李 明 李士雪

(山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濟(jì)南 250012)

一、構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系問題的提出

中國(guó)自1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，人口老化已成為社會(huì)發(fā)展中不可改變的趨勢(shì)。中國(guó)作為世界上人口數(shù)量最多的國(guó)家，老齡化呈現(xiàn)出數(shù)量多、增長(zhǎng)速度快的特點(diǎn)，目前中國(guó)老年人口的比例以年均3%的速度迅速增加，這種迅速的老化導(dǎo)致中國(guó)老年人口不但數(shù)量巨大，而且呈現(xiàn)出重度老化和高齡化，伴隨而來的則是失能老年人口的迅速增長(zhǎng)。失能老年人由于生理或心理功能受損而生活不能自理，因而他們?cè)谝粋€(gè)較長(zhǎng)時(shí)期、甚至無限期內(nèi)都需要?jiǎng)e人給予廣泛的幫助，包括生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉等，即進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)。①荊濤：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的概念界定》，《保險(xiǎn)研究》2005年第5期。隨著老齡化步伐的加快，中國(guó)正跑步進(jìn)入深度老齡社會(huì)，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求也日益增大。

據(jù)專家預(yù)測(cè)，從2030年開始，我國(guó)將進(jìn)入人口老齡化各種矛盾的全面爆發(fā)期②林艷：《為什么要在中國(guó)構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系》，《人口與發(fā)展》2009年第4期。，失能老年人口的長(zhǎng)期照護(hù)是在老齡化進(jìn)程中暴露較晚，但是最難解決的問題之一。在以往，長(zhǎng)期照護(hù)大多以家庭或個(gè)人事務(wù)的形式出現(xiàn)，但是隨著國(guó)家現(xiàn)代化和老齡化問題的日益嚴(yán)重，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)已經(jīng)成為全社會(huì)要共同面對(duì)的公共服務(wù)問題。另外，長(zhǎng)期照護(hù)需要消耗大量的社會(huì)資源，中國(guó)是未富先老的國(guó)家，人口老齡化嚴(yán)重超前于現(xiàn)代化，目前我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在政策、制度、資金、人力資源等方面都存在著嚴(yán)重的不足，無法滿足人們的需求。因此如何在2030年之前盡快建立適合我國(guó)國(guó)情和發(fā)展需要的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，是當(dāng)前需要優(yōu)先解決的重要課題，也是應(yīng)對(duì)老齡化問題的重要舉措。

二、中國(guó)當(dāng)前長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求和供給

(一)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的內(nèi)涵

OECD將長(zhǎng)期照護(hù)(long-term care)定義為向日常生活不能自理的失能人群長(zhǎng)期提供的一系列服務(wù)，包括日常照料、康復(fù)以及基本醫(yī)療服務(wù)等③The OECD health project，Long-term care for older people，OECD，Paris：2005，pp10.。長(zhǎng)期照護(hù)的概念源于西方發(fā)達(dá)的老年社會(huì)，我國(guó)曾將其翻譯成“長(zhǎng)期照顧”、“長(zhǎng)期照料”或“長(zhǎng)期護(hù)理”。近年來，隨著人們對(duì)long term care內(nèi)涵的理解不斷加深，學(xué)界更傾向于譯成“長(zhǎng)期照護(hù)”，這是因?yàn)殚L(zhǎng)期照護(hù)既不是一般的養(yǎng)老照料，也不是純粹的醫(yī)療護(hù)理，而是介于二者之間的一種中間性的照護(hù)：

1.同一般的養(yǎng)老照料相比，正規(guī)性和專業(yè)性是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)最顯著的特點(diǎn)。長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)對(duì)象是日常生活不能自理的身心功能障礙者，且常?；加卸喾N疾病。對(duì)于他們，即使是吃飯、洗澡、移動(dòng)等一般性照料，也需要更多的知識(shí)和技巧。另外，還需要針對(duì)他們的患病情況和功能障礙，提供更多的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)，因而長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)也就具有較高的專業(yè)性。

