董永利 常珍珍 指導(dǎo):王金權(quán)
(1.山西省太谷縣計(jì)劃生育婦幼保健服務(wù)中心,030800 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院晉中市中醫(yī)院)
輸卵管阻塞性不孕癥主要是由于各種因素導(dǎo)致輸卵管管壁肌肉收縮功能減弱、上皮纖毛蠕動減退、輸卵管炎癥、粘連、積水或阻塞、輸卵管結(jié)核等,引起輸卵管攝拾卵子、及時(shí)運(yùn)送受精卵進(jìn)入宮腔著床的功能喪失,而引起不孕。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的記載中并未出現(xiàn)“輸卵管阻塞”之名,但有關(guān)于不孕的相關(guān)記載,而輸卵管阻塞大多會導(dǎo)致不孕的發(fā)生,因此根據(jù)其臨床表現(xiàn),將之歸于“癥瘕”“斷續(xù)”“無子”“絕嗣”等范疇。近年來隨著性傳播疾病發(fā)病率逐年上升及人工流產(chǎn)增多等,輸卵管阻塞性不孕癥的發(fā)病率也呈上升趨勢。此病發(fā)病率高,病因復(fù)雜,為婦科常見病、難治病,給患者和家庭帶來痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此對輸卵管阻塞性不孕癥的研究成為醫(yī)學(xué)界的一個(gè)焦點(diǎn)問題。
三晉王氏中醫(yī)婦科流派,始于宋代,至今已傳承29代,歷時(shí)八百余載,是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)項(xiàng)目[1]。國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)山西平遙王氏中醫(yī)婦科第28代傳承人、三晉王氏中醫(yī)婦科流派傳承工作室負(fù)責(zé)人、山西省優(yōu)秀中醫(yī)專家王金權(quán)教授,在王氏中醫(yī)婦科家傳經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn),研發(fā)成逐瘀通脈合劑,治療輸卵管阻塞性不孕癥,現(xiàn)將此方臨床研究報(bào)道如下。
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《女性不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》[2]及《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn):①女子婚后夫婦同居2年以上,未避孕而從未受孕者;或曾有過妊娠而后未避孕又2年以上未孕者。②配偶生殖功能正常。③基礎(chǔ)體溫呈雙相規(guī)律變化。④子宮輸卵管造影或輸卵管通液(單使用生理鹽水)證實(shí)輸卵管不通或通而不暢。
中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):輸卵管阻塞性不孕癥氣滯血瘀型臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):①主癥:婚后多年不孕,平素少腹脹滿竄痛或刺痛,疼痛拒按,經(jīng)前、經(jīng)期痛劇。月經(jīng)后期,量或少或多,色紫黑,有血塊。②次癥:經(jīng)前乳房憋脹疼痛,胸脅不舒。經(jīng)行不暢,甚或漏下不止,色紫有塊,塊下痛減。③典型舌脈:舌紫暗,或舌邊有瘀點(diǎn),脈弦澀。主癥必備,次癥具備1~2項(xiàng),參照舌象、脈象即可診斷。
排除標(biāo)準(zhǔn):①因先天性生理缺陷(如先天性無卵巢、卵巢機(jī)能不足等)或生殖道畸形(如處女膜閉鎖、無陰道、無子宮、陰道橫隔、子宮頸管狹窄,或輸卵管傘端閉鎖等)、遺傳、內(nèi)分泌或免疫等因素所致不孕。②有卵巢病變(卵巢腫瘤等)、子宮病變(如子宮縱隔、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮肌瘤或惡性腫瘤等)、子宮內(nèi)膜異位癥,或生殖系統(tǒng)結(jié)核,經(jīng)檢查證實(shí)者。③配偶生殖功能異常。④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。⑤有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病患者,及其功能嚴(yán)重障礙者、精神病患者。⑥辨證不符合中醫(yī)氣滯血瘀型者。
共收集103例,因不能耐受通液術(shù)副反應(yīng),對照組2人退出。觀察組1人因未能按時(shí)用藥被剔除??晒┰u價(jià)患者100例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,觀察組(逐瘀通脈合劑灌腸治療)60例和對照組(通液術(shù))60例。兩組的年齡、病程、輸卵管阻塞情況、癥狀評分、臨床表現(xiàn)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
對照組:通液用藥,選用慶大霉素8萬U,糜蛋白酶4 000U、地塞米松磷酸鈉注射液5mg,加入20ml 0.9%氯化鈉中?;颊吲拍蚝蟀螂捉厥?,外陰、陰道0.2%碘伏常規(guī)消毒,鋪無菌巾,放陰道窺器暴露宮頸,再次消毒陰道及宮頸,宮頸鉗夾持宮頸上唇,沿宮腔方向置入宮頸導(dǎo)管,并使其與宮頸外口緊密相貼,將宮頸導(dǎo)管與壓力表、注射器用Y型接管相連,緩慢注入藥液,從電腦屏幕觀察其阻力及藥液回流情況。于月經(jīng)干凈后第3天開始,隔日1次。治療期間嚴(yán)格避孕。
治療組:采用逐瘀通脈合劑灌腸治療(熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、路路通、絲瓜絡(luò)、丹參、香附、車前子、桃仁、紅花等)。每日1次。
