李桂香，閆 波，郭 華，尹麗麗，呂攀峰

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明，醫(yī)院感染已成為成功搶救危重患者的障礙之一［1］。ICU集中了醫(yī)院各科室危重患者，各種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能低下，加之氣管插管、氣管切開、深靜脈置管等侵入性操作多，長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，以及醫(yī)療設(shè)備消毒不徹底，醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等，常導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染要比普通病房高出3～4倍［3］?；仡櫺苑治龉P者所在醫(yī)院ICU 3年住院患者醫(yī)院感染病原菌監(jiān)測(cè)結(jié)果，并采取干預(yù)措施，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組140例。男107例，女43例；年齡24～89歲，平均58．2歲。為2009年10月—2012年10月入住ICU患者，基礎(chǔ)疾病為腦出血48例，特重型顱腦損傷56例，高位截癱8例，腹部術(shù)后12例，多發(fā)傷6例，其他疾病10例。均行氣管插管、氣管切開、應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿等。

1．2 監(jiān)測(cè)方法 由醫(yī)院感染控制辦公室專職人員及ICU護(hù)士，定期或不定期對(duì)ICU空氣和物品表面及呼吸機(jī)濕化液、管路出氣口、痰液、尿液、血液、深靜脈導(dǎo)管及引流液做細(xì)菌培養(yǎng)。標(biāo)本均來源于入住ICU 3 d以上患者，標(biāo)本采集均按常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作，所取標(biāo)本分離培養(yǎng)后，采用全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏測(cè)試儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1．3 結(jié)果 采集標(biāo)本600份，共分離出病原菌295株，其中G－桿菌 213 株 （72．2%），G＋球菌 55 株 （18．6%），真菌 27 株（9．1%）。痰標(biāo)本分離出病原菌243株占82．3%，尿液分離出18株占6．1%，血液、引流液、導(dǎo)管尖端、呼吸機(jī)管路出口端、物品表面分離出病原菌34株占11．5%。G－桿菌中大腸埃希菌占首位。見表1。

表1 2009年—2012年ICU微生物培養(yǎng)分布

2 原因分析

本文資料提示，ICU醫(yī)院感染的細(xì)菌主要以G－菌為主，病原菌大多來源于呼吸道，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。這與患者嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和侵入性操作及免疫力低下等有關(guān)，傳播途徑主要為醫(yī)務(wù)人員手和護(hù)理操作等。筆者體會(huì)到，ICU患者四大并發(fā)癥（肺部感染、泌尿感染、皮膚壓瘡、角膜潰瘍）預(yù)防中，肺部感染的預(yù)防控制是最大難題，很多患者死于肺部感染。因?yàn)檫@些患者意識(shí)障礙，臥床時(shí)間長，營養(yǎng)支持跟不上，咳嗽咳痰無力，痰液墜積，加上氣管插管或氣管切開，破壞了機(jī)體正常防御屏障，呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損，氣道開放、干燥，痰液黏稠，細(xì)菌易繁殖。機(jī)械通氣，頻繁吸痰，管路感染及濕化器等是引起下呼吸道感染的重要原因。由于建立人工氣道，咽喉部肌肉松弛，胃內(nèi)容物反流誤吸，又成為重要的感染來源之一。有研究證實(shí)，定植于下呼吸道的革蘭陰性菌有20%～40%來源于消化道［4］。也有研究對(duì)ICU收治危重患者的感染部位做過分析，下呼吸道感染占醫(yī)院感染的51．4%［5］。因此，ICU患者醫(yī)院感染監(jiān)控的重點(diǎn)部位是下呼吸道感染，管控的重點(diǎn)病原菌是G－菌。

3 干預(yù)措施

3．1 加強(qiáng)ICU室內(nèi)環(huán)境管理 嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，室內(nèi)空氣消毒2次／d，物品儀器設(shè)備及床檔床表面每天酒精擦拭，地面84消毒液擦地，病房定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，通風(fēng)2次／d，30 min／次，通風(fēng)是最有效的保潔措施。室溫保持在22～24℃，相對(duì)濕度為60%～70%，每月空氣培養(yǎng)及醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。

3．2 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理 洗手能有效地預(yù)防和控制病原體傳播，保持手衛(wèi)生是最基本、最有效減少交叉感染的控制措施。美國《預(yù)防VAP護(hù)理操作指南》建議，在護(hù)理操作后，當(dāng)手上有明顯體液污染物時(shí)，應(yīng)使用抗菌肥皂洗手，手上無體液污染時(shí)，可使用含乙醇成分的速干手消毒劑。黃潔貞等［6］報(bào)道，經(jīng)過洗手干預(yù)后，ICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率由41．7%上升到 87．5%，醫(yī)院感染率從 20．6%下降到 9．5%。

