正常水平的時間(采取治療措施后至血β-HCG 水平下降至正常水平的時間)、治愈情況(患者癥狀消失、血β-HCG 水平＜100 U/L、彩超示包塊縮小或消失為有效，因各種原因中途更改治療方案為失敗)。所有患者治療后每3 d 復(fù)查血β-HCG，1 周復(fù)查陰道彩超。出院后門診隨診，每周復(fù)查血β-HCG 及陰道彩超至各項指標(biāo)恢復(fù)正常。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17．0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者年齡、距上次剖宮產(chǎn)時間、停經(jīng)時間、住院時間、陰道出血時間、血β-HCG 水平降至正常時間的比較采用兩獨立樣本t 檢驗，兩組有效率的比較采用精確概率法，檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料的比較 見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2．2 兩組療效的比較 觀察組30例均有效，其中25例術(shù)前血β-HCG 水平較高者給予米非司酮+宮腔鏡手術(shù)，5例術(shù)前彩超提示妊娠組織周圍血流信號豐富者給予超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)+宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后出血量均＜100 mL，均無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。對照組28例中25例有效;3例中途改變治療方案，其中1例因保守治療中途陰道出血量明顯增加(約1 000 mL)，患者要求保留生育功能，于急診行超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后陰道出血量明顯減少，恢復(fù)、出院;2例因保守治療2個療程后血β-HCG 水平下降不明顯，陰道淋漓出血時間長(＞30 d)，患者不能忍受，要求行宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)出院。觀察組有效率100%，對照組為89%，2組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．106)。

觀察組住院時間、陰道出血時間、血β-HCG 水平降至正常時間亦均低于對照組，見表2。

表2 兩組住院時間、陰道出血時間、血β-HCG 水平降至正常時間的比較

3 討論

目前CSP 的病因尚不明確。Litwicka 等［6］認(rèn)為各種子宮體或?qū)m腔操作造成的子宮內(nèi)膜及肌層的損傷，使受精卵著床于此處，胎盤絨毛植入肌層，并向?qū)m壁發(fā)展。CSP 早期臨床表現(xiàn)無特異性，誤診率較高，若不能及時有效地終止妊娠，隨著疾病的進(jìn)展，往往會發(fā)生子宮破裂、難以控制的大出血甚至休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者喪失生育功能，甚至危及性命。

目前對于該病的治療仍處于探索階段，趙真等［7］認(rèn)為藥物保守治療可以獲得較好的治愈率;而Chou等［8-9］認(rèn)為宮腔鏡下CSP 病灶切除術(shù)的治療效果較好。該研究結(jié)果顯示，30例CSP 患者行宮腔鏡手術(shù)治療后住院時間、陰道出血時間以及血β-HCG 水平降至正常時間均明顯短于對照組，其原因可能有以下幾個方面。首先由于術(shù)中可直視下快速、準(zhǔn)確電切病灶并電凝出血點，避免盲目操作，減少了手術(shù)時間及出血量，使血β-HCG 水平恢復(fù)時間變短，住院時間縮短。另外，電切過程中電極對創(chuàng)面基底部及周圍組織的熱電灼效應(yīng)可破壞殘存病灶，降低殘留病灶的活性，也加快了血β-HCG 水平的下降。故可認(rèn)為單純宮腔鏡電切術(shù)或聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)的治療方案對于CSP 的療效優(yōu)于藥物保守治療，該結(jié)果與前述國內(nèi)大部分研究結(jié)果基本一致。另外，宮腔鏡下電切術(shù)與藥物保守治療相比還有如下優(yōu)點:首先宮腔鏡可伸入宮頸管，可在直視下清楚分辨病灶的位置、大小及周圍血供情況，再次評估手術(shù)風(fēng)險。其次該方法既能完全切除妊娠組織，又不過多切除正常組織，保留了患者的生育功能。最后，宮腔鏡還可將術(shù)中發(fā)現(xiàn)的宮頸及宮腔的其他病變同時切除，如宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等。該組病例中有1例合并宮頸息肉，4例合并子宮內(nèi)膜息肉，2例合并輕度宮腔粘連，均在宮腔鏡下同時行電切治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

宮腔鏡技術(shù)還可協(xié)助CSP 的診斷。研究認(rèn)為陰道彩超檢查診斷CSP 的敏感性達(dá)86．4%，但有一定的影像學(xué)局限性，難以明確鑒別妊娠物殘留與局部種植的圖像［2］。此時，便可在宮腔鏡輔助下進(jìn)行診斷。若在直視下見宮腔正常，而既往剖宮產(chǎn)瘢痕處見妊娠囊、壞死組織或絨毛漂浮，呈紫藍(lán)色或黃白色，則可明確為瘢痕處妊娠，并同時可以明確胚胎組織與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系，彌補影像學(xué)檢查的局限。但應(yīng)注意要在較低膨?qū)m壓下行宮腔鏡檢查以避免意外。該組中有5例依據(jù)彩超結(jié)果不能確定妊娠組織與既往剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕的位置關(guān)系，最終在宮腔鏡檢查協(xié)助下明確診斷。綜上，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，宮腔鏡不僅可在低膨?qū)m壓下對可疑的CSP 進(jìn)一步明確診斷，還可以在直視下成功去除病灶，避免子宮損傷，是診治CSP 非常有效的手段。

作者體會，在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點。①應(yīng)提高臨床醫(yī)生、超聲醫(yī)師對CSP 的認(rèn)識和及時合理化治療的意識，降低漏診率，禁忌盲目宮腔操作。②宮腔鏡手術(shù)用于CSP 的治療屬于高級別手術(shù)類型，需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，手術(shù)亦可在彩超或腹腔鏡監(jiān)視下完成，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。③要嚴(yán)格控制宮腔鏡手術(shù)治療指征，綜合患者具體情況制定個體化的治療方案。宮腔鏡電切術(shù)適用于病灶凸向?qū)m腔內(nèi)的病例;對于血β-HCG 水平較高者，可考慮藥物化療殺胚+宮腔鏡手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險;對于術(shù)前彩超提示妊娠組織周圍血流信號豐富的病例，可考慮先行選擇性行子宮動脈栓塞術(shù)+宮腔鏡手術(shù)，以提高手術(shù)的安全性;對于其他類型的CSP 或提示有子宮破裂征象者，可行腹式、陰式或腹腔鏡下病灶切除術(shù)+子宮下段修復(fù)整形術(shù)。

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