劉加美，覃思源，肖露露，許麗麗，白 文，徐格林

0 引 言

缺血性卒中約占腦血管病的80%，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高和復發(fā)率高的特點，給家庭和社會帶來沉重負擔［1］。卒中1年復發(fā)率在5%～20%之間，且復發(fā)次數(shù)越多，致殘率和致死率也越高［2-3］。急性卒中Orgl10172治療試驗(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)分型［4］是基于缺血性卒中發(fā)病的原因，對其進行分類。這種分類方法有利于指導臨床治療并預測預后，因此在國內(nèi)外被廣泛采用。高血壓是最常見的慢性病，也是腦血管病最重要的獨立危險因素之一。高血壓與缺血性卒中復發(fā)之間的關系尚未有定論，但其對缺血性卒中各亞型復發(fā)的影響可能存在差異。本文旨在研究高血壓對缺血性卒中不同亞型復發(fā)的影響，為卒中復發(fā)的預防和治療決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年7月至2012年12月在南京卒中注冊系統(tǒng)注冊的缺血性卒中患者1220例，其中失訪106例，最終1114例納入研究。本研究通過南京軍區(qū)南京總醫(yī)院倫理委員會審查，研究對象均了解和同意該項研究并簽署知情同意書。其中男性患者 753例(67.6%)，女性患者 361例(32.4%)，平均年齡(59.7 ±14.2)歲。缺血性卒中診斷符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議制訂的標準［5］，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實。排除標準:①短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、出血性腦卒中、混合型腦卒中;②既往有卒中史;③伴惡性腫瘤、血液病、膠原病;④嚴重的心、肝、肺、腎系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法 采用前瞻性隊列研究，從南京卒中注冊系統(tǒng)中提取基線病例資料并完成患者隨訪。將缺血性卒中患者按照TOAST標準［4］分為大動脈粥樣硬化型(1arge-artery atherosclerosis，LAA)，心源性栓塞型(cardioembolism，CE)，小動脈閉塞型(small-artery occlusion，SAO)，其他明確病因型(stroke of other determined etiologies，SOE)和不明原因型(stroke of undermined etiologies，SUE)五類。由于SOE亞型患者非常少，本研究將SOE亞型和SUE亞型患者合并為一類并定義為不明原因及其他病因型(other determined and undetermined etiologies，Other)。按照《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》，將高血壓定義為:在未服用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg;收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≤90 mmHg為單純收縮期高血壓;對既往確診的高血壓患者或在2周內(nèi)服用過降壓藥者，不論調(diào)查時血壓是否異常均診斷為高血壓。

1.3 隨訪和終點事件 隨訪由專職的隨訪人員進行，采取電話或門診隨訪?；颊邿o癥狀時，隨訪一般每3個月進行一次;有癥狀時，隨即進行至少一次門診隨訪。隨訪截止時間為2013年05月。根據(jù)研究目的，終點事件定義為卒中復發(fā)。卒中復發(fā)的診斷參考Sacco標準［6］:①患者在原神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失的基礎上，再次出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征;②出現(xiàn)新的卒中類型;③頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶(同側(cè)或?qū)?cè));④不包括TIA和腦梗死患者住院期間發(fā)生的TIA;⑤除外進展性卒中或病情惡化造成的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征加重者。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用One-Way ANOVA檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier分析高血壓對卒中復發(fā)的影響，比較采用Log-rank法。采用多因素Cox回歸模型分析高血壓與不同卒中亞型復發(fā)風險的關系。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 TOAST各亞型一般臨床資料比較 本研究共入組缺血性卒中患者1114例，其中LAA亞型315例(28.3%)，SAO 亞型 266 例(23.9%)，CE 亞型212 例(19.0%)，Other亞型 321 例(28.8%)。SAO亞型患者高血壓比例最高(71.8%，P＜0.001)，Other亞型患者高血壓比例最低(55.8%，P＜0.001)。見表 1。

2.2 隨訪結果 納入研究的患者平均隨訪期為(19.4 ±10.3)個月。隨訪期內(nèi)總病死率為 6.3%(70/1114)，其中腦卒中病死率為2.2%(24/1114)，腦出血病死率為1.2%(13/1114)，心肌梗死病死率為1.3%(15/1114)，其他 病因病死率為 1.6%(18/1114)。隨訪期內(nèi)，總的卒中復發(fā)率為14.2%(158/1114)，其中LAA亞型卒中復發(fā)率為14.9%(47/315)、CE亞型卒中復發(fā)率為19.3%(41/212)、SAO亞型卒中復發(fā)率為13.9%(37/266)、Other亞型卒中復發(fā)率為10.3%(33/321)。截至隨訪終止，失訪組患者106例，對隨訪組和失訪組患者的基本特征進行均衡性檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 高血壓對不同亞型卒中復發(fā)的比較 對于隨訪人群，隨訪期內(nèi)卒中總復發(fā)率為14.2%。高血壓患者較非高血壓患者有更高的卒中復發(fā)率(16.5%vs 10.5%，P＜0.05)。LAA亞型中有高血壓的患者卒中復發(fā)率為18.0%，無高血壓的患者卒中復發(fā)率為9.9%(P=0.031);SAO亞型中有高血壓的患者卒中復發(fā)率為17.3%，無高血壓的患者卒中復發(fā)率為5.3%(P=0.025);其他類型患者有無高血壓對卒中復發(fā)的影響不顯著(P＞0.05)。見圖1。

