郭莉媛，劉淑蘭，彭 艷，于 輝，李 奇，王大鵬

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150081;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

針灸在改善腫瘤患者放化療引起的副反應(yīng)(如疼痛、嘔吐等)方面的作用已得到廣泛共識，這使得針灸在抗腫瘤領(lǐng)域的研究逐漸成為熱點(diǎn)［1，2］。隨著腫瘤患者生存時間的延長，對患者生存質(zhì)量重要性的認(rèn)識也在不斷的提高，癌癥相關(guān)性疲勞(Cancer－Related Fatigue，CRF)日趨受到關(guān)注和重視。眾多報道表明［3］在接受化療、放療及生物治療的癌癥患者中，有70% ～95%的患者會出現(xiàn)乏力相關(guān)癥狀。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤病人在接受反復(fù)化療尤其3～6個療程化療的病人，均有疲勞等相關(guān)表現(xiàn)。眾所周知引起疲勞的因素包括疾病本身，也包括各種治療帶來的不良反應(yīng)、抑郁以及其他生物、心理、社會的因素。NCCN(national compre－h(huán)ensive cancer network)將癌癥相關(guān)性疲勞定義為:“持續(xù)的、主觀上的與癌癥或癌癥治療相關(guān)的乏力感，并常伴有功能障礙”［4］。本研究旨在初步探討針灸作為一種輔助治療措施在緩解婦科腫瘤化療后癌性疲勞方面的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2012年6月至2013年9月在婦科腫瘤科住院接受化療3個療程以上的病人。經(jīng)簡易疲乏量表(BFI)進(jìn)行疲勞程度評估在2級以上者的120例患者，年齡為16～70歲，平均(52±3.3)歲，經(jīng)病理證實(shí)50例為卵巢癌，42例為宮頸癌，28例為子宮內(nèi)膜癌，均接受TP(紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑)方案化療。采用簡單隨機(jī)方法，使用PEMS3.1統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字。當(dāng)合格病例進(jìn)入試驗(yàn)時，按具體納入的先后次序?qū)⒒颊叻峙涞诫S機(jī)數(shù)字表中實(shí)驗(yàn)組40例，藥物組40例和空白組40例。3組患者的性別、年齡、體力狀況(performance status，PS)評分在2分以下者、腫瘤類型、病理分期、化療次數(shù)等各組之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

排除標(biāo)準(zhǔn):患有其他嚴(yán)重軀體性疾病;伴有精神性疾病;有嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙者;伴有嚴(yán)重化療副作用，有心、肝、腎等重要臟器功能損害者;治療期間停藥或停止治療的。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組采用針灸療法:穴取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、腎俞、肝俞。針刺手法以提插和捻轉(zhuǎn)相結(jié)合，采用平補(bǔ)平瀉法。足三里、氣海、關(guān)元在行針得氣后施以溫針灸，以2 cm長艾炷，連灸2壯。留針20 min，每日1次，1周3次，共治療3周。

藥物組:口服西洋參2000 mg/天，每日3次，連用3周。

空白組未接受化療以外的其他治療。

1.3 觀察方法

通過簡易疲勞評估量表(brief fatigue inventory，BFI)［5］對自身疲勞狀況進(jìn)行自評，觀察兩個療程后3組評分變化?？陀^評定針灸對卵巢癌化療后患者的癌癥相關(guān)性疲勞狀況的影響。分別在化療前、化療第3天、治療3周后分別用BFI對所有的患者進(jìn)行評估，比較各組評估結(jié)果。同時對3組患者的中醫(yī)證候評分進(jìn)行評價，并比較其結(jié)果。

表1 3組基本材料比較

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 簡易疲勞評估量表 癌性疲乏調(diào)查采用簡易疲乏量表(BFI)，BFI屬自評量表，采用10分制數(shù)字描述疲勞程度。按照疲勞嚴(yán)重程度分為1～4級。眾多研究表明疲勞量表具有良好的內(nèi)在一致性和重測信度［6］。

