李曼榕，戴毅敏，王志群，顧 寧，李 潔，蔣 紅，翁 僑，胡婭莉，顏桂軍

0 引 言

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第1位原因［1］。在以止血為中心的復(fù)蘇過(guò)程中，輸血仍然是挽治生命最重要的手段［2］。目前，產(chǎn)科輸血主要是同種異體同型輸血，該方法的問(wèn)世已成功救治了無(wú)數(shù)孕產(chǎn)婦的生命，但過(guò)敏反應(yīng)、異型輸血、病毒感染及異常免疫反應(yīng)等不良事件難以避免［3］。更重要的是，臨床上血液資源緊張，常不能及時(shí)獲得所需血液，造成嚴(yán)重后果［4］。近年，自體輸血逐步得到重視，它包括術(shù)前貯存式自體備血(preoperative autologous blood donation，PABD)、急性等容稀釋和術(shù)中自體血回收3種。其中，PABD已被用于外科大手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備中，并顯示出對(duì)異體血需要的明顯減少［5-6］。由于產(chǎn)科臨床的特殊性，在推廣應(yīng)用PABD前需要了解該方法對(duì)胎盤(pán)血供的影響，以及與產(chǎn)前孕婦貧血狀態(tài)產(chǎn)生的關(guān)系，從而對(duì)母兒妊娠結(jié)局加以控制。本研究針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行了臨床研究，以期了解PABD在產(chǎn)科臨床應(yīng)用的安全性和可能的適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1月至12月，在我科定期產(chǎn)檢，并擬在本院住院分娩、符合下述納入標(biāo)準(zhǔn)并愿意接受PABD者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:前置胎盤(pán)、多胎妊娠、疤痕子宮并人工流產(chǎn)史＞3次、巨大兒、稀有血型、羊水過(guò)多及不明原因手術(shù)大出血史者［7］。參照2013年美國(guó)加州圍產(chǎn)期出血高危分類臨床標(biāo)準(zhǔn)［8］，將孕婦分為低危、中危及高危3組。低危組包括稀有血型、胎盤(pán)位置異常(20 mm＜胎盤(pán)邊緣距宮內(nèi)口≤40 mm)、羊水過(guò)多及不明原因手術(shù)大出血史者;中危組包括多胎妊娠、疤痕子宮并人工流產(chǎn)史＞3次及巨大兒;高危組包括完全性(包括兇險(xiǎn)性和植入)前置胎盤(pán)和低置胎盤(pán)(胎盤(pán)邊緣距宮內(nèi)口≤20 mm)。同時(shí)，滿足以下條件:血紅蛋白≥110 g/L，紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)≥ 32%［9］。為能使該研究安全實(shí)施，設(shè)置了排除標(biāo)準(zhǔn):胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、子癇前期胎盤(pán)功能不良者，合并循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病，肝、腎功能異常，凝血功能障礙，菌血癥高風(fēng)險(xiǎn)及HBsAg陽(yáng)性、丙肝抗體陽(yáng)性、HIV抗體陽(yáng)性、梅毒等血液傳播風(fēng)險(xiǎn)疾病患者。此外，孕婦無(wú)產(chǎn)兆、病情穩(wěn)定無(wú)陰道流血。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，試驗(yàn)經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 制定備血計(jì)劃 完全性、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)或懷疑胎盤(pán)植入者，計(jì)劃貯血總量為600～700mL，首次采血時(shí)間為妊娠32周，采血間隔1～3周;其余孕婦貯血300～350mL，妊娠36周后采血1次，血液保存不超過(guò)21 d［10］，采血21 d尚未分娩者再次采血，同時(shí)回輸首次貯備血液。

1.2.2 PABD程序 核對(duì)個(gè)人信息，簽訂知情同意書(shū)，告知注意事項(xiàng)。采集前保證充分休息，進(jìn)易消化、低蛋白、低脂飲食等。采血過(guò)程中，孕婦取左側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)生命體征，并持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。采血過(guò)程與異體血采集相同，血液采集后用專用血袋［費(fèi)森尤斯卡比(廣州)醫(yī)療用品有限公司，含血液保存液Ⅲ即CPDA1(枸櫞酸鈉-磷酸鹽-葡萄糖-腺嘌呤)液］保存，貼好孕婦個(gè)人信息標(biāo)簽，由4℃血液運(yùn)輸箱送至我院輸血科4℃保存?zhèn)溆茫袐D保存取血單，并記錄在冊(cè)。采血后常規(guī)補(bǔ)充琥珀酸亞鐵片。血液采集由南京市獻(xiàn)血中心負(fù)責(zé)，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院產(chǎn)科及輸血科協(xié)作完成。

