何偉華，郭 棟，汪滋民，年申生，康一凡

急性髕骨脫位是青少年或運動員常見的運動損傷，約占膝關(guān)節(jié)傷病的2%～3%，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷性出血第二大原因［1］。傳統(tǒng)上對初次髕骨脫位常采取石膏或支具固定等非手術(shù)治療，但其高復(fù)發(fā)率以及反復(fù)脫位引起的軟骨或骨軟骨損傷等弊端日益顯著［2］，國外有學(xué)者提倡應(yīng)早期手術(shù)治療髕骨脫位［3］，并進行了多項臨床對照研究，但報道結(jié)果不一［4，5］。 本文總結(jié)了 2008 年 06 月—2010 年 08 月筆者所在科診治的47例初次髕骨脫位患者的臨床資料，比較分析關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建或聯(lián)合外側(cè)支持帶松解手術(shù)治療與非手術(shù)治療的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次髕骨完全脫位患者（臨床查體或在麻醉下檢查能夠再現(xiàn)髕骨脫位，髕骨半脫位者排除）；②不伴有明顯骨折（游離體除外）或膝關(guān)節(jié)十字交叉韌帶損傷；③青少年或運動需求較強烈的成年人群；④神經(jīng)肌肉病變引起的髕骨脫位者除外。本組共納入47例，按治療方法分為2組：非手術(shù)治療27例，其中男10例，女17例；左膝 15 例，右膝 12 例；平均年齡（24.3±8.2）歲。手術(shù)治療20例，其中男6例，女14例；左膝9例，右膝 11 例；平均年齡（21.8±7.6）歲。 髕股關(guān)節(jié)研磨試驗陽性21例，其中手術(shù)治療組12例，非手術(shù)治療組9例；恐懼試驗陽性18例：手術(shù)治療組8例，非手術(shù)治療組10例；髕骨脫位未能自行復(fù)位4例：手術(shù)治療組3例，非手術(shù)治療組1例。

1.2 影像資料與解剖異常 術(shù)前常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，X線片檢查懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或主訴關(guān)節(jié)內(nèi)異物感者均行膝關(guān)節(jié)CT平掃，結(jié)果顯示11例伴有髕股關(guān)節(jié)骨軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（圖1），其中手術(shù)治療組8例，非手術(shù)治療組3例。髕骨脫位的先天解剖因素主要有Q角異常、高位髕骨、滑車發(fā)育不良等，本組研究將男性Q角＞16°、女性Q 角＞19°記為異常［6］；Insall Salvati指數(shù)是常用的評估髕骨高位的方法，通常將Insall Salvati指數(shù)＞1.2定為高位髕骨；滑車發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：即滑車溝深度≤3 mm，內(nèi)、外滑車面比例≤2∶5，滑車前側(cè)突起≥6.9 mm。本組Q角異常共7例，非手術(shù)治療組 4 例，平均 Q 角男為 12.6±2.8，女為 15.7±4.0，手術(shù)治療者 6 例，Q 角男為 14.0±4.2，女為 15.1±4.2；高位髕骨12例，非手術(shù)治療組7例，平均Insall指數(shù)為 1.08±0.14，手術(shù)治療組 5 例，平均 Insall指數(shù)為 1.06±0.18；滑車發(fā)育不良 9 例，非手術(shù)治療組4例，手術(shù)治療組5例。對兩組患者先天解剖因素統(tǒng)計學(xué)匹配分析，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)治療 1例膝關(guān)節(jié)過伸位手法復(fù)位髕骨；20例膝關(guān)節(jié)腫脹明顯者于嚴(yán)格無菌條件下關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺，抽取積液并加壓包扎，以減輕疼痛，石膏或支具固定于伸直位3周，對于癥狀嚴(yán)重者口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。3周后拆去石膏或在支具保護下行關(guān)節(jié)活動度和肌力鍛煉，4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度限制在 0～60°，2 個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度達到 0～120°。

