李 欣 李 輝 胡 濱 侯生才 苗勁柏 傅毅立

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胸外科，北京100020)

2013年世界衛(wèi)生組織(WHO)［1］提供的數(shù)據(jù)顯示全世界每年死于終末期肺病的患者占總數(shù)的比例超過(guò)15%，只有極少數(shù)患者可以通過(guò)肺移植手術(shù)獲得1～9年不等的生存期。隨著手術(shù)技術(shù)和呼吸監(jiān)護(hù)水平的提高，肺移植的成功率已經(jīng)獲得了顯著地提高，但由于肺部感染、原發(fā)性移植物失功、急性排斥反應(yīng)、術(shù)后吻合口狹窄等各種因素的影響，至今仍有很大比例的肺移植不能獲得預(yù)期的治療效果。目前對(duì)術(shù)后吻合口狹窄成因的研究尚缺乏，通常認(rèn)為與支氣管缺血、結(jié)核感染及大劑量激素使用［2］有關(guān)，另一方面手術(shù)吻合技術(shù)也是重要的影響因素。本文主要對(duì)冷缺血時(shí)間與吻合口狹窄發(fā)生率的關(guān)系和預(yù)防措施進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 基本情況

本組共22例肺移植供體和22例肺移植患者，行單肺移植10例，雙肺移植12例。男性20例，女性2例。男性患者年齡23～66歲，平均年齡(51.18±9.99)歲;女性患者年齡46～48歲，平均年齡(47±1.41)歲。22例肺移植術(shù)生存期＞1年。肺移植病因:特發(fā)性肺纖維化11例，慢性阻塞性肺疾病1例，支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)核導(dǎo)致的毀損肺3例，塵肺3例，皮肌炎1例，外因性變應(yīng)性肺泡炎2例，肺泡蛋白沉積癥1例，均符合肺移植指征。22例肺移植患者于術(shù)后將雙腔氣管插管改換為單腔氣管并用直徑5 mm的支氣管鏡檢查雙側(cè)支氣管吻合口及肺內(nèi)情況。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)與受體限制條件

選擇供肺標(biāo)準(zhǔn):① 肺供體者年齡≤45歲;② 無(wú)心肺疾病病史;③ X線胸片或CT大致正常，肺紋理清晰，無(wú)肺部感染或全身其他部位無(wú)法治愈的腫瘤;④血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量和中性粒細(xì)胞比例正常;⑤ 血人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、梅毒檢測(cè)陰性;⑥吸煙、飲酒史未能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。

受體限制條件:① 患者肺部疾病符合肺移植指征;②無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心力衰竭病史;③ 血HIV、HBV、梅毒檢測(cè)陰性;④ 肝、腎功能良好;⑤無(wú)惡性腫瘤病史;⑥ 肺部感染已控制，無(wú)不能治愈的肺外感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，本組數(shù)據(jù)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較使用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例供體肺熱缺血時(shí)間7.5～15.0 min，平均熱缺血時(shí)間(11.20±3.15)min。手術(shù)術(shù)式:單肺移植術(shù)10例;雙側(cè)序貫肺移植術(shù)12例。肺冷缺血時(shí)間:單肺移植10例220～360 min，平均(320.91±38.26)min;雙肺移植第1側(cè)肺冷缺血時(shí)間240～357 min，平均(275.44±40.02)min;雙肺移植第2側(cè)肺冷缺血時(shí)間360～517min，平均(407.11±55.92)min。手術(shù)時(shí)間:單肺移植315～375 min，平均(345.00±42.42)min;雙肺移植315～500 min，平均(421.67±60.21)min，詳見(jiàn)表1。22例支氣管吻合方法:先連續(xù)將供、受體支氣管旁結(jié)締組織用4-0 PDS線連續(xù)縫合，然后兩側(cè)懸吊支氣管，連續(xù)縫合支氣管膜部，間斷“8”字縫合軟骨部分，并用周?chē)Y(jié)締組織包埋吻合口。手術(shù)出血量:單肺移植600～1 600 mL，平均(1 109.1±323.89)mL，雙肺移植 600～2 200 mL，平均(1 412.5±651.23)mL。術(shù)后即刻支氣管鏡檢查22例吻合口光滑，未見(jiàn)明顯狹窄。術(shù)后1年內(nèi)每1～2個(gè)月復(fù)查支氣管鏡報(bào)告的吻合口狹窄情況:單肺移植患者組10例，其中0例發(fā)生吻合口狹窄，雙肺移植患者12例，其中第1側(cè)移植無(wú)肺吻合口狹窄，第2側(cè) ＜6 h組6例，其中0例發(fā)生吻合口狹窄，第2側(cè)＞6 h組6例，其中3例發(fā)生吻合口狹窄，后通過(guò)支氣管鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張狹窄段支氣管獲得滿(mǎn)意效果。

表1 雙肺第一側(cè)與第二側(cè)移植肺對(duì)比Tab.1 Comparison of clinical indicators between cold ischemia time＜6 h and cold ischemia time＞6 h groups in double-lung transplantation

22例肺移植患者中，單肺移植組:供肺冷缺血時(shí)間均＜6 h組;雙肺移植組:供肺冷缺血時(shí)間＞6 h組支氣管吻合口狹窄發(fā)生率要高于＜6 h組(P=0.003)。＞6 h組與＜6 h組的其他各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示嚴(yán)格控制供肺冷缺血時(shí)間可以有效防止移植術(shù)后支氣管吻合口狹窄的發(fā)生，從何提高肺移植成功率，改善患者生存情況。