1.2.3 自體血回輸指征 如果產(chǎn)后出血量＜500 mL，根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定是否回輸貯存血液;產(chǎn)時(shí)出血量≥500 mL，推薦回輸;產(chǎn)后出血量＞1500 mL，除自體血回輸外，根據(jù)患者病情決定是否增加同種異體成分血。

1.2.4 觀測(cè)指標(biāo) ①采血前后孕婦血壓、脈搏、末梢血氧飽和度以及惡心、嘔吐等反應(yīng);同時(shí)持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎心率基線和短程變異等指標(biāo)變化;②采血后貧血發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間:采血前7 d、采血后72 h，分娩前7 d，產(chǎn)后24 h血紅蛋白、HCT、血小板、WBC和中性粒細(xì)胞分類變化;③母兒結(jié)局:產(chǎn)后24 h出血量，胎兒娩出后5 min Apgar評(píng)分;④儲(chǔ)備血源的次數(shù)、總量、回輸率、廢棄率，異體血源的使用率和用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)(M)表示，多組間比較運(yùn)用單因素測(cè)量方差分析或重復(fù)測(cè)量的方差分析，相應(yīng)的多重比較采用LSD檢驗(yàn)，組間的率比較采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法，非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本情況 92例PABD孕婦中，低危組稀有血型27例，胎盤(pán)位置異常8例，羊水過(guò)多(AFI≥240 mm)1例，不明原因手術(shù)大出血史者1例;中危組雙胎21例，疤痕子宮并人工流產(chǎn)史＞3次2例，疤痕子宮并高齡2例，巨大兒2例;高危組完全性(包括兇險(xiǎn)性和植入)前置胎盤(pán)23例，邊緣低置胎盤(pán)5例。共采血115例次。3組孕婦孕、產(chǎn)次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 孕婦貯血情況及其應(yīng)用 3組貯備血總量33250mL，回輸29050 mL，回輸率為87.4%。高危組6例采血后不足3 d即分娩，占21.4%，患者中有5例需要異體輸血，產(chǎn)后出血量2330～8400mL。自體血廢棄率為12.0%(11/92)。見(jiàn)表2。所有患者無(wú)輸血相關(guān)反應(yīng)發(fā)生;產(chǎn)褥感染1例(胎盤(pán)植入伴切口感染)，與輸血無(wú)關(guān)。無(wú)新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡。

2.3 PABD過(guò)程中母兒生命體征變化 孕婦采血后5 min舒張壓較采血開(kāi)始時(shí)平均下降3.4mmHg(1mmHg=0.133kPa)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。采血結(jié)束后其余生命體征指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)顯示:胎心率基線水平和短程變異從采血前5min至采血后60 min平穩(wěn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。進(jìn)一步用Dawes/Redman標(biāo)準(zhǔn)分析，除2例患者采血前因未見(jiàn)高變異未達(dá)標(biāo)而采血后達(dá)標(biāo)外，其余孕婦采血前后均達(dá)標(biāo)。見(jiàn)表3。

2.4 PABD對(duì)孕婦血常規(guī)各指標(biāo)的影響 92例中69例行單次自體血采集，血常規(guī)變化情況見(jiàn)表4。采血后血紅蛋白較采血前平均降低5.4%(P＜0.05)，最大降低幅度 15.7%，最低降至 95 g/L，分娩前恢復(fù);HCT變化與其相似，平均降低2.1%，最大降低幅度5.8%。采血后及分娩前貧血(血紅蛋白＜100 g/L)率分別為1.4%和2.9%。采血前、后及分娩前血小板、WBC、中性粒細(xì)胞指標(biāo)間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但WBC和中性粒細(xì)胞與分娩后24 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。采血前血小板＞100×109/L，除1例患者采血后血小板降至99×109/L分娩前恢復(fù)正常外，其余孕婦采血前后血小板計(jì)數(shù)均正常。

23例行2次自體血采集者的血常規(guī)變化情況與單次采血情況類似。第1次采血后，血紅蛋白較采血前有所降低［(112.5 ±7.9)g/L vs(118.8 ±10.5)g/L，P＜0.05］，但第2次采血時(shí)血紅蛋白已均顯著增加［(118.8 ±5.9)g/L］，與采血前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2次采血前、后及分娩前均無(wú)貧血發(fā)生。采血前、后及分娩前WBC、中性粒細(xì)胞分類、血小板變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 不同產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)組孕婦的PABD情況Table 1 Clinical data about the 92 pregnant women in different postpartum hemorrhage risk groups，median

表2 不同產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)組PABD孕婦的輸血情況Table 2 Data about blood infusion in the 92 pregnant women in different postpartum hemorrhage risk groups，median

