肖志斌，張永，李大連，姚建民，郭建中，程志廣，崔永超，李瑩瑩

近年來，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)日臻完善，圍手術(shù)期處理水平不斷提高，80歲以上高齡已經(jīng)不再是冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）手術(shù)的禁忌證。但是，老年人全身各臟器儲(chǔ)備功能明顯下降，術(shù)前又多合并高血壓、糖尿病、呼吸功能、腎功能不全等疾病，因此對(duì)手術(shù)的耐受能力顯著下降，圍手術(shù)期出現(xiàn)出血、感染、低心排綜合征、呼吸功能、腎功能不全等合并癥的發(fā)生率增高。2012年，國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析顯示，CABG術(shù)后平均死亡率為10.8%[1]。我中心2001年之后CABG手術(shù)后總體死亡率為5%，低于國(guó)內(nèi)外同類文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 自2001年10月至2013年10月，在北京軍區(qū)總醫(yī)院行CABG手術(shù)，年齡＞80歲的高齡冠心病患者60例，其中男性53例，女性7例，平均年齡（82.65±2.27）歲。所有患者術(shù)前經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影明確診斷，均為冠狀動(dòng)脈三支病變或左冠狀動(dòng)脈主干+三支病變，無法行冠狀動(dòng)脈支架置入治療。其中，11例患者術(shù)前曾有冠狀動(dòng)脈支架置入史；23例患者有心肌梗死病史；左心室射血分?jǐn)?shù)35%～76%，平均（61.24±0.18）；左心室舒張末內(nèi)徑44～68 mm，平均（54.63±3.61）mm；所有患者均有不同程度的高血壓病，并長(zhǎng)期服用抗高血壓藥物；陳舊性腦梗死14例，其中6例遺留肢體運(yùn)動(dòng)障礙；1例震顫性麻痹；19例合并有糖尿病，其中7例長(zhǎng)期使用胰島素治療；慢性肺部疾病（慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等）16例；慢性腎功能不全9例；心律失常（包括陣發(fā)或永久性房顫，頻發(fā)室性或房性早搏等）8例（表1）。

1.2 方法及手術(shù) 所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全套生化、血?dú)夥治觥⑿夭縓線片、心臟及頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈血管超聲以及冠狀動(dòng)脈造影檢查，必要時(shí)給予CT、心肌核素等進(jìn)一步檢查。對(duì)患者的神智、反應(yīng)、體力、營(yíng)養(yǎng)以及各臟器功能狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估。麻醉采用靜脈-吸入全麻，右頸內(nèi)靜脈置入Swan-ganz導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，心輸出量。備齊全套設(shè)備體外循環(huán)。高?；颊撸ㄐ墓δ?、血管條件差，冠狀動(dòng)脈左主干病變等）直接將管道擺放于手術(shù)臺(tái)上，并預(yù)先做好主動(dòng)脈荷包縫線備用。手術(shù)分三組人員同時(shí)進(jìn)行，開胸取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、直視切開取左側(cè)橈動(dòng)脈、用腔鏡或直視切開取大隱靜脈。用吸盤式心臟固定器（HK，MEDOS）固定靶血管，切開靶血管后置入血管分流栓，部分在懸吊過程中難以耐受的患者先作主動(dòng)脈近端吻合，后做遠(yuǎn)端吻合，并迅速開放血流。4例患者在麻醉或吻合過程中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的情況，在調(diào)整血管活性藥物，血壓、心率仍然無法維持正常，且有惡化傾向，迅速追加肝素，使ACT＞500秒，建立體外循環(huán)，其中3例在心臟停跳情況下完成剩余操作，1例由于主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化無法徹底阻斷，在并行循環(huán)下完成。如因主動(dòng)脈壁嚴(yán)重鈣化，有粥樣斑塊脫落可能者使用近端吻合器（enclose）完成近端吻合。5例術(shù)前診斷左心室室壁瘤的患者中，2例在體外循環(huán)阻斷下完成手術(shù)，行室壁瘤切除并左心室?guī)缀纬尚托g(shù)，另3例因術(shù)中探查室壁瘤并非典型，或體積較小，未予處理。胸骨下段小切口采用胸骨柄至劍突下切口并于第二肋間橫斷胸骨，根據(jù)需要橫斷右側(cè)胸骨。

