楊春妮，林 芳

醫(yī)藥分開管理、分開核算是醫(yī)院經(jīng)營機制改革的系統(tǒng)工程，是抑制藥品費用增長過快，緩解老百姓“看病貴、看病難”、打破以藥養(yǎng)醫(yī)機制的重要措施。自2012年起國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作開始啟動，在部分省份選擇了縣級醫(yī)院進行藥品零差率改革試點。筆者所在醫(yī)院積極響應(yīng)國家醫(yī)療政策，不斷深化經(jīng)濟管理改革，堅決落實經(jīng)濟管理改革方案。采取多種措施降低藥品費在醫(yī)療費中所占的比例，抑制藥品費用快速上漲。

1 基本做法

1.1 高度重視定到位 隨著醫(yī)院經(jīng)濟管理改革的進一步深化，取消科級核算中藥品利潤后對醫(yī)務(wù)工作帶來的深層影響逐步顯現(xiàn)。對此，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，充分發(fā)揮了黨委統(tǒng)攬作用，統(tǒng)思路、定原則，率先抓好落實。多次強調(diào)提出醫(yī)藥分開核算的思想，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)藥分開的思想認(rèn)識，在全院營造了濃厚氛圍、增強了責(zé)任意識。專門組織醫(yī)院中層干部進行政策講解，提出了要求，明確了方案。把該項工作作為醫(yī)院各系統(tǒng)“共同科目”，分工負(fù)責(zé)，合力共為，抓出成效。

1.2 突出重點抓到位 《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道［1］。對此，結(jié)合筆者所在醫(yī)院實際，重點采取“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，調(diào)整了科級成本核算方案和超勞補貼提成辦法，重新分配了服務(wù)類收費項目科間分配比例，本著向臨床一線傾斜的原則，加大了臨床科室檢查、治療、手術(shù)類收入分成比例，提高了醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入的提成比例，積極抓好各項配套制度建立，并嚴(yán)格督導(dǎo)落實。

1.3 指導(dǎo)有力促到位 實際工作中，院領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)堅持重心下移，想在前、干在前。按照事先籌劃、事中檢查、事后分析，不間斷地加大指導(dǎo)監(jiān)督力度，搞好環(huán)節(jié)控制。各科室進一步加大自身執(zhí)行力、落實力和創(chuàng)新力，切實把工作落到實處。

2 效果分析

2.1 結(jié)構(gòu)控制效果明顯 據(jù)統(tǒng)計分析2012年醫(yī)藥分開運行機制實施后1.5年與政策實施前1.5年藥占比、治療費占比情況（表1），在未實行上述政策前，上述兩項指標(biāo)皆有所增加，實行上述政策后，經(jīng)過全院上下不懈的努力，醫(yī)院藥品收入總量控制呈逐年下降趨勢，醫(yī)療技術(shù)含量較高的治療收入大幅提高，達(dá)到了預(yù)期效果。

2.2 患者費用逐步降低 統(tǒng)計分析2012年上述政策實施后1.5年與政策實施前1.5年門診患者次均費用、次均藥費、住院患者次均費用、次均藥費（表2），在患者就醫(yī)費用不斷加大的社會大環(huán)境下，筆者所在醫(yī)院在未實行上述政策前各項費用指標(biāo)皆有所增加，在實行上述政策后門診、住院患者就診的次均費用和次均藥費都呈現(xiàn)出逐步減少、逐年下降的態(tài)勢。

表1 醫(yī)藥分開實施前后收入構(gòu)成情況

表2 醫(yī)藥分開實施前后門診、住院費用主要指標(biāo)統(tǒng)計

2.3 醫(yī)療質(zhì)量提高 在科級核算中取消藥品收益，一定程度上對降低患者醫(yī)療費用起到積極作用，減輕了患者負(fù)擔(dān)。同時，在新的經(jīng)營機制環(huán)境下，較大程度刺激了各科室在提高醫(yī)療質(zhì)量、增加醫(yī)療手段、擴大醫(yī)療范圍和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)等方面狠下工夫，從而達(dá)到吸引患者，增加收入目的。

