王婷婷，陳杰，吳迪，郭瑞琦

2006年美國發(fā)表的《腦卒中防治指南》中將血漿Hcy水平超過10 μmol/L的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓。陳光亮等[1]通過大量臨床研究表明，H型高血壓人群發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險比原發(fā)性高血壓患者顯著增加。Graham等[2]進行大量病例對照研究后發(fā)現(xiàn)，H型高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生率明顯高于血漿Hcy處于正常水平者，同時指出H型高血壓病的兩大危險因素在誘發(fā)心腦血管事件發(fā)生方面具有明顯的協(xié)同作用。提示對H 型高血壓患者充分降壓治療的同時需要給予降低血漿Hcy水平治療。

我國人群葉酸缺乏情況較為普遍，嚴重影響了蛋氨酸在人體內(nèi)正常代謝途徑，同時我國人群MTHFR 677CT TT基因型比率較高[3]，進一步加重蛋氨酸代謝障礙，使得血漿Hcy水平升高。一項國內(nèi)6個城市的研究[4]數(shù)據(jù)顯示，在環(huán)境與遺傳雙重因素的影響及作用下，我國高血壓人群血漿Hcy平均水平為15 μmol/L，明顯高于國外研究平均水平。參照美國《腦卒中防治指南》關(guān)于H型高血壓的定義，我國近75%的高血壓患者為H型高血壓，必將給家庭和社會均造成沉重負擔(dān)，因此對這類人群預(yù)防及控制尤為重要。為進一步探討H型高血壓的治療及研究制定較好的個體化臨床治療方案，遂于我院收集相關(guān)病例，在患者原有基礎(chǔ)降壓治療的同時，給予葉酸補充治療，以期良好控制血漿Hcy水平，同時觀察不同基因型患者在血漿Hcy及血壓調(diào)控方面是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 166例患者均為2012年10月至2012年12月在煤炭總醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的被確診為H型高血壓的患者。所有患者均正在接受常規(guī)口服降壓藥物治療，近期未調(diào)整原有降壓方案，血壓控制穩(wěn)定，且近期無重要心腦血管疾病（心肌梗死、腦出血、腦梗塞、猝死等）發(fā)生，并排除近期或正在服用含有葉酸的藥物或保健品患者。所有對象均簽署知情同意，自愿參加。

1.2 血壓測定 參照2010年《中國高血壓防治指南》和WHO／ISH《高血壓指南》的診斷標準：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。同時根據(jù)指南按血壓高低水平分輕度、中度、重度高血壓。其收縮壓≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg為單純性收縮期高血壓。收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg為高血壓1級（輕度）；收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg為高血壓2級（中度）；收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg為高血壓3級（重度）。

1.3 血漿Hcy測定 患者空腹，使用乙二胺四乙酸抗凝管采集5mL靜脈血，使用離心機3000r／min離心10min后，取其上清液，凍存于-20℃中，檢測時采用循環(huán)酶法，BS-120全自動生化分析儀；實驗參數(shù)要求及技術(shù)要求按照廠家要求執(zhí)行。

1.4 MTHFR 677C/T基因型檢測 MTHFR 677C/T基因型檢測采用的是聚合酶鏈式反應(yīng)和限制性片段長度多態(tài)性分析的方法（PCR-RFLP）。PCR擴增引物序列為：正向：5，-CTTTGAGGCTGAC CTGAAGC-3，；反向：5，-CTGGGAAGAACTC AGCGAAC-3，。擴增條件見文獻[5]。PCR產(chǎn)物經(jīng)HinfI酶切（37。C，1h）后采用2%瓊脂糖凝膠電泳分離；CC基因型無HinfI的酶切位點，僅有長度為274bp的一條產(chǎn)物帶；CT基因型的酶切產(chǎn)物有274、228、46bp 3條帶；而TT基因型的酶切產(chǎn)物有228、46bp 2條帶。一般情況下，46bp條帶可不見，不影響基因型的判讀。