2.長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)也不是純粹的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)(acute medical care)，具有長(zhǎng)期性和連續(xù)性的特點(diǎn)①清華大學(xué)老年研究中心：《老年長(zhǎng)期照護(hù)體系的規(guī)劃與發(fā)展》，《社會(huì)福利》2010年第4期。。通常情況下，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)主要是指針對(duì)急診期的健康問題，在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行診斷治療和護(hù)理，其專業(yè)性強(qiáng)，但持續(xù)時(shí)間短且所需成本高。而失能人群在很長(zhǎng)時(shí)間、甚至終生都需要進(jìn)行連續(xù)性的照護(hù)，因此他們不可能通過長(zhǎng)期的住院來滿足照護(hù)需求。另外，除了專業(yè)的護(hù)理之外，他們同時(shí)也需要日常生活照料、社會(huì)交往支持、經(jīng)濟(jì)和信息援助等服務(wù)，這些都是醫(yī)療服務(wù)無法滿足的。

由此可見，長(zhǎng)期照護(hù)比傳統(tǒng)意義上的照料或照顧更專業(yè)，比?？谱o(hù)理的內(nèi)容更廣泛、更長(zhǎng)期，是醫(yī)療護(hù)理和社會(huì)照顧的有機(jī)結(jié)合。

(二)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的需求

隨著中國(guó)老齡化的加速，老年人、尤其是高齡老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求日益增大。雖然各個(gè)年齡階段的人群都有可能需要長(zhǎng)期照護(hù)，但是老年人、尤其是高齡老年人是長(zhǎng)期照護(hù)的主要人群。②Defusing the demographic“time-bomb”in Germany.Bull World Health Organ.2012，90：6-7 doi：10.2471/BLT.12.020112這是因?yàn)橐环矫妫匀焕匣瘜?dǎo)致老年人的感覺、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)能力等生理機(jī)能逐年下降，從而導(dǎo)致自理能力下降；另一方面，老年人常常患有多種慢性疾病，健康狀況也逐漸下降，雖然當(dāng)前醫(yī)療科技的進(jìn)步能挽留老年人的生命，但疾病的困擾往往使他們?nèi)炕虿糠謫适Я松钭岳砟芰Γ蔀槭苋丝凇?/p>

2008年全國(guó)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，65歲以上老年人慢性病患病率為64.5%，其中城市中65歲以上老人的慢性病患病率高達(dá)85.2%；在日常生活中需要長(zhǎng)期照護(hù)的比例城市和農(nóng)村分別為14.1%和12.8%③衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：《2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2009年版，第31、107頁(yè).；另外據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中調(diào)查，2010年末全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，占全體老年人口的19.0%。預(yù)計(jì)到2015年，即“十二五”期末，我國(guó)部分失能和完全失能老年人將達(dá)4000萬人④張愷悌，孫陸軍，牟新渝等：《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，《殘疾人研究》2011年第2期。，失能老年人占總?cè)丝诘谋戎貢?huì)進(jìn)一步提高。

(三)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給

目前，老人一旦失能，目前可供選擇的長(zhǎng)期照護(hù)方式主要有兩種，即由家庭成員進(jìn)行照料，或送入相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行照護(hù)。而這兩種主要的長(zhǎng)期照護(hù)方式正面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：

1.傳統(tǒng)的家庭照料功能空前弱化

幾千年來，中國(guó)社會(huì)通過家庭、血緣、文化和孝道建立起了傳統(tǒng)的家庭照料模式，由其家庭成員對(duì)失能老年人進(jìn)行長(zhǎng)期照料。但這種照料是以大家庭和多子女為條件的，家庭成員之間還有輪流照護(hù)的可能。然而隨著我國(guó)工業(yè)化的發(fā)展，勞動(dòng)力人口遷移，婦女普遍就業(yè)，家庭小型化的趨勢(shì)越來越明顯，尤其是隨著計(jì)劃生育政策不斷深入貫徹實(shí)施，能進(jìn)行長(zhǎng)期家庭照料的人力資源迅速減少，對(duì)于未來的4-2-1甚至8-4-2-1家庭來說，無法承載對(duì)失能老年人群的長(zhǎng)期照護(hù)。⑤黃成禮：《北京市老年人口長(zhǎng)期護(hù)理需求分析》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2005年第4期。

2.福利性機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)床位嚴(yán)重不足，政府無法包辦失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問題

