黃 鵬，李譞超，曹 飛，陳 寶

（南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江西 南昌 330006）

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學(xué)模式[1]。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)；任何臨床的診治決策都必須建立在當(dāng)前的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)作為近二十年來開始興起并不斷發(fā)展的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科，其基本理念和思維方法已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用，并成為國內(nèi)外醫(yī)科院校的主干課程。當(dāng)前，如何深化循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念和內(nèi)涵，改革教學(xué)方法，提高教學(xué)效果，已得到國內(nèi)外高校的普遍關(guān)注和重視[2-15]。本文通過對我校2011年下半年所有開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程的醫(yī)學(xué)本科生進行問卷調(diào)查，了解其在課程結(jié)束后對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、知識點的掌握以及意見建議等方面的情況，為該課程的本科教學(xué)改革和發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取以南昌大學(xué)2011年下半年所有同時開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程的同一年級（三年級）的15個班級約700名醫(yī)學(xué)本科生，以班級為單位進行整群抽樣，采用隨機數(shù)字法隨機選擇6個班級的全部醫(yī)學(xué)本科生作為研究對象。

所有研究對象在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的過程中，課程學(xué)時（24學(xué)時）和課程內(nèi)容均一致。教師均固定為3人，其中2人負(fù)責(zé)理論教學(xué)，1人負(fù)責(zé)實踐教學(xué)。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查的方式進行現(xiàn)況研究。調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計，調(diào)查時由被調(diào)查者本人匿名填寫，研究者當(dāng)場審核回收。調(diào)查工作在課程考試結(jié)束后一周內(nèi)進行。問卷在正式使用之前先選擇一個班級進行預(yù)調(diào)查。通過問卷調(diào)查，收集醫(yī)學(xué)本科生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、知識點的掌握及意見建議等方面的信息。

為了解醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)后對循證醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，本研究設(shè)計了10個知識點：循證醫(yī)學(xué)的理念和內(nèi)涵；構(gòu)建明確且可回答的臨床問題；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類分級；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來源（數(shù)據(jù)庫）；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的查找；對證據(jù)真實性、重要性和適用性的評價；系統(tǒng)評價的步驟和內(nèi)容；Meta分析的思想和方法；“森林圖”的閱讀和解釋；Meta分析軟件的使用。各知識點的掌握情況是在課程考試（以上10個知識點都涵蓋在內(nèi)）結(jié)束后，由醫(yī)學(xué)本科生自己對照各個知識點得分（對應(yīng)的分值不同）的情況進行判斷。各知識點的考核結(jié)果分為掌握較好、一般掌握和尚未掌握3個層次。

1.3 研究內(nèi)容

了解醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)后對該課程的認(rèn)知以及對循證醫(yī)學(xué)各知識點的掌握情況，并分析可能影響醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的因素。

1.4 數(shù)據(jù)分析

由雙人錄入數(shù)據(jù)并邏輯檢錯。對所獲資料進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

本研究共發(fā)放問卷336份，回收有效問卷332份，有效問卷回收率為98.8%。其中男性153名，女性179名；平均年齡（20.78±1.64）歲。

2.2 醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課程后對其的認(rèn)知情況

醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課程后，對該課程的重要性、難易程度、學(xué)習(xí)目標(biāo)等的認(rèn)知情況見表1。

表1 醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)后對其的認(rèn)知情況

2.3 醫(yī)學(xué)本科生對循證醫(yī)學(xué)各知識點的掌握情況（見表2）

表2 醫(yī)學(xué)本科生對循證醫(yī)學(xué)各知識點的掌握情況

2.4 醫(yī)學(xué)本科生對可能影響循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的因素的看法（見表3）

3 討論

本研究著眼于我校醫(yī)學(xué)本科生在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)后對該課程的認(rèn)知以及各知識點的掌握情況、學(xué)習(xí)效果及其影響因素，為有針對性地進行教學(xué)改革提供一定的依據(jù)。該研究對醫(yī)學(xué)本科生各知識點的考核未直接采用卷面考試成績作為考核依據(jù)，主要是考慮到各知識點在考核中所占分值不同，且醫(yī)學(xué)本科生所獲成績?nèi)菀资芷渌蛩赜绊憽?/p>

表3 醫(yī)學(xué)本科生對可能影響循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的因素的看法