3 討論

肺移植是中晚期肺病最有效的治療手段之一，自1963年首例肺移植成功后，截至2012年，全世界共完成單、雙肺肺移植30 000余例［3］，但是由于供肺獲取、手術(shù)術(shù)式、各地醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)室水平的限制，早期肺移植患者的生存情況并未能獲得理想的結(jié)果。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院自2005年首例肺移植成功后至今已完成42例非體外循環(huán)下肺移植術(shù)和3例體外循環(huán)輔助肺移植術(shù)。回顧統(tǒng)計(jì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肺移植患者1年生存率為83.3%、2年為75%、3年為50%，圍術(shù)期病死率為20%［4］，此統(tǒng)計(jì)生存率雖與國(guó)內(nèi)平均水平相比相對(duì)較高，但還有許多亟待解決的問(wèn)題。本文僅對(duì)術(shù)后支氣管鏡發(fā)現(xiàn)的吻合口狹窄情況與肺冷缺血時(shí)間進(jìn)行闡述。

冷缺血是供體肺逆行灌注后，至肺組織恢復(fù)血供于低溫環(huán)境中保存的過(guò)程。冷缺血時(shí)間是決定肺缺血再灌注損傷(ischemia reperfusion injure，IRI)程度的重要影響因素之一，同時(shí)也影響著圍術(shù)期及遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生率，進(jìn)而決定了肺移植手術(shù)的成功率。目前的研究［5-8］認(rèn)為，肺缺血再灌注損傷可以通過(guò)自由基損傷、鈣超載、炎性細(xì)胞因子異常釋放的途徑造成移植供體的損傷，而目前IRI對(duì)組織瘢痕愈合的影響尚缺乏臨床觀察。

通常認(rèn)為吻合口口徑小于正常的50%為吻合口狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］?；颊呖梢栽谛g(shù)后第9天即出現(xiàn)吻合口狹窄，出現(xiàn)喘憋、咳嗽、胸悶等癥狀，若氣道狹窄嚴(yán)重可有遠(yuǎn)端狹窄的癥狀。支氣管鏡是診斷支氣管吻合口狹窄直觀的檢查，支氣管鏡下可見(jiàn)支氣管吻合口周?chē)：坌纬上蚬芮粌?nèi)突起，支氣管鏡向遠(yuǎn)端窺視困難;若患者無(wú)法耐受支氣管鏡檢查，可以通過(guò)CT模擬支氣管鏡大致了解吻合口情況。目前的研究［2］認(rèn)為吻合口狹窄與以下幾方面有關(guān):①組織缺血狀態(tài)下修復(fù)、過(guò)度增生;② 肺曲霉菌、肺結(jié)核感染;③ 圍術(shù)期大劑量激素的使用。已在臨床上廣泛采取的方法，主要包括:①雙肺序貫移植從而縮短供肺支氣管長(zhǎng)度，盡少地分離支氣管周?chē)Y(jié)締組織，吻合支氣管后用帶蒂軟組織覆蓋吻合口;② 術(shù)后嚴(yán)格的抗感染藥物治療。而目前關(guān)于冷缺血時(shí)間與氣管吻合口狹窄的研究尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。

本組患者在接受肺移植術(shù)后均改換單腔氣管插管，并用直徑氣管鏡通過(guò)單腔氣管插管觀察兩側(cè)支氣管吻合口及各葉、段開(kāi)口情況，吸出積血、痰液幫助移植肺通氣復(fù)張。22例患者術(shù)后的氣管鏡檢查顯示吻合口均吻合嚴(yán)密、氣管鏡通過(guò)順暢，并于手術(shù)記錄中備注，為術(shù)后監(jiān)測(cè)及隨診留下可靠依據(jù)。本組中單肺移植術(shù)、雙肺序貫移植術(shù)第1側(cè)和第2側(cè)＜6組的支氣管吻合口均未發(fā)現(xiàn)支氣管吻合口狹窄的情況，而第2側(cè)＞6h組6名患者中的3例分別于術(shù)后第20天、第7個(gè)月、第8個(gè)月出現(xiàn)支氣管吻合口狹窄，此觀察結(jié)果在一定意義上可以說(shuō)明移植肺冷缺血時(shí)間可以增加支氣管吻合口的發(fā)生率。因此，為了減少術(shù)后吻合口狹窄所帶來(lái)的痰堵、感染和肺不張，在控制感染、合理應(yīng)用激素和免疫抑制劑的同時(shí)，應(yīng)盡量縮短移植肺冷缺血時(shí)間，并在術(shù)后的1年內(nèi)每1～2個(gè)月定期由術(shù)者為肺移植患者行支氣管鏡檢查以了解吻合口情況以及肺內(nèi)的情況，為之后的免疫抑制劑、抗生素藥物調(diào)整作參考。以上3名支氣管吻合口狹窄的患者，考慮其預(yù)計(jì)生存期較長(zhǎng)，多數(shù)可以獲得大于2年的生存期，故不宜選用金屬支氣管支架，而選擇支氣管鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)的方法并全部獲得理想效果。擴(kuò)張吻合口［7］時(shí)，將擴(kuò)張球囊以2～8 atm逐級(jí)增加的壓力、持續(xù)2～3 min間斷擴(kuò)張狹窄段支氣管吻合口至獲得良好效果。

總之，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院雙肺移植術(shù)中第2側(cè)移植肺＞6 h組半數(shù)患者出現(xiàn)吻合口狹窄的情況應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。一方面需要外科醫(yī)生盡可能縮移植肺冷缺血時(shí)間、提高支氣管吻合技術(shù)，還需要在圍手術(shù)期嚴(yán)格控制感染和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，在術(shù)后1年內(nèi)每1～2個(gè)月復(fù)查支氣管鏡，以便早期發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄的發(fā)生。

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