建國(guó)60多年來，經(jīng)過各級(jí)政府的努力，至2009年底，我國(guó)收養(yǎng)性機(jī)構(gòu)中入住老年人207萬⑥中華人民共和國(guó)民政部：《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》2010年6月。，按最保守估計(jì)，存在至少400萬的缺口；預(yù)計(jì)到2051年，中國(guó)老齡化達(dá)到高峰時(shí)，所需要的長(zhǎng)期照護(hù)床位數(shù)大約為3850萬⑦黨俊武：《中國(guó)失能老年人問題的解決之道》，《中國(guó)社會(huì)導(dǎo)刊》2008年第11期。。由此可見，單純依靠政府提供福利性的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是不可能的。同時(shí)，隨著政府職能的轉(zhuǎn)變，政府不可能走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代包辦一切的老路，英國(guó)等福利國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)也表明，政府包辦是一條死胡同。而且從我國(guó)的人口和經(jīng)濟(jì)情況來看，政府也沒有能力承擔(dān)龐大的失能人口的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用。

3.各種盈利長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開始起步，但發(fā)展緩慢

目前，國(guó)家對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的導(dǎo)向不明確，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，同時(shí)由于經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)投資大，回收周期長(zhǎng)，且服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較高，民間實(shí)力資本投入缺乏積極性，市場(chǎng)后續(xù)動(dòng)力不足。以濟(jì)南市為例，截止到2011年，在民政部門登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有66所，但營(yíng)業(yè)的只有48家，其他的已倒閉或停業(yè)①吳敏：《基于需求與供給視角的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀研究》，《山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院收藏博士論文》2011年。。雖然政府對(duì)于開設(shè)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)按床位給予一定的補(bǔ)貼，但由于受到人員、土地、稅收等各種條件的制約，當(dāng)前民辦服務(wù)機(jī)構(gòu)存在設(shè)施和設(shè)備簡(jiǎn)陋、收費(fèi)較高、服務(wù)隊(duì)伍不穩(wěn)定等問題。

綜上所述，中國(guó)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問題已經(jīng)非常嚴(yán)峻，從服務(wù)提供主體來看，各責(zé)任主體間職能定位不清，單純依靠家庭、政府或市場(chǎng)都無法滿足需求；從服務(wù)形式上來看，只有家庭照料和機(jī)構(gòu)照護(hù)兩種形式，缺乏優(yōu)先發(fā)展策略；從政策角度來看，籌資渠道單一，缺乏制度和規(guī)范。由此可見，當(dāng)前的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)已無法適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，必須要構(gòu)建新的服務(wù)體系才能滿足失能人口對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求。

三、構(gòu)建老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的“國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”

20世紀(jì)下半葉以來，老齡化浪潮席卷了越來越多的國(guó)家和地區(qū)。發(fā)達(dá)國(guó)家在已經(jīng)建立了較為完善的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的情況下，仍然無法解決老年人長(zhǎng)期照護(hù)的問題，甚至由于長(zhǎng)期照護(hù)制度的缺失，導(dǎo)致養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了嚴(yán)重危機(jī)②施巍?。骸秶?guó)內(nèi)外老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度研究綜述》，《哈爾濱工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2009年第4期。，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)開始不斷進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)制度的設(shè)計(jì)和改革。雖然其制度的具體內(nèi)容有所差別，但分析其籌資和供給方式、照護(hù)內(nèi)容等，發(fā)現(xiàn)存在很多共同之處：

1.普遍建立了獨(dú)立于醫(yī)療保障體系之外的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度

美國(guó)于1965年建立了社會(huì)保險(xiǎn)(medicare)和社會(huì)救助(medicaid)計(jì)劃，開始將居家長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)納入支付范疇，之后又在商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)推行了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。英國(guó)從20世紀(jì)70年代起開始倡導(dǎo)社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)政策；1986年以色列政府率先推出了法定照護(hù)保險(xiǎn)制度；德國(guó)自1995年開始實(shí)施“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法”，之后荷蘭、奧地利等歐盟國(guó)家也實(shí)施了該項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。在亞洲，日本自2000年起開始實(shí)行“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度”，韓國(guó)自2008年正式施行“老年人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度”，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)繼2007年推出“長(zhǎng)期照護(hù)十年計(jì)劃”后，逐步開始推行“長(zhǎng)期照護(hù)法”③金國(guó)誠(chéng)：《我國(guó)居家照護(hù)政策執(zhí)行之評(píng)估》，《國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)社會(huì)科學(xué)院政治學(xué)系收藏碩士論文》2010年。。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)普遍將長(zhǎng)期照護(hù)作為一項(xiàng)公共服務(wù)制度來進(jìn)行設(shè)計(jì)和安排，以應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的老齡化問題。