1.4.2 臨床癥狀評分量表 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》擬定臨床癥狀評分量表，按癥狀輕重程度分為4級。將癥狀按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)進(jìn)行分級計分，比較兩組患者的癥狀總積分，并計算癥狀積分改善率［改善率=(治療前總積分 －治療后總積分)/治療前總積分 ×100%。積分改善率≥70%為顯效，積分改善率≥30%為有效，積分改善率＜30%為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個樣本均數(shù)間比較采用方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 BFI評分

3組疲乏程度比較見表2。3組患者在化療前其疲乏程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，化療后(第3天)其疲乏程度均顯著提高(P＜0.01)。治療后實(shí)驗(yàn)組患者疲乏程度均較化療后顯著降低(P＜0.01)。與空白組相比，2組疲乏緩解明顯(P＜0.01)。與服用西洋參組相比，針灸干預(yù)組雖無顯著優(yōu)勢(P＞0.05)，但亦表明針灸干預(yù)的有效性。

表2 綜合疲乏程度比較

2.2 中醫(yī)證候評分比較

3組患者在接受干預(yù)前的中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);化療后各組患者的證候積分顯著提高(P＜0.01)。治療結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組和藥物組患者的積分較化療后均降低(P＜0.01)，與空白組比較差異顯著(P＜0.01)，且針灸治療有改善積分的趨勢，但與口服西洋參比較無顯著差異(P＞0.05)。見表3。

表3 中醫(yī)證候評分比較

2.3 證候積分改善情況比較

實(shí)驗(yàn)組針灸治療后中醫(yī)證候積分改善的總有效率為92.5%，藥物組為90.0%，兩者無顯著差異(P＞0.05)?？瞻捉M有效率為17.5%，實(shí)驗(yàn)組和藥物組患者的中醫(yī)證候積分改善情況均明顯優(yōu)于空白組(P＜0.01)。見表 4。

表4 中醫(yī)癥候改善比較

3 討論

癌因性疲乏(Cancer－Related Fatigue，CRF)是癌癥疾病本身和各種抗癌治療有關(guān)的一個最常見的癥狀，也是最困擾腫瘤患者的癥狀之一，在接受化療的病人有75%～96%會產(chǎn)生疲乏，且持續(xù)時間長，極大影響患者的生活質(zhì)量，困擾著患者的身心健康。目前治療手段在改變癌癥相關(guān)癥狀(如貧血、惡病質(zhì)、抑郁、睡眠障礙等)上沒有顯示出足夠的優(yōu)勢，而針灸改善腫瘤患者相關(guān)癥狀(如疼痛、嘔吐，持續(xù)性呃逆、口干等)的研究卻方興未艾［7－8］，其緩解癌性疲勞的作用被不斷的證實(shí)，并逐漸應(yīng)用于臨床［9－12］。其對化療機(jī)體的良好保護(hù)作用的主要機(jī)制主要表現(xiàn)在針灸能提高機(jī)體的免疫功能并拮抗化療藥副反應(yīng)［13－14］。西洋參是已經(jīng)確定可以緩解癌因性疲勞的藥物［15］，本研究證實(shí)針灸能改善婦科腫瘤病人化療后引起的癌性疲勞，與西洋參進(jìn)行對照優(yōu)勢不明顯。針灸雖然未成為緩解腫瘤引起的疲勞或化療后疲勞的傳統(tǒng)首選治療手段，但其有效性及低廉性仍然使其在臨床的廣泛使用提供可能。

《內(nèi)經(jīng)》中就有正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛的觀點(diǎn)，并認(rèn)為能抵御內(nèi)外病邪侵襲的體系歸為正氣范疇。機(jī)體的免疫系統(tǒng)當(dāng)屬于正氣，因此補(bǔ)益正氣，提高患者的免疫能力對腫瘤患者，尤其是對化療的患者尤為重要。該研究就是從中醫(yī)的角度，治療關(guān)鍵在于調(diào)理五臟氣機(jī)，同樣兼以補(bǔ)益氣血，用傳統(tǒng)針灸療法緩解婦科腫瘤病人的癌因性疲乏主要取針灸補(bǔ)虛的功效，表現(xiàn)在二個方面:一是取穴，中脘是八會穴之腑會、胃經(jīng)募穴，內(nèi)關(guān)內(nèi)內(nèi)心包經(jīng)之絡(luò)穴，三陰交為肝脾腎三陰經(jīng)的交會穴，足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，氣海是肓之原穴，關(guān)元為小腸募穴，“人身之元陰元陽交關(guān)處”，所選穴位共奏補(bǔ)腎益氣、調(diào)理陰陽的作用。二是行針手法，從《內(nèi)經(jīng)》開始經(jīng)過歷代醫(yī)家的總結(jié)和完善，已經(jīng)形成了一個比較完整的體系，如徐疾補(bǔ)瀉、開闔補(bǔ)瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉、呼吸補(bǔ)瀉，以及燒山火透天涼等手法。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)針刺手法較電針等優(yōu)勢明顯，配合營養(yǎng)、心理疏導(dǎo)等往往能收到良好的療效。中醫(yī)針灸擅長于調(diào)節(jié)整體功能，在臨床治療上有獨(dú)特的優(yōu)勢，所以在CRF治療領(lǐng)域中有良好的應(yīng)用前景。