表1結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)本科生在學(xué)習(xí)該課程后，多數(shù)（65.7%）的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)比較重要，但仍有27.7%的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為說不清楚，甚至有6.6%的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為不重要。這提示我們?nèi)杂邢喈?dāng)比例的醫(yī)學(xué)本科生對該課程不夠重視。從學(xué)習(xí)后的情況看，絕大多數(shù)（89.5%）的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為該課程較難，除了醫(yī)學(xué)本科生自身的因素外，可能也與我校對該課程的定位尚不成熟、課程學(xué)時少、醫(yī)學(xué)本科生專業(yè)基礎(chǔ)不牢有關(guān)。

循證醫(yī)學(xué)的重要性不言而喻，但針對本科生，該課程應(yīng)主要讓他們掌握哪些知識，掌握到什么程度，目前國內(nèi)有不同的看法。本研究中醫(yī)學(xué)本科生均認(rèn)為本科階段學(xué)習(xí)該課程最主要的任務(wù)是培養(yǎng)循證思維，提示我們應(yīng)將重點放在緒論（總論）部分的講解[3-4]，重思維的培養(yǎng)而不刻意追求技能的培養(yǎng)。事實上，由于本科生臨床知識的掌握尚不夠系統(tǒng)和熟練，在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)使用方面存在不少困難和障礙[5，12，15]。至于在哪個階段適合開設(shè)此課程，目前學(xué)者之間尚無統(tǒng)一意見[8]。我們認(rèn)為，如果僅側(cè)重循證思維的培養(yǎng)，在低年級就可以考慮安排；如果側(cè)重技能培養(yǎng)，則最好安排在畢業(yè)實習(xí)期間。

由表2可見，在各知識點中，Meta分析軟件的使用、“森林圖”的閱讀和解釋、Meta分析的思想和方法屬于課程的難點。國內(nèi)其他研究也有類似結(jié)果，但以上內(nèi)容是否應(yīng)作為課程重點，目前看法不一[5-6]。當(dāng)然，由于學(xué)時和醫(yī)學(xué)本科生統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)的限制，如何恰當(dāng)?shù)匕才畔嚓P(guān)內(nèi)容，采用怎樣的教學(xué)方法仍需要更多的探討和交流[6，8]。

表3顯示，關(guān)于該課程的學(xué)時安排，醫(yī)學(xué)本科生的看法不太一致，“說不清楚”的比例高達45.5%，該結(jié)果從某種程度上反映出醫(yī)學(xué)本科生對該課程的目的和意義尚不太明確。循證醫(yī)學(xué)涉及諸多學(xué)科，本研究的結(jié)果提示，文獻檢索對學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的影響最大（66.6%），其次是統(tǒng)計學(xué)（62.3%）和英語基礎(chǔ)（55.7%）。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)[7，9]，文獻檢索作為證據(jù)查找的基本技能，對于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)影響最直接也最顯著。因此，在該課程學(xué)習(xí)之前，加強以上學(xué)科的知識積累就顯得尤為重要。

從醫(yī)學(xué)本科生的意見和建議看，絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為應(yīng)該加強或提高課程的實用性（99.4%）、互動性（97.0%）和趣味性（90.7%）。在實際教學(xué)中，筆者認(rèn)為實用性相對于互動性和趣味性要更難把握，原因就在于難以判斷實用性應(yīng)該定位在什么程度。至于互動性和趣味性，可以在使用以案例為基礎(chǔ)[3，5]，以問題為核心[4]，以過程為重點[15]的現(xiàn)代教學(xué)理念與方式的基礎(chǔ)上，結(jié)合教師的教學(xué)特點和教學(xué)風(fēng)格靈活使用，以提高醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。

另外，一門課程能否達到預(yù)期目標(biāo)，不僅與課程本身密切相關(guān)，還受課程外許多因素的影響。例如，目前各高校普遍大幅度刪減學(xué)時的大環(huán)境，缺乏高質(zhì)量的教材，在教學(xué)經(jīng)驗或成果交流方面不夠深入等。根據(jù)以上情況，我們認(rèn)為針對本科生的循證醫(yī)學(xué)教育，國內(nèi)應(yīng)積極形成共識，編制適合本科生使用的教材，尤其是要盡快制作通俗易懂的案例，建立循證實踐的網(wǎng)絡(luò)平臺，同時積極促進教學(xué)經(jīng)驗交流，共享教學(xué)成果，為該課程的推廣和發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

4 結(jié)語

針對醫(yī)學(xué)本科生開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，應(yīng)側(cè)重循證理念的培養(yǎng)，并合理安排課程學(xué)時、內(nèi)容和要求，同時積極探討有效的教學(xué)模式和方法。

本研究收集信息的方式為調(diào)查問卷，且多數(shù)指標(biāo)為主觀指標(biāo)，因此所獲資料可能會存在一定偏倚。

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