2.籌資渠道和服務(wù)主體的多樣性

發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)建立的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，其經(jīng)費(fèi)主要來源于個(gè)人、市場(chǎng)和政府，尤其是在以德國(guó)和日本為代表的將長(zhǎng)期照護(hù)作為社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，經(jīng)費(fèi)來源穩(wěn)定、覆蓋面廣、互濟(jì)性強(qiáng)的特點(diǎn)尤為顯著。④楊紅燕：《老年護(hù)理保險(xiǎn)制度及啟示》，《國(guó)外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)》2004年第1期。另外，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的提供者不但包括民間組織和盈利機(jī)構(gòu)開設(shè)的各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也包括政府、非盈利組織和志愿者提供的助老服務(wù)，還需要失能人口的家屬、朋友等的參加和支持，綜合各種力量，擴(kuò)大服務(wù)范圍。

3.完善的管理監(jiān)督機(jī)制

在經(jīng)費(fèi)的使用、服務(wù)對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資格等方面都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和制度，確保長(zhǎng)期照護(hù)的質(zhì)量。例如在德國(guó)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的保險(xiǎn)基金由被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)籌集和管理，并依法和服務(wù)合同向服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付基金，服務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)作，提供服務(wù)；另外，實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的資格準(zhǔn)入制度，受保人在通過申請(qǐng)后，由法定專業(yè)人士入戶審定其失能風(fēng)險(xiǎn)程度，以提供相應(yīng)級(jí)別的服務(wù)⑤蘇映寧：《國(guó)外失能老人社會(huì)安全網(wǎng)體系的比較分析與借鑒》，《江西農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2009年第2期。。這些都對(duì)我國(guó)構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系有重要的借鑒意義。

四、中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展策略

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系不同于以往中國(guó)社會(huì)通過家庭、血緣、文化和孝道建立起的傳統(tǒng)的家庭照料模式，是在特定的經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)背景下的一種制度性安排。其發(fā)展需要政策、資金、人員等多種因素互相協(xié)調(diào)，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)用了數(shù)十年的時(shí)間才建立起較為完善的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的形式非常嚴(yán)峻，各種矛盾在未來十年內(nèi)就會(huì)集中顯現(xiàn)出來，要想在較短的時(shí)間內(nèi)緩解這些壓力和問題，就一定要抓住主要矛盾，制定優(yōu)先發(fā)展策略。具體包括以下內(nèi)容：

(一)制定老年人長(zhǎng)期照護(hù)的社會(huì)政策和相關(guān)規(guī)范

社會(huì)政策，是通過國(guó)家立法和政府行政干預(yù)，動(dòng)員、利用、分配和再分配各種社會(huì)資源，解決社會(huì)問題，促進(jìn)社會(huì)安全，改善社會(huì)環(huán)境，增進(jìn)社會(huì)福利的一系列政策、行動(dòng)準(zhǔn)則和規(guī)定的總稱①黃晨曦：《社會(huì)政策概念辨析》，《社會(huì)學(xué)研究》2008年第4期。，是人類解決社會(huì)公共問題的理性認(rèn)知和操作規(guī)則的集合。

從生命發(fā)展歷程的角度來看，個(gè)體在老年時(shí)出現(xiàn)的諸多問題往往是非老年期各種問題累積的結(jié)果②原新、李志宏、黨俊武等：《中國(guó)老齡政策體系框架研究》，《人口學(xué)刊》2009年第6期。。因此，同老齡化相關(guān)的政策不能僅僅涉及老年群體，更應(yīng)該涵蓋有勞動(dòng)能力的中青年群體，引導(dǎo)全體社會(huì)成員樹立終身準(zhǔn)備的理念，人人都應(yīng)該對(duì)自己的老化過程負(fù)責(zé)，從這一角度來說，要將長(zhǎng)期照護(hù)制度納入社會(huì)政策的范疇。另外，當(dāng)前長(zhǎng)期照護(hù)已經(jīng)從單純的家庭問題變成公共問題，只有把它納入到社會(huì)政策的視野之中，才能使其走向社會(huì)化、專業(yè)化和制度化的道路。通過社會(huì)政策和相關(guān)規(guī)范，明確個(gè)人的權(quán)利和義務(wù)，各相關(guān)主體的責(zé)任和職能，確定長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的籌資渠道、支付方式和補(bǔ)償額度，從而使老年人群能公平的分享社會(huì)發(fā)展的成果，保障他們的生活質(zhì)量和生命尊嚴(yán)。