1.5 資料采集 所有來診并已確診為H型高血壓的患者均進行血漿Hcy水平檢測；采集患者既往史（降壓藥物種類、有無心腦血管事件的發(fā)生）、歷史CC組（野生型）、CT組（雜合型）、TT組（突變型）最高血壓水平、血壓控制水平、生化指標等，并行MTHFR 677C/T基因型檢測，并根據(jù)基因型檢測結(jié)果進行分組，分別為。所有患者在加用葉酸（0.8 mg，1/日）補充治療3個月后進行電話或來我院門診隨訪，測定患者血漿Hcy水平，血壓水平。流行病學(xué)基線問卷包括年齡、性別、吸煙、飲酒等情況。

1.6 統(tǒng)計分析 對所獲得病例的數(shù)據(jù)進行及時整理、記錄并分類統(tǒng)計。使用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）描述，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，且P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MTHFR 677C/T基因型檢測結(jié)果 166例完成MTHFR 677C/T基因型檢測，其中CC型42例，占25.3%，CT型42例，25.3%，TT型82例，占49.4%。H型高血壓患者MTHFR 677C/T TT基因型比例較高。

2.2 H型高血壓患者葉酸補充治療前血漿Hcy比較結(jié)果 男性高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TT組高于CC組及CT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CC組與CT組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.3 H型高血壓患者歷史最高血壓比較結(jié)果 ①收縮壓：CC組高于TT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）； CC組與CT組之間、CT組與TT組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；②舒張壓：三組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.4 H型高血壓患者葉酸補充治療前后血漿Hcy水平比較結(jié)果 三組患者葉酸補充治療后血漿Hcy水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.5 H型高血壓患者葉酸補充治療前后血漿Hcy差值比較結(jié)果 TT組高于CC組及CT組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CC組與CT組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

2.6 H型高血壓患者葉酸補充治療前后血壓差情況 ①收縮壓：CC組高于TT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；CC組與CT組之間、CT組與TT組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；②舒張壓：三組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表1 H型高血壓患者葉酸補充治療前血漿Hcy均值（μmol/L）

表2 H型高血壓患者歷史最高血壓均值（mmHg）

表3 H型高血壓患者治療前后Hcy均值（μmol/L）

表4 H型高血壓患者治療前后Hcy差值（μmol/L）

表5 H型高血壓患者治療前后血壓差均值（mmHg）

3 討論

高血壓和高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinima，HHcy）是心腦血管疾病發(fā)生的兩個危險因素，Graham等[2]進行大量病例對照研究后發(fā)現(xiàn)并提出，高血壓與HHcy在誘發(fā)心腦血管事件發(fā)生方面具有的協(xié)顯著的協(xié)同作用，陳光亮等[1]通過大量臨床研究表明，在H型高血壓人群中心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險比原發(fā)性高血壓患者顯著增加。與西方人群相比，我國人群的Hcy水平較高，Hao L等[6]研究表明，以血漿Hcy＞10 μmol/L為判斷標準，南方HHcy發(fā)生率為32%，北方為58%，平均45%。并且高血壓患者Hcy水平明顯高于正常人群。因此有效地控制H性高血壓患者的血壓和Hcy水平是我國心腦血管疾病預(yù)防及治療的新策略。

Hcy是體內(nèi)非必需氨基酸中的蛋氨酸進行循環(huán)代謝過程中的產(chǎn)物。Hcy水平與諸多因素相關(guān)，其中男女性別之間存在顯著差異[7]，本研究結(jié)果顯示男性的血漿Hcy水平高于女性，與上述研究結(jié)果一致。考慮可能與不同性別間Hcy重甲基化和轉(zhuǎn)硫基不同有關(guān)，而男性肌肉量多，生活習(xí)慣中存在吸煙、飲酒，可能與之有關(guān)。此外，也有研究[8,9]發(fā)現(xiàn)，使用雌激素替代治療的絕經(jīng)婦女血漿Hcy水平低于未使用者，提示雌激素具有降低血漿Hcy水平的作用，考慮與雌激素能顯著提高蛋氨酸轉(zhuǎn)氨作用有關(guān)[10]。