3．3 加強(qiáng)口腔護(hù)理 口腔細(xì)菌移位肺部，增加下呼吸道感染機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。經(jīng)口氣管插管者，由雙人操作進(jìn)行口腔沖洗，可用0．9%生理鹽水、3%過氧化氫或康復(fù)新液、益口含漱液等，從不同方向?qū)谇坏母鱾€(gè)部位緩慢沖洗，邊沖邊洗，反復(fù)多次，直至吸出液清潔，口腔無味為止。操作前先將氣囊充滿氣體，固定氣管導(dǎo)管，取出牙墊，沖洗干凈，吸凈鼻咽部、口咽部分泌物。棄去膠布，采用紗布繃帶，將口腔導(dǎo)管固定牢固。

3．4 加強(qiáng)氣道和呼吸機(jī)管路管理 定時(shí)翻身叩背，根據(jù)病情使用機(jī)械排痰。濕化液為滅菌注射用水，吸入氣體溫度保持在36～38℃，防止呼吸道干燥不適，促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，易于分泌物排出。隨機(jī)霧化吸入3次／d，15～20 min／次，霧化吸入藥液嚴(yán)禁加入濕化罐內(nèi)，以免產(chǎn)生結(jié)晶、沉淀物而損壞加溫加濕器的電熱蒸發(fā)面，影響加濕器性能。霧化完畢，進(jìn)行有效叩背，促進(jìn)痰液排出。最好使用一次性呼吸機(jī)管路，管路和加濕器更換 1 次 ／周，氣道濕化液更換 1 次 ／24h［7，8］，積水瓶在管路最低位，呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為高污染物，應(yīng)及時(shí)傾倒，防止體位變化時(shí)，冷凝水倒流入管道而引起誤吸。有研究報(bào)道，消毒使用1周后的呼吸機(jī)加濕器細(xì)菌培養(yǎng)陽性率100%，說明呼吸機(jī)加濕器是一個(gè)細(xì)菌容易滋生、滯留和繁殖的場(chǎng)所［9］。夏世紅［10］報(bào)道，選擇加濕器環(huán)氧乙烷滅菌方法和無菌密閉注水方式是減少患者肺部感染的有效途徑。

3．5 體位管理 視患者病情而定，可取坐位、半臥位，長時(shí)間仰臥位可增加細(xì)菌吸入和定植的危險(xiǎn)。抬高床頭30～45°，保持30 min，能有效防止胃內(nèi)容物反流誤吸。由于建立人工氣道，咽喉部肌肉會(huì)有不同程度松弛，會(huì)厭功能的障礙和胃管、氣管插管形成的胃肺感染樹，容易發(fā)生誤吸。因此機(jī)械通氣患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中半臥位30°以上，是最重要的保護(hù)因素。

3．6 嚴(yán)格無菌操作 在治療和操作過程中，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程，按常規(guī)做氣管切開、氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿、吸痰等操作，避免污染，減少醫(yī)源性感染危險(xiǎn)因素。

3．7 呼吸道分泌物管理 以“必要時(shí)吸痰”為特征。目前臨床上采用封閉式和開放式吸痰，封閉式吸痰可防止患者的痰液飛沫傳播至空氣中，尤其是需要較大呼氣末正壓通氣（PEEP）的患者，封閉式吸痰優(yōu)于開放式。應(yīng)定期行下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏，人工氣道建立后的前3 d，每天留取，以后留取痰培養(yǎng)2次／周，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)臨床治療用藥。

本文回顧性調(diào)查分析結(jié)果表明，ICU獲得性感染的病原菌以G－菌為主，呈多重耐藥性。病原菌大多來源于呼吸道，下呼吸道感染是醫(yī)院感染的好發(fā)部位，治療棘手，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染病原學(xué)監(jiān)測(cè)。做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，制定切實(shí)可行的防控措施，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染控制意識(shí)、執(zhí)行力和依從性，將ICU的醫(yī)院感染率控制到最低水平，防止耐藥菌產(chǎn)生。

［1］ Rozaidi SW，Sukr OJ，Dan A．The incidence of nosocomial infection in the intensive care unit，hospital universiti kebangsaan Malaysia：ICU－acquired nosocomial infection surveillance program 1998－1999［J］．Med J Malasia，2001，56（2）：207－22．

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