(二)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)要實(shí)行準(zhǔn)入制度和分級(jí)管理制度

長(zhǎng)期照護(hù)需要消耗人力、財(cái)力、設(shè)施等大量的社會(huì)資源，只有對(duì)有限的照護(hù)資源要進(jìn)行合理的配置才能保證長(zhǎng)期照護(hù)體系可持續(xù)性的發(fā)展。理論上帕累托最優(yōu)是資源配置的最理想狀態(tài)，能使福利總量達(dá)到最大。就長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系來說，其最佳的配置狀態(tài)是不需要進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)的人不能被納入到服務(wù)體系中，而對(duì)有長(zhǎng)期照護(hù)需要的人，要盡可能將其納入到服務(wù)體系中，并根據(jù)他們的實(shí)際需求提供相應(yīng)的服務(wù)，這樣才能既保證失能人口獲得照護(hù)的權(quán)利，又能防止照護(hù)資源過度浪費(fèi)。

為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在體制設(shè)計(jì)上要實(shí)行準(zhǔn)入制度和分級(jí)管理制度。目前國(guó)際通行的做法是建立科學(xué)的評(píng)估體系，對(duì)老人的失能程度、患病情況、家庭資源等進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定適宜的長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃。目前國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示尚未建立評(píng)估體系③陳雪萍、許虹、王先益等：《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理管理現(xiàn)狀及建議》，《中華護(hù)理雜志》2010年第5期。，因此通過廣泛的科學(xué)研究確定評(píng)估流程和評(píng)估指標(biāo)，建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，明確準(zhǔn)入資格，是當(dāng)前推行長(zhǎng)期照護(hù)首要解決的問題。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，形成不同的照護(hù)級(jí)別，并據(jù)此對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系中的各子系統(tǒng)進(jìn)行定位，對(duì)設(shè)施和人員配置進(jìn)行規(guī)范和建設(shè)。

(三)發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)產(chǎn)業(yè)，開展多種形式的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)

失能程度不同、社會(huì)支持資源不同的老人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求的內(nèi)容和形式也有差別。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系應(yīng)包含以下服務(wù)形式：

1.老年護(hù)理院(nursing home)：為失能程度較高、所需照護(hù)比較多的老人提供全方位的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、人身照料等服務(wù)。該類服務(wù)機(jī)構(gòu)需要完備的設(shè)施、專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，所需要的費(fèi)用較高。

2.老年公寓(residential home)：主要接受有一定的程度的失能，無法在社區(qū)獨(dú)立生活，但不完全依賴他人進(jìn)行人身照料的老人，為他們提供住宿、膳食、一般的人身照料和有限度的護(hù)理。

3.日間照料中心：失能老人可定期前往日間照料中心，由康復(fù)治療師和專業(yè)護(hù)士提供物理、作業(yè)等康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行專業(yè)護(hù)理和健康教育，盡可能恢復(fù)他們殘存的功能和自理能力。

4.居家護(hù)理：對(duì)于有明確醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，但又可在家中居住的老人，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供家庭病床和訪視護(hù)理等服務(wù)，在家中進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理、膀胱功能訓(xùn)練、傷口護(hù)理等，以維持老人的健康水平，減少再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。

5.綜合居家照顧：為失能老人提供打掃衛(wèi)生、送餐、協(xié)助洗澡等各種家政幫助，提供一定次數(shù)的交通接送、家居無障礙環(huán)境改造等服務(wù)，使他們盡可能的居住在社區(qū)，降低入住機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。

6.喘息服務(wù)：適用于居住在家中，由家庭成員進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)的老人。對(duì)于主要照顧者來說，長(zhǎng)期照護(hù)會(huì)帶來巨大的體力和精神壓力，導(dǎo)致照護(hù)者負(fù)擔(dān)過重①Chang，H.Y.，C.J.Chiou，N.S.Chen.Impact of mental health and caregiver burden on family caregivers'physical health.Archives of Gerontology and Geriatrics，2010，50：267-271.，必須給予一定的援助。喘息服務(wù)就是將老人送至相應(yīng)的合約機(jī)構(gòu)進(jìn)行短期的照護(hù)，從而使主要照顧者能有一定的時(shí)間進(jìn)行體能和精神的恢復(fù)。