1.3.2 手術(shù)治療 硬腰聯(lián)合麻醉后，未復(fù)位者此時可嘗試完全伸直位手法復(fù)位，然后常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入口行關(guān)節(jié)鏡下髕骨脫位及軟骨損傷的探查（圖2），7例患者膝屈曲至90°髕骨向外側(cè)脫位，外側(cè)結(jié)構(gòu)明顯緊張，行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解，松解范圍上界達髕骨上極平面上2～3 cm，下方達髕骨下極平面下1 cm，邊松解邊觀察髕股關(guān)節(jié)的運動軌跡，注意防止松解過度。8例患者關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷和游離體，行鏡下游離體取出（圖3），關(guān)節(jié)鏡下清理和軟骨缺損創(chuàng)面的微骨折治療。然后取自體半腱肌腱，編織縫合預(yù)張后備用。在髕骨內(nèi)側(cè)緣和股骨內(nèi)上髁之間做一2～3 cm縱向切口，暴露髕骨內(nèi)側(cè)緣和股骨內(nèi)上髁。用4.0 mm 鉆頭在髕骨中、上1/3處從內(nèi)向外打一水平骨隧道。從髕骨內(nèi)側(cè)將肌腱穿入骨隧道孔，自外側(cè)孔穿出并由髕骨表面折返。在股骨內(nèi)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前方鉆入1枚克氏針定位等長點，將肌腱移植物繞過克氏針，屈伸膝關(guān)節(jié)，置入關(guān)節(jié)鏡觀察髕骨運動軌跡，調(diào)整肌腱張力，直到髕骨運動軌跡正常，確定等長點，并在肌腱上標(biāo)記。鉆入2枚鉚釘將半腱肌腱于預(yù)先標(biāo)記的位置縫合固定，加強縫合股內(nèi)斜肌筋膜。

圖1 術(shù)前CT顯示髕骨向外側(cè)脫位合并髕骨內(nèi)側(cè)面骨軟骨損傷

圖2 關(guān)節(jié)鏡下顯示髕骨向外側(cè)脫位和骨軟骨損傷所致游離體

圖3 取出的游離體

1.4 康復(fù)訓(xùn)練 手術(shù)治療組術(shù)后患肢加壓包扎，早期踝泵練習(xí)和輕柔的髕骨松動；術(shù)后2～4周，開始床邊膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）主動練習(xí)，ROM限制在90°范圍內(nèi)；術(shù)后1個月在伸直位鎖定的支具保護下逐漸負(fù)重，膝關(guān)節(jié)被動活動0～120°，術(shù)后2個月要求恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)ROM，完全負(fù)重練習(xí)；術(shù)后3個月重點加強股四頭肌肌力練習(xí)如直腿抬高或蹲馬步練習(xí)。3個月后復(fù)查，經(jīng)醫(yī)師同意后可進行低強度體育運動。

1.5 隨訪檢查 治療前后均行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、髕骨軸位X線片檢查，并通過Kujala評分和Lysholm評分進行評估分析。出院前告知患者分別于術(shù)后1、3、6、12、18、24 個月進行門診復(fù)查。 隨訪時間 18～26個月，平均2年，隨訪內(nèi)容包括髕股關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位情況、放射學(xué)檢查、Lysholm和Kujala評分、恐懼試驗和研磨試驗。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s表示，治療前、后采用自身配對t檢驗，治療后兩組間評分采用成組t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

非手術(shù)治療組患者25例得到隨訪，隨訪時間18～24個月，平均隨訪20.6個月，手術(shù)治療組患者19例得到隨訪，隨訪時間19～26個月，平均隨訪22.2個月。手術(shù)或非手術(shù)治療后18個月為最后隨訪時間并進行統(tǒng)計分析。手術(shù)治療組圍術(shù)期未出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥，切口無感染，皆愈合并順利拆線。非手術(shù)治療組最后隨訪時有4例復(fù)發(fā)脫位，復(fù)發(fā)次數(shù)為1～3次，6例主訴不穩(wěn)定感，查體髕骨研磨試驗陽性13例，恐懼試驗陽性11例，股四頭肌萎縮 3例，平均Kujala評分76.240分，Lysholm評分為 77.240 分， 均高于治療前 （54.160±5.800） 分與（57.000±6.544）分（P＜0.05）。 手術(shù)組患者最后隨訪時，膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力基本恢復(fù)；髕骨研磨試驗陰性11例，陽性2例；恐懼試驗均為陰性；最后隨訪時均無復(fù)發(fā)，1例主訴膝前輕微疼痛，平均 Kujala評分 83.000分， Lysholm 評分 86.526分， 不僅高于其治療前的 （52.368±11.359） 分與（53.894±10.588） 分， 且均優(yōu)于非手術(shù)治療組 （P＜0.05）。術(shù)后1年復(fù)查髕骨軸位X線片，手術(shù)治療組輕度髕骨－股骨滑車對位不良2例，余恢復(fù)正常。非手術(shù)治療患者髕骨軸位片顯示髕股關(guān)節(jié)對合不良11例，其中髕骨向外側(cè)半脫位5例。見圖4～6。