術(shù)后配合血管活性藥物使用以保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中使用橈動(dòng)脈者開通橈動(dòng)脈血流后常規(guī)泵入地爾硫卓，防止橈動(dòng)脈痙攣。拔出氣管插管后6 h可進(jìn)食，生命體征穩(wěn)定且胸管引流量少即可轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。手術(shù)情況見表2。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者冠狀動(dòng)脈搭橋數(shù)量，圍手術(shù)期呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、住院時(shí)間、重要臟器并發(fā)癥發(fā)生率以及近期心肌缺血事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

本組患者中死亡3例，其中1例術(shù)后3 d因呼吸衰竭再次氣管插管，肺部感染后并發(fā)多器官衰竭死亡，1例因術(shù)前心源性休克置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵，術(shù)后患肢感染并發(fā)敗血癥死亡，1例死于急性腎功能衰竭。急診手術(shù)5例；其中1例為急性前壁心肌梗死并發(fā)心源性休克，4例為頻繁發(fā)作的心絞痛，藥物難以控制，此5例均在預(yù)先置入主動(dòng)脈球囊反搏泵后完成手術(shù)。納入患者冠狀動(dòng)脈搭橋2～5支，平均（3.13±0.24）支。在監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助呼吸3～70 h，平均（10.11±4.37） h。術(shù)后住院6～30 d，平均（11.36±4.51） d。并發(fā)癥發(fā)生率依次為胸腔積液（48.3%）、低氧及高碳酸血癥（30.0%）、心房顫動(dòng)（26.7%）、腎功能不全（23.3%）、低心排綜合征（5.0%）等（表3）。患者出院后隨訪3個(gè)月，均無心肌缺血事件發(fā)生。

表2 納入患者CABG手術(shù)情況

3 討論

隨著心臟外科技術(shù)以及管理水平的日趨進(jìn)步，越來越多的研究表明，高齡患者行CABG手術(shù)不僅風(fēng)險(xiǎn)可控，而且遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量也有明顯提高[2,3]。但基于老年人的生理特點(diǎn)，術(shù)后低心排綜合征、急性腎功能不全、感染等仍然是增加高齡患者CABG手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本組病例中，死亡率為5%，略低于國(guó)內(nèi)外同類文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，而且并發(fā)癥發(fā)生分布概率與國(guó)外近期文獻(xiàn)報(bào)道不同[4,5]?？偨Y(jié)近年完成的80歲高齡患者手術(shù)病例，經(jīng)驗(yàn)主要有以下幾個(gè)方面：

表3 納入患者手術(shù)轉(zhuǎn)歸及合并癥情況

Raja SG等[6]認(rèn)為充分做好術(shù)前評(píng)估以及個(gè)體化治療是保證高齡患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。我中心考慮到冠心病和每名老年人的特點(diǎn)，對(duì)于肺功能的評(píng)價(jià)最簡(jiǎn)單實(shí)用的方法是仔細(xì)閱讀術(shù)前胸片并檢查不吸氧狀態(tài)下的血?dú)夥治?，如?jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備，仍不能達(dá)到PaO2＞60 mmHg和或PaCO2＜50 mmHg，特別是后者，應(yīng)被視為手術(shù)禁忌證。心血管系統(tǒng)的評(píng)估主要來自造影和心臟超聲，必要時(shí)進(jìn)行心肌核素掃描。除外左心室巨大室壁瘤，一支遠(yuǎn)端通暢且內(nèi)徑不小于1 mm的前降支，是患者能夠安全平穩(wěn)的度過圍手術(shù)期，以及遠(yuǎn)期效果滿意的重要條件。如果不能保證，至少要其他重要血管中有2條以上再血管化效果良好。另外，無明顯瓣膜病變和室壁瘤的患者中，左室舒張末期內(nèi)徑大于60 mm，射血分?jǐn)?shù)低于40%，應(yīng)引起重視。對(duì)于術(shù)前肌酐高于正常者，應(yīng)計(jì)算腎小球?yàn)V過率或內(nèi)生肌酐清除率，低于正常的30%，應(yīng)在圍手術(shù)期采取相應(yīng)措施。如預(yù)先備有持續(xù)床旁血濾裝置等。腦部功能的評(píng)價(jià)難以量化，除了術(shù)前常規(guī)行頸動(dòng)脈超聲檢查和有癥狀患者行腦部CT外，術(shù)前患者的聽力下降程度、語(yǔ)言思維、反應(yīng)、情緒等方面的改變亦可以間接提供有價(jià)值的參考。另外，是否吸煙酗酒、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、活動(dòng)耐力情況等也需引起重視，過度消瘦虛弱、肥胖、長(zhǎng)期臥床等，應(yīng)被視為高?；颊摺?/p>