3 體 會

3.1 有效控制醫(yī)療費用增長，拓展了新業(yè)務(wù)技術(shù) 在科級核算中取消藥品收益，切斷了藥品收入與醫(yī)務(wù)人員超勞補貼之間的聯(lián)系，切斷了利益聯(lián)系，使藥品收益與科室收益徹底脫鉤，在一定程度上對控制醫(yī)療費用的無序上漲起到一定抑制作用。以前，醫(yī)院按藥品進價順加15%計算利潤計入科室收益，再參與超勞補貼提成基數(shù)進行超勞補貼提成，只要有收入，就會有收益；通過實行醫(yī)藥分開管理，阻斷了片面追求藥品收益的提成辦法，勢必影響到科室對藥品收入的依賴，特別對一些喜歡開大處方、以藥品收入為主的科室影響較大，有的科室甚至出現(xiàn)虧損?？剖胰绻朐诮窈蟮母偁幹袑崿F(xiàn)和保持良性發(fā)展，就必須在政策允許范圍內(nèi)通過提高醫(yī)療質(zhì)量、開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)等措施，吸引患者，提高收治水平，增加醫(yī)療服務(wù)收入比重。醫(yī)院積極改變傳統(tǒng)醫(yī)療方式和服務(wù)模式，發(fā)展特需、特色醫(yī)療服務(wù)，如在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科相繼開展了心、腦血管病的支架置入、腦動脈瘤栓塞、溶栓等介入治療，治療水平和服務(wù)質(zhì)量上了一個臺階，收治患者明顯增多。

3.2 深化科室經(jīng)濟管理，提高了人員工作主動性 醫(yī)藥分開改革的最終目的是既要讓群眾受惠，又要調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，還要促進醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展［2］。思路決定出路，在新的醫(yī)院經(jīng)營機制改革環(huán)境下，必須要適應(yīng)改革需要，盡快轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維模式，從關(guān)注創(chuàng)收向關(guān)注控制成本轉(zhuǎn)變，要精打細(xì)算、節(jié)約資源、切實降低可控成本、提高現(xiàn)有資源效益；從以藥養(yǎng)醫(yī)向以技養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變，要積極挖掘潛力，尋找新的經(jīng)濟突破點，不斷提高社會效益和經(jīng)濟效益等，這些綜合因素在很大程度上推動各科室加大了自身經(jīng)濟管理力度。同時，取消藥品收益對完善和健全各項機制也產(chǎn)生了巨大推動作用。醫(yī)院借機進一步健全績效競爭機制，積極為各科室自身建設(shè)搭建競爭平臺，引入“能者上、庸者下、平者讓”的競爭機制，把每個科室、每個人員推向“賽場”，簽訂科主任任期責(zé)任書，將工作績效同各科室切身利益掛鉤，給科室人員思想帶來了較大觸動，進一步強化了各科室“一切為了患者”的服務(wù)意識，增強了競爭意識和危機意識，進一步激發(fā)了工作主動性、創(chuàng)新性。

3.3 完善了醫(yī)療監(jiān)督體系，強化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 在科級核算中取消藥品收益，只是切斷了科室收益與藥品的關(guān)系，只要醫(yī)師開醫(yī)藥代表推銷的藥品，就照樣能拿回扣，并不能從真正意義上完全控制藥品增長。近年來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療費上漲、藥品費不斷攀升這一問題高度重視，采取了多種措施，加大了控制力度。首先，進一步完善了醫(yī)療監(jiān)督體系。規(guī)定了藥品收入占總收入比例、藥費增長速度等考評指標(biāo)，同時針對抗生素在醫(yī)院藥品費中所占比重較大等問題，制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》，明確了抗生素臨床應(yīng)用管理責(zé)任和分級管理制度。同時加強對抗生素購用管理，使抗生素使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，從而使藥品費用相應(yīng)降低。其次，醫(yī)院堅持“一切以患者為中心”宗旨，狠抓醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強化職業(yè)道德教育。院領(lǐng)導(dǎo)每周進行病歷、處方檢查、講評，每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量分析會，對開大方、開貴重藥的科室、醫(yī)師給予會上點名批評、相應(yīng)扣減超勞補貼和績效工資，并與年終評先評優(yōu)結(jié)合，從而進一步端正了醫(yī)療行為，做到合理用藥、按規(guī)定目錄用藥，防止了“亂開藥”、“開貴藥”行為。

［1］中華人民共和國國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案［EB/OL］.［2012－7－15］.

［2］江捍平，羅樂宣，李 創(chuàng)，等.深圳市醫(yī)藥分開改革成效和深化改革的政策建議［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（10）：728－731.