在以上服務(wù)形式中，老年護(hù)理院和老年公寓屬于機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的范疇，后面幾種屬于居家照護(hù)模式。機(jī)構(gòu)照護(hù)所需成本相對(duì)較高，只能適度發(fā)展，否則會(huì)導(dǎo)致資源浪費(fèi)。另外進(jìn)行機(jī)構(gòu)照護(hù)時(shí)，如果使用社會(huì)保險(xiǎn)或國(guó)家稅收轉(zhuǎn)移支付等公共資助進(jìn)行支付，必須經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估和認(rèn)定，兼顧效率和公平。

相對(duì)于機(jī)構(gòu)照護(hù)來說，居家照護(hù)是一種更為經(jīng)濟(jì)的服務(wù)模式，并且中國(guó)的傳統(tǒng)文化使人們更希望在家庭的環(huán)境中生活和康復(fù)②倪榮、劉新功、朱晨曦：《城市失能老人長(zhǎng)期照料現(xiàn)狀及對(duì)策》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2010年第7期。，國(guó)外的資料也顯示，在完善的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系中，適宜的居家長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式不但成本較低，而且滿意率也較高③Wong，A.，R.E.Groot，J.Ponder，et al.Predictors of Long-Term Care Utilization by Dutch Hospital Patients aged 65+.BMC Health Services Research，2010，(10)：110.。在澳大利亞，90%的老人會(huì)單獨(dú)或與家人一起居住在社區(qū)里，保持相對(duì)獨(dú)立的生活。當(dāng)然，失能老人能進(jìn)行居家長(zhǎng)期照護(hù)的前提是必須要得到足夠的社區(qū)服務(wù)和支援，否則也只能入住機(jī)構(gòu)④A Literature Review and Description of the Regulatory Framework.Australian Government Department of Health and Ageing 2008.http：//www.health.gov.au/internet/publications/publishing.nsf/Content/ageing-iar-review-framework.htm～ageing-iar-review-framework-3.htm.。

(四)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度

目前，中國(guó)已經(jīng)初步建立了基本醫(yī)療和養(yǎng)老保障體系，但就目前情況來看，這兩種體系都不能解決長(zhǎng)期照護(hù)的問題。

首先，基本醫(yī)療保障體系主要是保障疾病的基本治療，不包括日常照料、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等費(fèi)用。德國(guó)和日本的經(jīng)驗(yàn)表明，如果不把長(zhǎng)期照護(hù)從醫(yī)療保險(xiǎn)體系中分離出來，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)會(huì)占用醫(yī)療保障體系中的大量資源，最終導(dǎo)致醫(yī)療保障體系的崩潰，影響到更多的人群。其次，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)所需服務(wù)多、時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高。根據(jù)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，即使擁有較完善的養(yǎng)老保險(xiǎn)，長(zhǎng)期照護(hù)所需要的巨額費(fèi)用也會(huì)讓人們耗盡所有資產(chǎn)。中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，養(yǎng)老保險(xiǎn)體系自身還不完善，單憑退休金難以承載失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)，這也是當(dāng)前的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需要無法轉(zhuǎn)變成有效需求的重要原因。⑤裴曉梅：《長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)的世界趨勢(shì)與中國(guó)推展》，《上海城市管理》2010年第1期。

由此可見，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是解決長(zhǎng)期照護(hù)問題，應(yīng)對(duì)老齡化危機(jī)中不可或缺的制度。在建設(shè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的過程中，我們要吸取他國(guó)的教訓(xùn)，少走彎路，在設(shè)計(jì)之初，就將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)定位成現(xiàn)有的醫(yī)療和養(yǎng)老保障體系之外的獨(dú)立保險(xiǎn)，拓展籌資渠道，擴(kuò)大資金來源，以確保長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是一項(xiàng)巨大的工程，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展模式可以從商業(yè)保險(xiǎn)逐漸過渡到社會(huì)保險(xiǎn)。發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)可在借鑒美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，從我國(guó)實(shí)際國(guó)情出發(fā)，首先選擇經(jīng)濟(jì)效益較好的地區(qū)和行業(yè)，重點(diǎn)發(fā)展團(tuán)體長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)；在此基礎(chǔ)上，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和綜合國(guó)力的提高，建設(shè)覆蓋全民的長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)，同養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起，構(gòu)建人類個(gè)體生命周期中的最后一張安全網(wǎng)。