近年，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，相關(guān)輔助器械的問世，許多微創(chuàng)技術(shù)得以應(yīng)用于臨床。offpump技術(shù)、內(nèi)窺鏡下采集大隱靜脈[7]、胸骨下段小切口以及近端吻合器等常規(guī)使用，有效減輕了手術(shù)帶來的損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于各臟器功能嚴(yán)重下降的老年患者獲益更為明顯。

本組中按照并發(fā)癥發(fā)生率高低依次為肺、心、腎、腦等，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率占總體的50%以上，除1例因誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重感染外，均未造成嚴(yán)重后果，但均延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。高齡患者術(shù)后麻醉藥物代謝、肌力恢復(fù)慢，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間要充分，待意識(shí)完全清醒，肌力恢復(fù)良好后再拔出氣管插管較為安全，充分的體力恢復(fù)，有助于體療和呼吸道管理。本組有2例患者即由于低氧血癥并發(fā)高碳酸血癥，咳痰無力，體力不支而不得已再次氣管插管，經(jīng)過再次呼吸機(jī)輔助后體力得到充分恢復(fù)而順利脫機(jī)。胸腔積液也屬呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥之一，在本組病例中發(fā)生率較高，我中心為避免此類并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中避免胸膜損傷，如有胸膜破損，要放置胸腔引流，術(shù)后早期加強(qiáng)體療，早下床、早活動(dòng)，使肺充分?jǐn)U張，每日拍片或行胸腔超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)中等量以上積液，要及早穿刺抽液，必要時(shí)可以加強(qiáng)利尿，補(bǔ)充蛋白攝入。低心排的出現(xiàn)如果處理不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，如果一般性藥物調(diào)整效果不佳，盡早使用IABP或行再次手術(shù)是一個(gè)明智的選擇。本組術(shù)后房顫的發(fā)生率較高，臨床處理上除外病因治療，胺碘酮的使用較為有效。對(duì)于預(yù)防房顫的發(fā)生無論β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑或胺碘酮均有爭(zhēng)議[8]。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)腎功能指標(biāo)如肌酐等明顯上升，尿量減少的患者，首先要排除由于容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿。腎實(shí)質(zhì)損害導(dǎo)致的腎功能下降，一般是由于低血壓、腎動(dòng)脈狹窄、藥物等因素導(dǎo)致，首先要保持一定程度的高灌注壓和容量，一般要求收縮壓＞130 mmHg、中心靜脈壓（CVP）10～13 cmH2O，輔以擴(kuò)張腎小動(dòng)脈的血管活性藥物，如小劑量多巴胺、硝普鈉等，停用一切有損腎功能的藥物，加強(qiáng)、加大利尿劑的使用，如果以上處理仍然難以奏效，而且出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，要盡早進(jìn)行透析或床旁持續(xù)血濾治療。腦部并發(fā)癥的出現(xiàn)一般有兩種情況，首先是術(shù)中由于低灌注、栓子脫落等因素導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)損害，一旦出現(xiàn)將難以治愈，因此一定要避免發(fā)生。本組中1例術(shù)后出現(xiàn)延遲蘇醒，瞳孔不等大、等圓，由于及時(shí)采取了脫水、降溫等腦保護(hù)措施，未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本中心把術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄超過50%（CTA）而且有腦缺血癥狀和單純狹窄超過70%，定為需要進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的適應(yīng)癥，并在臨床實(shí)踐中取得了良好效果。本組患者中中有10例患者出現(xiàn)譫妄，具體表現(xiàn)為煩躁、思維混亂、不配合治療、人格改變等，多數(shù)出現(xiàn)于術(shù)后24～48 h后，無神經(jīng)定位體征，目前研究認(rèn)為，術(shù)后譫妄與高齡、麻醉藥物、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化、創(chuàng)傷、栓子脫落等多方面因素相關(guān)[9]。根據(jù)臨床觀察，高齡和術(shù)前腦部功能下降、焦慮是共同的危險(xiǎn)因素。但多數(shù)患者癥狀較輕，待轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房，與家人溝通、飲食、睡眠恢復(fù)后即很快恢復(fù)，癥狀嚴(yán)重者，需要使用強(qiáng)力鎮(zhèn)靜藥物如氟哌啶醇、氯丙嗪等方能控制，嗎啡、杜冷丁、安定等效果不佳。

營(yíng)養(yǎng)支持、防治感染對(duì)高齡患者同樣重要。綜上所述，高齡患者的搭橋手術(shù)是一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜的工作，需要有足夠的綜合知識(shí)和耐心，如果準(zhǔn)備充分，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，處置合理，同樣可以取得良好的手術(shù)效果。

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