表1 缺血性腦卒中TOAST分型患者的一般臨床資料比較［n(%)］Table 1 Clinical characteristics of patients among different ischemic stroke subtypes n(%)

圖1 Kaplan-Meier法分析高血壓對不同亞型卒中復發(fā)的影響Figure 1 Different effects of hypertension on the risk of recurrence among subtype of ischemic stroke

多因素Cox分析發(fā)現(xiàn)，高血壓是缺血性卒中復發(fā)的獨立危險因素(HR=1.722，95%CI:1.181 ～2.512，P=0.005)。高血壓可增加 LAA 亞型(HR=3.767，95%CI:1.866 ～7.585，P=0.001)和 SAO 亞型(HR=3.838，95%CI:1.156 ～12.740，P=0.028)卒中的復發(fā)風險，而對CE亞型和Other亞型卒中復發(fā)影響不顯著(CE 亞型:HR=0.773，95%CI:0.370 ～1.615，P=0.493;Other 亞型:HR=1.498，95%CI:0.590 ～3.807，P=0.395)。

3 討 論

缺血性卒中是多種危險因素長期共同作用的結果，因此有較高的復發(fā)率［7］。本研究顯示，高血壓對缺血性卒中不同亞型復發(fā)風險的影響存在差異性［8］。高血壓可增加LAA亞型和SAO亞型卒中復發(fā)的風險，而對CE亞型和Other亞型復發(fā)風險沒有顯著影響。SAO亞型患者的高血壓比例(71.8%)最高。近期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，對于降壓治療，CE亞型較其他亞型有更好的療效［9-10］。SAO是長期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動脈病變和閉塞，導致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細胞移走形成腔隙，梗死灶較小，直徑一般不超過1.5 cm。高血壓引起病變的特點是脂質(zhì)透明樣變性和纖維素樣壞死，尤其是容易發(fā)生在穿通動脈。高血壓的這些病理過程最終導致穿通動脈破裂，引發(fā)腔隙性梗死或腦出血。Albers等研究發(fā)現(xiàn)，當平衡各種危險因素之后，高血壓與SAO亞型的關系更為密切［11］。2012年一項研究成果也顯示，降壓藥治療LAA亞型和SAO亞型患者更有效［12］。

本研究通過多因素Cox回歸分析顯示，高血壓是缺血性卒中復發(fā)的獨立危險因素。這與國內(nèi)近年的一些研究結果一致［13-14］。然而在以前的研究中，高血壓與卒中復發(fā)之間的關系并不完全一致。Petty等［15］研究發(fā)現(xiàn)高血壓與卒中復發(fā)沒有相關性。最近幾年的研究發(fā)現(xiàn)高血壓與卒中復發(fā)密切相關［16-19］。Satterfield 等［18］發(fā)現(xiàn)改變高血壓患者的飲食習慣能夠減少卒中復發(fā)，Boye等［19］發(fā)現(xiàn)降壓治療能有效的防止卒中復發(fā)。2013年一項最新研究成果顯示，對于缺血性卒中不同亞型，高血壓只與SAO亞型的卒中復發(fā)相關，而與LAA、CE和Other亞型沒有關系［20］。上述研究結果的不一致性可能與入選病例結構的差異及卒中復發(fā)診斷標準不同有關。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不同病因引起的缺血性卒中復發(fā)率不同，其中CE亞型復發(fā)率最高(19.3%)。而英國的一項研究提示，與其他亞型相比，LAA亞型早期復發(fā)率最高［21］。這與我們的研究結果不一致，推測可能與以下原因有關:CE多由較大動脈栓塞所致，病灶大，且大多存在明確的栓子來源，栓子易反復脫落栓塞腦部動脈，更易引起腦卒中復發(fā);此外，中國心源性卒中患者華法林的使用沒有西方國家普遍。

本研究尚存在一定局限性，研究數(shù)據(jù)源于以醫(yī)院為基礎的卒中注冊系統(tǒng)，可能存在患者選擇的偏倚性;因此研究結果還需進一步證實。綜上所述，高血壓是缺血性卒中復發(fā)的獨立危險因素，對缺血性卒中不同亞型復發(fā)的影響存在差異，與LAA亞型和SAO亞型卒中復發(fā)相關，與CE亞型和Other亞型卒中復發(fā)未見明顯相關。

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