遠(yuǎn)麗，何志賢，岳軍忠，龍志華，陶連元，李青，石青青，徐青

性生活質(zhì)量是患者生活質(zhì)量的重要組成部分。近年來，乳腺癌患者的性功能狀況與康復(fù)越來越受到關(guān)注[1]。2008年8月～2013年10月，我們對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌患者進(jìn)行性功能狀況調(diào)查，旨在了解乳腺癌患者患病前后性生活質(zhì)量的變化，分析可能導(dǎo)致性生活質(zhì)量改變的原因，以進(jìn)一步改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均能夠提供完整的臨床資料，包括手術(shù)方法、化療方案及周期、放療方案及劑量、內(nèi)分泌治療及其他治療方案、病理及免疫組化資料等；②調(diào)查時(shí)年齡50歲以下，初中以上學(xué)歷；③患乳腺癌前有正常月經(jīng)來潮；④已婚且配偶健康或有固定性伴侶；⑤無夫妻長期分居；⑥乳腺癌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis,TNM)分期不高于Ⅲ期；⑦均經(jīng)過手術(shù)治療；⑧停止化療和/或放療6個(gè)月以上；⑨病程小于2年；⑩患者自愿接受調(diào)查，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；②藥物或手術(shù)去勢(shì)治療；③精神病史。

本研究通過中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證。

1.2 研究方法

1.2.1 性功能變化問卷簡(jiǎn)表(the Changes in Sexual Functioning Questionnaire short-form,CSFQ-14) 采用CSFQ-14[2]進(jìn)行性生活質(zhì)量的測(cè)量。設(shè)計(jì)成治療前后的對(duì)照形式，方便患者答卷。鼓勵(lì)患者配偶參加問卷調(diào)查。調(diào)查研究領(lǐng)域包括：性欲望(19～21條)；性喚起(22～25條)；性高潮(27,28,30-32,34,35條)；性生活質(zhì)量變化使用CSFQ第17條；修改CSFQ第9條，分析導(dǎo)致性生活質(zhì)量改變的可能原因(可多選)；修改第10、11條，了解治療前后性行為的頻率；增加性生活滿意度調(diào)查條目。

1.2.2 病例采集 研究小組通過醫(yī)院出院資料獲取患者信息，對(duì)符合入選條件的患者，進(jìn)行電話或信件隨訪，告知研究的目的、必要性及益處，需要準(zhǔn)備的材料等?；颊咄夂螅A(yù)約面對(duì)面交流時(shí)間與地點(diǎn)，并鼓勵(lì)患者與配偶共同參與。門診隨訪過程中對(duì)符合入選條件的患者，直接預(yù)約交流時(shí)間和地點(diǎn)。采用深度交談的方式，首先進(jìn)行有關(guān)性知識(shí)的講解與性康復(fù)宣教，以利患者及其配偶準(zhǔn)確理解與完成調(diào)查。

采用匿名法及回顧性問卷調(diào)查。所有問卷調(diào)查完畢后，由患者或其配偶親自將問卷投入密閉的投票箱中，保證患者的隱私權(quán)。對(duì)選擇自行完成調(diào)查的患者，提供貼有郵票及地址的專用信封，患者在完成后通過郵局寄往指定地點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)調(diào)查研究各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行定量計(jì)分分析，使用Excel進(jìn)行資料收集，使用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；乳腺癌治療前后CSFQ-14評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 問卷完成情況

研究小組通過醫(yī)院出院資料獲取并選擇符合條件的患者89例，門診隨訪過程中選擇45例。電話隨訪成功預(yù)約面對(duì)面交談患者59例，門診預(yù)約43例。實(shí)際接收交流與研究病例94例。回收問卷88份(93.6%)，其中郵寄24份。有效問卷81份(92.1%)，其中郵寄23份(95.8%)。

2.2 臨床資料

81例患者中，年齡28～50歲；平均(39.6±9.1)歲；改良根治術(shù)44例，保乳術(shù)37例；一期重建術(shù)13例；只接受化療41例，只接受放療19例，化療+放療21例。

2.3 性生活質(zhì)量變化

2.3.1 治療后性生活質(zhì)量 患者性生活質(zhì)量變差、明顯變差及極差的數(shù)量分別為32例(39.5%)、24例(29.6%)和12例(14.8%)。見表1。

表1 乳腺癌患者治療后性生活質(zhì)量(n=81)

2.3.2 性行為情況 患者性行為(包括性交、性幻想等一切與性活動(dòng)有關(guān)的內(nèi)容)頻率顯著降低(P<0.001)。見表2。治療前后患者性生活的整體滿意度顯著下降(P<0.001)。見表3。主要表現(xiàn)為：無性欲望或很少有(每月少于1次)；不能性喚起，或超過一半以上時(shí)候不能激起性喚起；不能或很少達(dá)到性高潮。見表4。