表3 采血過(guò)程中孕婦及胎兒生命體征變化情況(±s)Table 3 Vital signs of the pregnant women and fetuses during the 115 blood donations(±s)

表3 采血過(guò)程中孕婦及胎兒生命體征變化情況(±s)Table 3 Vital signs of the pregnant women and fetuses during the 115 blood donations(±s)

與采血開(kāi)始時(shí)比較，*P＜0.05;與采血結(jié)束后5 min比較，#P＜0.05;與采血結(jié)束后60 min比較，△P＜0.05

孕婦生命體征 采血前5 min 采血開(kāi)始時(shí) 采血結(jié)束后5 min 采血結(jié)束后60 min P值收縮壓(mmHg) 112.4 ±10.0 113.7 ±9.5 111.8 ±9.6 112.8 ±8.2 0.097舒張壓(mmHg) 72.1 ±6.7*# 73.7±7.6# 70.3 ±7.6△ 72.6±7.0 ＜0.001脈搏(次/min) 90.9 ±11.2 90.2 ±12.3 90.4 ±11.0 91.2 ±11.5 0.574末梢血氧飽和度(%) 98.2 ±0.9 98.2 ±0.8 98.2 ±0.9 98.2 ±0.8 0.965持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)胎心基線率(次/min) 140.7 ±6.9 140.8 ±7.2 139.9 ±7.1 140.3 ±6.8 0.130短程變異(ms)8.8 ±2.5 8.8 ±2.4 8.8 ±2.7 8.9 ±2.6 0.858

表4 單次采血孕婦血常規(guī)變化(±s)Table 4 Changes in the blood routine parameters of the 69 pregnant women that donated blood once only(±s)

表4 單次采血孕婦血常規(guī)變化(±s)Table 4 Changes in the blood routine parameters of the 69 pregnant women that donated blood once only(±s)

與采血后72 h比較，*P＜0.05;與分娩前7 d比較，#P＜0.05;與分娩后24 h比較，△P＜0.05

血常規(guī) 采血前7 d 采血后72 h 分娩前7 d 分娩后24 h P值血紅蛋白(g/L) 121.4 ±8.4＊△ 114.8 ±9.2# 119.6 ±8.8△111.0 ±15.2 ＜0.001 HCT(%) 36.4 ±2.3＊△ 34.4 ±2.5 37.1 ±9.0△ 32.9 ±4.7 ＜0.001血小板(×109/L) 170.3 ±38.8 165.3 ±36.8 162.9 ±40.9 165.8 ±40.8 0.074 WBC(×109/L) 8.2 ±1.6△ 8.0 ±1.4△ 8.0 ±2.7△ 11.5 ±2.5 ＜0.001中性粒細(xì)胞 70.8±5.4△ 70.1±6.7△ 71.7±12.3△78.5 ±12.8 0.008

3 討 論

3.1 PABD對(duì)孕婦的意義 一般認(rèn)為，PABD適用于失血量達(dá)500～1000 mL的手術(shù)患者至少占該病種手術(shù)患者5% ～10%的比例，或估計(jì)輸血可能性超過(guò)50%的手術(shù)中［11］。發(fā)達(dá)國(guó)家的研究者在評(píng)價(jià)輸血效率和經(jīng)濟(jì)效益比后認(rèn)為前置胎盤(pán)是最佳產(chǎn)科指征［7，12］。然而，陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為24.6%和 53.7%［13］，且產(chǎn)后出血難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，血液資源緊張。因此，我們認(rèn)為為具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素或血源困難(稀有血型)的孕婦行PABD均具有臨床意義。近期研究發(fā)現(xiàn)救治產(chǎn)后出血，早期輸入富含凝血因子的血液制品能改善凝血功能、減少血制品用量、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、提高救治成功率，甚至有學(xué)者提出應(yīng)直接輸注全血而不是成分血救治產(chǎn)后出血［14-15］。本研究低危組和中危組無(wú)異體血使用，在包括前置胎盤(pán)的高危組中，避免了出血量＜2000 mL者使用異體血，說(shuō)明PABD所提供的全血成分具有優(yōu)勢(shì)。為了確保參與PABD采血、運(yùn)輸及保存的安全，避免管理隱患及其他差錯(cuò)，不建議HBsAg陽(yáng)性、丙肝抗體陽(yáng)性、HIV抗體陽(yáng)性等患者行PABD［9］。但其是否需要行PABD值得進(jìn)一步研究。