療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈:治療后經(jīng)子宮輸卵管造影或輸卵管通液(單用生理鹽水)顯示雙側(cè)輸卵管已通暢。有效:治療后經(jīng)子宮輸卵管造影或輸卵管通液(單用生理鹽水)顯示輸卵管通暢度改善,包括輸卵管雙側(cè)阻塞變?yōu)殡p側(cè)通暢、單側(cè)通暢或一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢,雙側(cè)通而不暢變?yōu)殡p側(cè)通暢或一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢,單側(cè)阻塞變?yōu)橥〞?,一?cè)阻塞一側(cè)通而不暢變?yōu)殡p側(cè)通暢或單側(cè)通暢。無效:治療后經(jīng)子宮輸卵管造影或輸卵管通液(單用生理鹽水)顯示輸卵管阻塞程度無變化。
中醫(yī)證候判定標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]根據(jù)氣滯血瘀證的臨床常見癥狀,主要分為少腹雙側(cè)墜脹或痛、腰骶脹痛、帶下異常、神疲乏力、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)期腹痛加劇等。根據(jù)每個(gè)癥狀的有無及程度的輕重設(shè)定不同分值,進(jìn)行評分。
臨床療效:對照組治療后治愈24例,有效18例,無效18例,總有效率70.0%,而治療組治愈36例,有效15例,無效9例,總有效率85.0%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組療效具有顯著性差異(P<0.05),治療組療效明顯優(yōu)于對照組。
患者治療后主要癥狀改善情況見表1。
表1 治療后中醫(yī)癥狀量化評分的比較
表1 治療后中醫(yī)癥狀量化評分的比較
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患者治療后中醫(yī)證候改善情況比較:治療組少腹雙側(cè)墜脹或一側(cè)疼痛治療前60例,治療后6例,有效率90%;腰骶疼痛治療前60例,治療后5例,有效率91.7%;帶下異常治療前29例,治療后4例,有效率86.2%;神疲乏力治療前23例,治療后3例,有效率87.0%;月經(jīng)不調(diào)治療前15例,治療后0例,有效率100%;經(jīng)期腹痛加劇治療前20例,治療后5例,有效率75.0%。對照組少腹雙側(cè)墜脹或一側(cè)疼痛治療前60例,治療后6例,有效率90.0%;腰骶疼痛治療前60例,治療后34例,有效率43.3%;帶下異常治療前39例,治療后25例,有效率35.9%;神疲乏力治療前25例,治療后25例,有效率0;月經(jīng)不調(diào)治療前20例,治療后20例,有效率0;經(jīng)期腹痛加劇治療前25例,治療后22例,有效率12.0%。
治療組與對照組中醫(yī)證候改善經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,結(jié)果表明治療組臨床表現(xiàn)改善情況明顯優(yōu)于對照組。尤其是在改善全身癥狀及月經(jīng)不調(diào)癥狀上效果更加明顯。
王氏婦科認(rèn)為,婦科久病,以瘀思辯。認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制均與瘀滯有關(guān)。因腎虛、肝郁、痰濕、寒濕、濕熱、瘀血之邪等多種因素?cái)_亂胞宮、胞脈氣血運(yùn)行,氣血運(yùn)行不暢則易致瘀滯,瘀血阻滯胞宮、沖任、胞脈、胞絡(luò),兩精受阻難以結(jié)合,而致不孕。究其根本因素仍在于“瘀”。
王氏婦科認(rèn)為,“有是證,投是藥”,這是在臨床辨證施治的前提下臨床處方時(shí)應(yīng)掌握的基本原則。認(rèn)為凡血分病多用四物湯,“血灌五臟養(yǎng)全身”就已說明血與人體關(guān)系的密切,是生命之須臾不可離者。方中四物湯既能養(yǎng)血補(bǔ)血,又能行血活血,補(bǔ)而不滯,行而不散。路路通能疏通十二經(jīng)以通絡(luò),氣血同治,以通為用。紅花可活血止痛,桃仁破血行瘀,二藥相配伍可相互促進(jìn),達(dá)到祛瘀化滯之效。白芍味酸,得木之氣最純,甘草味甘,得土之氣最厚,二藥相伍,有酸甘化陰之用,共奏養(yǎng)血斂陰之效。車前子可通利水濕。全方行氣活血、散結(jié)通絡(luò)、氣血行而瘀滯散,胞脈通,精卵行而成孕。
其中給藥途徑也是治療本病的一大特色,由于子宮、直腸的解剖關(guān)系,直腸給藥是可使藥物成分直接由靜脈叢進(jìn)入下腔靜脈,通過直腸系膜直接吸收,使藥物迅速到達(dá)病所。另外,直腸給藥可以防止胃腸消化液對藥物有效成分的破環(huán),提高藥物利用度,同時(shí)減少了口服藥物對胃的刺激。
[1]王金權(quán) .平遙道虎璧王氏中醫(yī)婦科流派傳承淵源[J].山西中醫(yī),2012,49(2):50.
[2]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)會議.女性不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1991,11(6):378.
[3]樂杰,謝幸,林仲秋,等 .婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:351.
[4]鄭莜萸 .中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.