2.3.3 性生活質(zhì)量變化的原因 擔(dān)心性生活將導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、經(jīng)治療后身體不適不想性生活、身體外形改變覺難看者分別為51例(67.1%)、44例(57.9%)及41例(50.6%)。見表5。

表2 治療前后乳腺癌患者性行為頻率(n=81)[n(%)]

表3 乳腺癌治療前后性生活整體滿意度(n=81)[n(%)]

表4 乳腺癌患者治療前后CSFQ-14評(píng)分比較(n=81)

表5 性生活質(zhì)量下降原因分析(n=81)

3 討論

3.1 我國絕經(jīng)前乳腺癌患者的流行病學(xué)現(xiàn)狀

我國女性乳腺癌年齡組發(fā)病率曲線是典型的逐漸下降型，有明顯的雙峰，絕經(jīng)前峰值明顯高于絕經(jīng)后，發(fā)病最高峰在45歲，絕經(jīng)前乳腺癌患者比例高，45歲以前乳腺癌占所有病例的69.75%[3]。隨著乳腺癌治療技術(shù)與水平的提高與改善，乳腺癌患者治愈率、生存期明顯改善，乳腺癌患者治療后的生活質(zhì)量越來越受到重視。性生活質(zhì)量是生活質(zhì)量的重要組成部分，對(duì)乳腺癌診斷時(shí)仍然未絕經(jīng)的患者而言尤為重要[4]。我國絕經(jīng)前女性仍然在工作與家庭生活中充當(dāng)重要角色，重視并改善該年齡段乳腺癌患者的性生活質(zhì)量，對(duì)改善患者及其配偶的生活質(zhì)量具有重要意義。

3.2 CSFQ

CSFQ[5]分男性性功能與女性性功能評(píng)估兩部分(男性36條，女性35條)，對(duì)性愉悅、性欲望、性喚起、性高潮4個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行研究。經(jīng)過臨床試驗(yàn)，該問卷不僅可以用于一般性功能調(diào)查分析，也適用于各種疾病治療前后性功能變化的調(diào)查研究。由于調(diào)查設(shè)計(jì)條目較多，患者依從性受到一定的影響。2006年Keller對(duì)CSFQ關(guān)于性欲望、性喚起、性高潮三個(gè)階段的14個(gè)條目進(jìn)行有關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)化的CSFQ-14對(duì)評(píng)估女性性生活狀況同樣具有滿意的信度與效度[2]。本研究使用CSFQ-14進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示具有很好的依從性，93.6%的受試者完成問卷，92.1%問卷符合研究要求。

3.3 乳腺癌患者治療后性功能障礙情況

本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前乳腺癌患者治療后性生活質(zhì)量明顯降低，CSFQ-14總分顯著低于治療前，39.5%的患者認(rèn)為治療后性生活質(zhì)量變差，29.6%的患者認(rèn)為明顯變差，14.8%的患者認(rèn)為治療后性生活變得極差。性生活滿意度與性生活頻率均較治療前明顯變差或減少。與國內(nèi)外有關(guān)研究一致[1,6]。

通過CSFQ-14調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前乳腺癌患者治療后在性欲望、性喚起、性高潮方面均明顯不如患病前，主要表現(xiàn)為：無性欲望或很少有(每月少于1次)；不能激起性喚起，或超過一半以上時(shí)候不能激起性喚起；不能或很少達(dá)到性高潮。

3.4 乳腺癌患者治療后性功能障礙原因

有關(guān)絕經(jīng)前乳腺癌患者治療后性生活質(zhì)量下降原因很多，也很復(fù)雜[4]，國外研究認(rèn)為與乳腺癌系列治療，包括化療、內(nèi)分泌治療等導(dǎo)致的突然發(fā)生的絕經(jīng)期癥狀有關(guān)。治療后心理與生理變化，手術(shù)導(dǎo)致身體外形、乳房外觀與感覺和功能的改變，心理障礙等也有直接關(guān)系[1,4,7]。唐旭等對(duì)改良根治術(shù)后乳腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，約一半的年輕乳腺癌患者認(rèn)為性生活質(zhì)量下降的主要原因是軀體形象改變(占48.8%)，其次是丈夫性態(tài)度的變化(占20.9%)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)治療因素是影響治療后性生活的主要原因(81.6%)，化療、放療、手術(shù)、內(nèi)分泌治療以及產(chǎn)生的副作用等對(duì)患者的生理與心理均產(chǎn)生巨大負(fù)面影響[1]，57.9%患者由于身體不適不想性生活，與惡性腫瘤診療后出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征(post-traumatic stress symptoms)有關(guān)[9]，在排除生理健康問題存在的情況下，心理康復(fù)很有必要。50.6%的患者認(rèn)為手術(shù)后身體外形改變，難看與自卑是影響性生活質(zhì)量的原因之一，在所有原因中排第三位，與本組病例中有37例保乳手術(shù)病例有關(guān)，因這部分患者乳房外形在手術(shù)后影響相對(duì)較小。治療方式對(duì)乳腺癌患者性功能的影響需要進(jìn)一步研究。67.1%的患者擔(dān)心性生活會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，與醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者性康復(fù)知識(shí)宣教不足，以及心理因素和傳統(tǒng)觀念的影響等導(dǎo)致患者性認(rèn)識(shí)上的偏差有關(guān)。