3.2 PABD產(chǎn)科貯血時(shí)機(jī) 妊娠期存在生理性擴(kuò)容以及妊娠期造血功能的活躍。理論上，PABD更適用于孕婦。在生理性最大擴(kuò)容期的妊娠32周采血具有合理性［7，12］。但由于受全血保存21d的限制以和分娩時(shí)間不確定性的影響，有部分孕婦會(huì)因超過(guò)時(shí)限尚未分娩需要再次采血并回輸貯存血，增加醫(yī)患負(fù)擔(dān)和操作風(fēng)險(xiǎn)。與以往報(bào)道相比，本研究低危組和中危組計(jì)劃備血總量少，減少了備血次數(shù)［12］。盡管本研究中低危組和中危組均無(wú)異體輸血，但2組孕婦的非計(jì)劃2次采血發(fā)生率較高，提示計(jì)劃備血推遲至37～38周貯血300～350 mL可能更加合適。本研究高危組中，超過(guò)1000 mL的產(chǎn)后出血發(fā)生率為35.7%，異體輸血率17.9%，異體輸血率明顯高于國(guó)外報(bào)道低于10%的水平［7，12］，提示自體血貯備總量不足。因此，高危組患者可能仍應(yīng)在32周開(kāi)始備血，使備血總量超過(guò)800 mL。

3.3 PABD在產(chǎn)科的安全性 有學(xué)者認(rèn)為，孕婦PABD的急性失血可引起血壓下降，使胎盤(pán)灌注減少，胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。本研究中，除舒張壓在采血后極小幅度，且不產(chǎn)生臨床意義的下降外，其他指標(biāo)無(wú)明顯變化。有研究報(bào)道PABD孕婦一次性采血400 mL，采血后未靜脈補(bǔ)充血容量，對(duì)孕婦及胎兒安全［7，12］。在嚴(yán)格排除禁忌證，加強(qiáng)孕婦對(duì)相關(guān)注意事項(xiàng)教育、采血過(guò)程與異體血采集相同等管理措施下，采血后無(wú)需靜脈補(bǔ)充血容量，孕婦一次采血300～400 mL未引起胎兒-胎盤(pán)血液循環(huán)改變，是安全的采血方法。PABD后貧血是導(dǎo)致異體輸血率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與骨髓造血量少、血紅蛋白明顯下降引起血液慢性稀釋有關(guān)［16-18］。外科患者采血2U后2～3周手術(shù)時(shí)，紅細(xì)胞僅能平均再生0.54U［18］。本組孕婦取血后3 d，血紅蛋白即恢復(fù)至采血前的95%，最低降至95 g/L;分娩前完全恢復(fù)至PABD前水平，血紅蛋白恢復(fù)速度明顯優(yōu)于外科人群，也與同類報(bào)道結(jié)果相似［7］。值得一提的是，再次采血后血紅蛋白和HCT下降幅度更小，提示骨髓的造血潛能得到刺激，再次采血并回輸貯存血，補(bǔ)充鐵劑的情況下，多次采血具有可行性。本研究中患者采血后血小板下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但若血小板進(jìn)行性下降，應(yīng)注意其是否合并血小板減少癥。

3.4 孕婦行PABD的不足和問(wèn)題 文獻(xiàn)報(bào)道400 mL血袋保存300 mL血液或采血時(shí)血液與保存液充分混勻可避免孕婦貯存血液凝固［7，12，19］。用 CPDA1保存全血可4℃保存至35 d［9］，但全血保存 ＞21 d，紅細(xì)胞變形功能明顯受損［10］，回輸不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，且動(dòng)物研究提示隨保存時(shí)間延長(zhǎng)紅細(xì)胞破壞風(fēng)險(xiǎn)增加［3，20］。本研究用400 mL 血袋保存 300 ～350 mL血液同時(shí)充分混勻，保存期定為21 d，患者回輸順利，無(wú)輸血相關(guān)并發(fā)癥。然而，孕婦血液為高凝狀態(tài)，血液貯存血袋抗凝成分改進(jìn)和保存期延長(zhǎng)有待于進(jìn)一步研究。

此外，本研究患者分為3組，但其中部分患者合并多重高危因素如完全性前置胎盤(pán)并稀有血型2例，完全性前置胎盤(pán)、雙胎并胎盤(pán)植入1例，完全性前置胎盤(pán)并雙胎1例，邊緣性前置胎盤(pán)并雙胎2例，增加患者異體輸血風(fēng)險(xiǎn)。因此，今后應(yīng)建立產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)系統(tǒng)，以指導(dǎo)個(gè)體化備血。

綜上所述，PABD可為產(chǎn)婦及時(shí)提供自體全血，孕婦在嚴(yán)格管理下，有指征地使用PABD技術(shù)具有合理性和安全性。產(chǎn)后出血高危孕婦是PABD的適應(yīng)證。前置胎盤(pán)孕婦32周開(kāi)始備血、縮短3周的采血間隔、貯血總量超過(guò)800 mL更加合理。低、中危組孕婦起始貯血時(shí)間至少37周。

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