李宏偉，劉艷軍，李海濤，葛慶鋒

1 臨床資料

患者女性，24歲，因“間斷發(fā)熱5天，惡心嘔吐3天，少尿2天，暈厥1次”于2013年7月20日入院。既往體健，無手術(shù)、外傷史，無結(jié)核、肝炎等傳染病史，無家族遺傳病史，月經(jīng)規(guī)律，育有1女孩?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.0℃，伴乏力、食欲差，當(dāng)?shù)卦\所給予靜脈滴注“阿莫西林、阿奇霉素”治療，效果差。入院前3天出現(xiàn)惡心、嘔吐，2天前出現(xiàn)少尿，尿量300 ml/日，無血尿，入院當(dāng)日發(fā)作暈厥1次，數(shù)分鐘自行緩解，收入我院重癥醫(yī)學(xué)科。查體：體溫36.9℃，脈搏40次/分，呼吸31次/分，血壓145/85 mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧飽和度99%，口唇輕度紫紺，軟腭部散在出血點(diǎn)，咽部紅腫充血，舌赤紅，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，心率40 次/分，心律不齊，腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音弱，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征，無頸靜脈怒張，無雙下肢水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，竇性心動(dòng)過速，三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律，心室率30～40 次/分，見圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞增高、貧血、血小板明顯減少，肝酶增高，腎功能異常，心肌酶增高（表1），流行性出血熱抗體IgG（+）。胸片：兩下肺紋理增多、模糊，可見小片狀密度增高影。胸部CT：兩肺可見多發(fā)片狀高密度影，邊界模糊；氣管支氣管通暢，心臟大血管及位置未見異常；兩肺下葉體積縮小，密度增高，兩側(cè)胸腔后部可見弧形液體密度影。印象：①兩肺感染；②兩側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉膨脹不全。胸腹腔超聲：腹腔積液，右側(cè)胸腔積液。心臟超聲：右房輕度增大，三尖瓣前葉及隔葉短小，三尖瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度返流，EF64.3%，F(xiàn)S35.1%。診斷：①流行性出血熱 多臟器功能障礙綜合征（肝臟、腎臟、心臟、凝血系統(tǒng)）彌漫性血管內(nèi)凝血 心律失常 三度房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏心律；②心臟瓣膜病 三尖瓣關(guān)閉不全；③低鈉血癥。給予臨時(shí)起搏器置入、床旁持續(xù)血液凈化（CRRT）、成分輸血、保肝、抗炎、抗病毒、維持水、電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)治療；2周后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝腎功能、血小板數(shù)量基本恢復(fù)正常（見表1），心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯，交界區(qū)逸搏心律，動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率50 次/分以上，見圖2，拔除臨時(shí)起搏器，患者無黑矇、暈厥發(fā)作，為評(píng)價(jià)是否需安裝永久性起搏器，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。心內(nèi)科給予口服輔酶Q10 10 mg 3/日、靜脈滴注果糖二磷酸鈉5g 2/日營(yíng)養(yǎng)心肌，口服硫酸沙丁胺醇2.4 mg 3/日提升心率，經(jīng)驗(yàn)性給予地塞米松10 mg靜脈滴注1/日連續(xù)3天、5 mg靜脈滴注1/日連續(xù)2天，改善心肌細(xì)胞水腫，監(jiān)測(cè)心電圖示間歇性2:1房室傳導(dǎo)（見圖3），心率60 次/分，短期內(nèi)不考慮永久起搏器置入治療。

2 討論

流行性出血熱系多臟器損害性疾病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主[1]。基本病變表現(xiàn)為小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死，血管壁脆性及通透性增加，血漿外滲及出血。如機(jī)體某一部位或器官小血管損害嚴(yán)重，則其功能障礙表現(xiàn)越明顯[2]。

表1 住院期間血常規(guī)、肝酶、心肌酶、腎功能主要指標(biāo)變化

圖1 入院時(shí)心電圖（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）

圖2 臨時(shí)起搏器植入后（可見VVI起搏模式）心電圖

圖3 氟美松治療后（2:1房室傳導(dǎo)）心電圖

流行性出血熱損害心臟至心律失常多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩，原因多為右心房?jī)?nèi)膜下、竇房結(jié)周圍出血水腫，使竇房結(jié)激動(dòng)傳導(dǎo)阻滯[3]。本例患者心臟超聲雖提示三尖瓣前葉及隔側(cè)葉短小，三尖瓣中度關(guān)閉不全，既往健康體檢未發(fā)現(xiàn)緩慢型心律失常，故房室阻滯發(fā)生原因與三尖瓣病變無關(guān)（三尖瓣改變?yōu)橄忍煨园l(fā)育異常），可能與漢坦病毒所致房室結(jié)損害有關(guān)。

對(duì)于三度房室傳導(dǎo)阻滯的治療，除起搏器置入之外，糖皮質(zhì)激素亦有探討價(jià)值。腎上腺皮質(zhì)激素具有減輕炎癥早期滲出、水腫，減輕炎癥后期粘連、穩(wěn)定溶酶體膜、減少組織細(xì)胞自溶和結(jié)締組織分解，抑制抗原抗體反應(yīng)，改善徽循環(huán)，加強(qiáng)心肌收縮力等作用。有文獻(xiàn)顯示，地塞米松對(duì)部分急性房室傳導(dǎo)阻滯治療有效[4,5]。本例患者為青年女性，為避免激素副作用，采用短期、遞減靜脈注射地塞米松，治療期間監(jiān)測(cè)心電圖顯示間歇性2:1房室傳導(dǎo)，心率維持于60 次/分，提示傳導(dǎo)阻滯部分緩解。但激素治療房室傳導(dǎo)阻滯的可靠性仍需進(jìn)一步證實(shí)，本案例僅提供一種治療方法，遠(yuǎn)期預(yù)后還需要隨訪觀察。

[1] 彭文偉. 傳染病學(xué)[M]. 人民教育出版社,2003:88.

[2] 董金永,徐偉,張洪蓮. 中西醫(yī)結(jié)合治療流行性出血熱并發(fā)竇性心動(dòng)過緩[J]. 中西醫(yī)結(jié)合,2011,19(9):49.

[3] 盧偉力,姚京忠,俎德玲,等. 腎綜合征出血熱并發(fā)竇性靜止一例[J].中華傳染病雜志,2005,23(4):262.

[4] 盧艷改,任俏梅. 早期流行性出血熱3例檢驗(yàn)報(bào)告分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇,20l1,l5(10):898-9.

[5] 劉蘭亭. 地塞米松治療房室傳導(dǎo)阻滯62例臨床分析[J]. 江蘇醫(yī)藥雜志,2000,26(4):322-3.