值得重視的是，有31.6%的患者認(rèn)為丈夫性態(tài)度的改變是影響性生活質(zhì)量的原因之一，事實(shí)上，乳腺癌患者性伴侶的性生活質(zhì)量同樣出現(xiàn)下降，性生活滿意度低下，生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響[10]。因此，有必要同時(shí)對(duì)患者的性伴侶進(jìn)行性康復(fù)知識(shí)普及與教育，這樣不僅可以提高乳腺癌患者的性生活質(zhì)量，也可以改善患者配偶的生活質(zhì)量；配偶生活質(zhì)量的改善，對(duì)建立和諧的家庭與康復(fù)氛圍有積極作用，對(duì)患者的康復(fù)可以發(fā)揮正反饋效應(yīng)。

由于患者治療后性功能障礙與多種因素有關(guān)，本研究設(shè)計(jì)的原因分析問卷?xiàng)l目患者可以多選，導(dǎo)致多個(gè)可能影響性生活質(zhì)量的原因出現(xiàn)較高的百分比，需要對(duì)影響因素進(jìn)行進(jìn)一步分析與研究。所選患者治療前后時(shí)間不超過兩年，接受調(diào)查時(shí)要求年齡小于50歲，由于部分患者處于圍絕經(jīng)期，雖然考慮到年齡因素對(duì)性功能狀況的影響，乳腺癌及相關(guān)治療可能是引起患者性生活質(zhì)量下降的主要原因，但未設(shè)健康對(duì)照組是本研究的缺陷。此外，本研究患者入選標(biāo)準(zhǔn)未排除進(jìn)行內(nèi)分泌治療的患者，雖然增加了病例招募，但由于內(nèi)分泌治療本身會(huì)影響性功能[11]，對(duì)本組患者性功能的評(píng)估有一定影響，需要在今后的研究中克服。

總之，絕經(jīng)前乳腺癌患者治療后性生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降。由于導(dǎo)致性生活質(zhì)量改變的原因受多方面綜合因素的影響，因此，應(yīng)該以乳腺癌全程綜合管理的理念，從治療方案制定之初就開始關(guān)注性生活質(zhì)量與康復(fù)，加強(qiáng)性康復(fù)知識(shí)宣教與心理治療，才能全面提高乳腺癌患者及其配偶的生活質(zhì)量。

[1]Gilbert E,Ussher JM,Perz J.Sexuality after breast cancer:a review[J].Maturitas,2010,66(4):397-407.

[2]Keller A,McGarvey EL,Clayton AH.Reliability and construct validity of the changes in Sexual Functioning Questionnaire short-form(CSFQ-14)[J].JSex Marital Ther,2006,32(1):43-52.

[3]鄭瑩,吳春曉,張敏璐.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征[J].中國癌癥雜志,2013,23(8):561-569.

[4]Kedde H,van de Wiel HB,Weijmar Schultz WC,et al.Sexual dysfunction in young women with breast cancer[J].Supportcarecancer,2013,21(1):271-280.

[5]Clayton AH,McGarvey EL,Clavet GJ.The Changes in Sexual Functioning Questionnaire(CSFQ):development,reliability,and validity[J].Psychopharmacol Bull,1997,33(4):731-745.

[6]Wang F,Chen F,Huo X,et al.A neglected issue on sexual wellbeing following breast cancer diagnosis and treatment among Chinesewomen[J].PLoSOne,2013,8(9):e74473.

[7]Pinto AC.Sexuality and breast cancer:prime time for young patients[J].JThorac Dis,2013,5(1):81-86.

[8]唐旭,趙斌,謝杰榮.青年乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量變化及其影響因素調(diào)查[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2006,6(3):185-187.

[9]Nordin K,Rissanen R,Ahlgren J,et al.Design of the study:how can health care help female breast cancer patients reduce their stress symptoms?A randomized intervention study with stepped-care[J].BMCCancer,2012,12(167):1-6.

[10]Nasiri A,Taleghani F,Irajpour A.Men's sexual issues after breast cancer in their wives:a qualitative study[J].Cancer Nurs,2012,35(3):236-244.

[11]Sheppard LA,Ely S.Breast cancer and sexuality[J].Breast J,2008,14(2):176-181.