筆者清楚的看到研究的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有待充實(shí)，試驗(yàn)設(shè)計有待完善，未來仍需要更多的多中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)報道，最終做出首選針灸治療的臨床決策。同時規(guī)范的癌因性疲乏診察指標(biāo)及療效判定體系亟待解決，以冀更客觀地評價針灸治療對腫瘤患者生存質(zhì)量的影響。

［1］LuW，Dean － Clowcr E，Doherty － Gilman A，et al.The value of acupuncture in cancer care［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2008，22(4):631－648

［2］Dean － ClowerE，Doheny － Gilman AM，Keshaviah A，et al.Acupuncture as palliative therapy for physical symptoms and quality of life for advanced cancer patients［J］.Integr Cancer Ther，2010，9(2):158 －167

［3］Mock V.Clinical excellence through evidence－based practice:fatigue management as a model［J］.Oncol Nurs Forum，2003，30(5):787 －788

［4］NCCN.Clinical practice guidelines in oncology for cancer－ relatedfatigue［EB/OL］.［2007 －10 －09］

［5］Tito R，Wang XS，Cleeland CS，et al.The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients:use of the brief fatigue inventory［J］.Cancer，1999，85(5):1186 － 1190

［6］高麗萍，朱秀勤，趙紅，等.疲勞量表在癌癥患者應(yīng)用中內(nèi)在一致性和重測信度的研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，8(3):234－237

［7］Filshie J，Hester J.Guidelines for providing acupuncture treatment for cancer patients－ a peer－ reviewed sample policy document［J］.Acupucture in Medicine，2006，24(4):172 －182

［8］Gardani G，Cerrone R，Biella C，et al.Effect of acupuncture on nausea and vomiting induced by chemotherapy in cancer patients［J］.Minerva Med，2006，97(5):391 －394

［9］Vickers AJ，Strans DJ，F(xiàn)earon B，et al.Acupuncture for Postchemotherapy Fatigue:A Phase II Study［J］.Journal of Clinical Oncology，2004，22(9):1731 －1735

［10］Price S，Lewith G，Thomas K.Acupuncture Care for Breast Cancer Patients During Chemotherapy:A Feasibility Study［J］.Complement TherMed，2007，15(4):228 －237

［11］Molassiotis A，Syh P，Diggins H.The management of cancer－ related fatigue after chemotherapy with acupuncture and acupressure:A randomised controled trial［J］.Complementary Therapies in Medicine，2007，15(4):228 －237

［12］Johnston MF，Xiao B，Hut KK.Acupuncture and fatigue:current basis for shared communication between breast cancer survivors and providers［J］.J Cancer Surviv，2007，1(4):306 －312

［13］田菲，賈英杰，陳軍，等.溫針灸對于惡性腫瘤患者的免疫微生物調(diào)控［J］.針灸臨床雜志，1999，15(5):48

［14］崔瑾，嚴(yán)潔.艾灸或針刺膈俞穴對環(huán)磷酰胺致白細(xì)胞減少大鼠誘生粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子的作用［J］.中國組織工程與臨床康復(fù)，2007，11(28):5473 －5476

［15］Sood A，Barton DL，Bauer BA，et al.A critical review of complementary therapies for cancer － related fatigue［J］.Integr Cancer The，2007，6(1):8 －13