圖4 術(shù)后髕骨軸位片（顯示髕股關(guān)節(jié)位置正常）

圖5 關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)切口

圖6 術(shù)后3個月隨訪患者功能恢復(fù)

3 討 論

3.1 初次髕骨脫位手術(shù)治療的意義 復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)治療早已得到骨科醫(yī)師的共識，而對于初次髕骨脫位，多數(shù)學(xué)者仍傾向于采取非手術(shù)治療［7］，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療存在容易復(fù)發(fā)的弊端，Maenpaa和Lehto長期觀察研究了100例經(jīng)非手術(shù)治療的急性髕骨脫位患者，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率高達44%［8］。除了高復(fù)發(fā)率外，還多會伴有軟骨或骨軟骨損傷［9］，同時由于內(nèi)側(cè)韌帶撕脫也常常引起髕骨內(nèi)側(cè)邊緣撕脫骨折，可能進一步形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體［10］。對于青少年患者這種危害不僅會影響其運動需求，晚期甚至?xí)绊懮钯|(zhì)量，如伴發(fā)肌肉萎縮或骨關(guān)節(jié)炎。本組25例非手術(shù)治療患者平均僅隨訪15個月即有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%，6例主訴不穩(wěn)定感，有癥狀者高達40%；而手術(shù)治療組無一例復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)功能評分也明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組，因此，筆者認(rèn)為對初次髕骨脫位患者有必要行手術(shù)治療。

3.2 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)治療髕骨脫位的意義對于初次髕骨脫位采取手術(shù)治療與非手術(shù)治療的優(yōu)劣國外已有報道，一些早期對照研究的報道并未顯示手術(shù)治療的優(yōu)越性［1，11］。筆者認(rèn)為這些對照研究報道不一可能與術(shù)式選擇有關(guān)，尤其與是否恢復(fù)MPFL功能緊密相關(guān)。Noruma等［12］研究發(fā)現(xiàn)高達90%初次側(cè)向髕骨脫位會導(dǎo)致MPFL斷裂或破壞，且損傷后的MPFL難以恢復(fù)張力和外向限制功能，此外還發(fā)現(xiàn)在所有復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者中MPFL都不正常，這提示MPFL損傷后功能低下或喪失是重要的復(fù)發(fā)機制。而早期對照研究中手術(shù)治療組效果不佳可能與忽視對MPFL的功能重建有關(guān)，如Coons等［13］報道在關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶的同時運用單極射頻探針行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮，治療53膝并平均隨訪53個月，結(jié)果顯示仍有17%的復(fù)發(fā)率。有鑒于此，本文手術(shù)治療者優(yōu)先選擇MPFL重建的手術(shù)方式治療初次髕骨完全脫位，并采用自體半腱肌腱作為移植物。雙股半腱肌腱的張力強度約為正常MPFL的10倍，足以承受大部分促使髕骨外向移位的暴力［7］。從本文初步隨訪結(jié)果來看，術(shù)后無一例復(fù)發(fā)，且功能恢復(fù)優(yōu)于非手術(shù)組。本文結(jié)果與Bitar等［14］報道相似，他們將39例初次創(chuàng)傷性髕骨脫位患者（41例膝）隨機分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩組，手術(shù)治療組采用MPFL重建方法，隨訪2年顯示非手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率達35%，而手術(shù)治療組無一例復(fù)發(fā)，在Kujala評分上，手術(shù)組為88.9分，遠高于非手術(shù)治療組70.8分。此外，體外研究動態(tài)觀察MPFL重建后髕骨股骨間壓力改變情況，結(jié)果表明相對于其他近端軟組織重建手術(shù)，無論在靜止?fàn)顟B(tài)還是在膝關(guān)節(jié)運動過程中，MPFL重建在髕骨股骨間壓力大小和分布方面變化幅度均呈最小，提示MPFL重建技術(shù)在誘發(fā)壓力性的新生軟骨變性方面的風(fēng)險最低［15］。因此，對于治療初次髕骨脫位尤其是青少年或有運動需求的患者人群，筆者認(rèn)為早期行手術(shù)治療，單純重建MPFL或聯(lián)合其他術(shù)式可以獲得滿意的療效。

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