HHcy是動脈粥樣硬化、心肌梗死、腦卒中、先天性心臟病、先天缺陷、胰島素抵抗及流產(chǎn)等的風(fēng)險，HHcy可能通過以下機制升高血壓：①血管內(nèi)皮功能失調(diào)；②血管重塑；③腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害；④動脈僵硬度增加；⑤胰島素抵抗。本研究結(jié)果顯示，在充分降壓治療基礎(chǔ)上，H型高血壓患者補充葉酸治療后患者血壓水平較治療前有所降低，考慮與補充葉酸治療降低Hcy有關(guān)。此外，補充葉酸治療可提高NO水平，充分發(fā)揮NO的作用，使得動脈血管管壁壁彈性水解酶活性降低，提高動脈血管彈性，改善血管舒張功能，降壓作用不除外與之有關(guān)。

MTHFR是葉酸代謝體系中一個重要酶體系，其重要作用在血Hcy的代謝過程中得到明顯的體現(xiàn)和發(fā)揮。本研究結(jié)果顯示其TT型基因突變對酶的活性影響最大，在37℃時，TT型突變酶與CC型突變酶的活性進行比較，TT型的活性明顯降低，僅為CC型的50%左右。在此過程中雜合子突變酶的活性同樣處于下降的趨勢，與前兩者相比之下，其下降程度居中[11]。因此MTHFR酶活性降低，可導(dǎo)致Hcy復(fù)甲基化生成甲硫氨酸過程發(fā)生障礙，引起HHcy。本研究結(jié)果顯示：MTHFR 677C/T TT基因型人群中血漿Hcy水平高于CC型及CT型，與國內(nèi)外眾多研究結(jié)果一致。Larry等研究顯示，我國高血壓人群的MTHFR 677C/T TT基因型的攜帶率約為25%，遠高于西方國家10%～16%的水平，TT基因型患者的血漿Hcy水平高。國內(nèi)，曹正余[12]對云南老年H型高血壓報道T/T基因型頻率為23.5%。本研究發(fā)現(xiàn)，MTHFR 677C/T TT基因型占49.4%，結(jié)果與上述研究存在差異，考慮不除外存在地理差異，此外，本研究樣本量較小，可能存在一定偏差。一項對129例日本中年男性研究得出，MTHFR 677C/T TT純合突變者的平均舒張壓明顯增高。本研究結(jié)果CC組歷史最高收縮壓高于TT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，三組之間歷史最高舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究不一致。

HHcy的發(fā)生與葉酸的缺乏不無相關(guān)，因此應(yīng)針對HHcy予以葉酸補充治療以提高體內(nèi)葉酸含量，葉酸在人體經(jīng)過吸收后，轉(zhuǎn)化合成為四氫葉酸，可以提供充足的甲基以期順利完成蛋氨酸的循環(huán)代謝途徑。故經(jīng)過臨床上口服葉酸補充治療措施可以有效降低血漿Hcy水平。MTHFR 677C/T不同基因型患者在葉酸降低Hcy水平的有效性方面具有差異。多項國內(nèi)外研究顯示：在葉酸補充治療后，MTHFR 677C/T TT基因型的患者比基因型為CC、CT的患者顯示了更明顯的Hcy下降反應(yīng)。本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致。但因MTHFR 677C/TTT基因型的患者基礎(chǔ)Hcy水平是明顯高于基因型為CC、CT的患者，故葉酸補充治療后，其Hcy水平達標率仍低，考慮如果延長口服葉酸補充治療時間或增加口服葉酸劑量可能會使得Hcy水平進一步降低，從而能夠達到比較理想的干預(yù)效果。在治療H型高血壓的時候，選擇既能夠降低血壓，又能夠降低Hcy水平的合理、有效的治療方案非常關(guān)鍵，它將有利于阻止H型高血壓患者的病情進展，同時可以明顯改善預(yù)后。

本研究驗證了H性高血壓發(fā)病風(fēng)險與MTHFR 677C/T基因多態(tài)性、性別等危險因素有關(guān)，證實補充葉酸治療能有效降低H性高血壓患者血漿Hcy及血壓水平，并且發(fā)現(xiàn)MTHFR 677C/T不同基因型患者在葉酸治療有效性方面具有差異，因此為針對不同基因型H型高血壓患者個體化治療提供一定參考價值。但本研究樣本量小，為此需要多中心、大樣本的臨床研究能夠提供更加充分和科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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