陳幸生，何彥蓉，何俊良，王儲(chǔ)蓄，陳國慶，周 婷，3△

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥230061;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥230038;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023)

假性球麻痹是由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(主要是大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束)病損而出現(xiàn)的以吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙為主要癥狀的一組臨床綜合征。吞咽困難較輕者僅進(jìn)食、飲水時(shí)嗆咳，重者只能依靠鼻飼流食、靜脈補(bǔ)液來維持生命;因易導(dǎo)致營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等各種并發(fā)癥，給患者帶來極大的痛苦，影響患者康復(fù)，甚至因肺部感染或窒息而危及生命。筆者自2006年以來采用深刺風(fēng)府配合芒針透刺治療該病60例，與對(duì)照組60例比較，具有較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例均來自我院2006年3月至2012年12月的住院患者，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃橹委熃M和對(duì)照組，各60例。治療組中男32例，女28例;年齡最大74歲，最小48歲;治療組病程在1個(gè)月以內(nèi)者23例，1個(gè)月以上者37例;對(duì)照組男性36例，女性24例;年齡最大75歲，最小58歲;病程在1個(gè)月以內(nèi)者19例，1個(gè)月以上者41例。兩組患者在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)病積分及既往史等一般情況比較無顯著性差異(P ＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［1］及相關(guān)文獻(xiàn)［2］制訂診斷標(biāo)準(zhǔn):①吞咽困難，飲水嗆咳，或語言含糊，聲音障礙;②情感障礙，強(qiáng)哭強(qiáng)笑或表情呆滯;③軟腭反射消失，咽反射減弱;④病理性腦干反射陽性(吸吮反射、掌頜反射、仰頭反射、角膜下頜反射等);⑤無舌肌萎縮及纖顫。符合第1項(xiàng)及第2～5項(xiàng)中任意兩項(xiàng)者，可診斷為假性球麻痹。CT或MRI示腦干以上部位梗死或出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18～75歲之間者;③知情同意，自愿填寫《知情同意書》并簽名。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡小于18歲或者大于75歲者;③有針灸禁忌癥不宜針灸者;④中風(fēng)急性期生命體征不穩(wěn)定者;⑤針刺部位皮膚有感染或破損或創(chuàng)傷者;⑥患有嚴(yán)重心律失常及心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上者;⑦不愿或不能配合治療，拒絕填寫《知情同意書》者。

2 治療方法

2.1 治療組

選穴:風(fēng)府、天突、足三里透三陰交、廉泉。操作:選用天協(xié)牌一次性無菌針灸針，規(guī)格:0.30 mm×75 mm，0.3 mm ×100 mm，0.3 mm ×250 mm。穴位常規(guī)消毒后，風(fēng)府:取坐位或側(cè)臥位，向舌尖方向深刺，針刺深度在45 mm～75 mm之間，待患者有酸脹或觸電感后立即緩慢退針，不留針，不可向上深刺，以免刺入枕骨大孔，傷及延髓;天突:取去枕平臥位，頭偏向右側(cè)，右手持針尖快速進(jìn)入皮下，然后左手握住針柄捻轉(zhuǎn)，右手持針體沿胸骨柄內(nèi)側(cè)向下透刺100 mm～125 mm(視患者高矮而定)，待患者有咽喉部緊張感、胸部脹悶感后立即緩慢捻轉(zhuǎn)出針，不留針，針刺時(shí)一定要掌握針刺的角度和深度，以防刺傷肺及有關(guān)動(dòng)靜脈;足三里透三陰交:從足三里斜刺朝前內(nèi)方進(jìn)針175 mm～200 mm(視患者高矮而定)，針身穿過脛腓骨之間，透向三陰交;廉泉:向舌根方向直刺，進(jìn)針30 mm，得氣為酸脹感或舌根麻木感。足三里透三陰交、廉泉針刺得氣后留針30 min，每天1次，6次為1個(gè)療程，療程間休息1天，治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.2 對(duì)照組

參照《針灸治療學(xué)》選穴［3］:廉泉、內(nèi)關(guān)、通里、金津、玉液。選用天協(xié)牌一次性無菌針灸針，規(guī)格:0.30 mm×40 mm。操作:穴位常規(guī)消毒后，廉泉向舌根方向斜刺，不留針，金津、玉液點(diǎn)刺出血，不留針;內(nèi)關(guān)、通里毫針直刺，深度25 mm～40 mm。以上諸穴均施以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，留針30～40 min，期間行針1次，療效評(píng)定方法同治療組。

3 療效觀察

3.1 評(píng)定方法

采用洼田氏飲水試驗(yàn)，讓患者端坐喝下30 ml溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。1級(jí):能順利地1次咽下;2級(jí):分2次以上，能不嗆咳咽下;3級(jí):能1次咽下，但有嗆咳;4級(jí):分2次以上咽下，有嗆咳;5級(jí):全量咽下困難，頻頻嗆咳。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

分別在2個(gè)療程針刺后，對(duì)患者進(jìn)行飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)。治愈:吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí);顯效:吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定為2級(jí);有效:吞咽困難改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定為3級(jí);無效:吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定為4級(jí)以上。

3.3 治療結(jié)果

表1 兩組療效對(duì)比 例(%)

由表1可見治療組總有效率為95%，對(duì)照組83.3%，經(jīng)卡方值檢驗(yàn)(P＜0.05)，說明在有效率上治療組與對(duì)照組之間有顯著差異;且治療組的治愈率為36.7%，對(duì)照組8.3%，經(jīng)卡方值檢驗(yàn)(P ＜0.05)，兩組間痊愈率有顯著差異;治療組顯效率50%，對(duì)照組25%，經(jīng)卡方值檢驗(yàn)(P＜0.05)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

假性球麻痹是由雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害所致，最常見的病因是腦血管疾病。本研究僅針對(duì)由腦血管疾病引起的吞咽障礙這一方面進(jìn)行臨床療效觀察，吞咽障礙是指由于與吞咽有關(guān)的神經(jīng)損傷或吞咽器官損傷使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。該病屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”、“喉喑”、“喉痹”等范疇，其病機(jī)為肝腎虛衰，精血不能上榮，加上陰陽失調(diào)，終致氣血逆亂，風(fēng)、火、痰阻滯腦脈經(jīng)絡(luò)，故陽氣不達(dá)，竅閉神匿，而出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等癥。筆者取督脈風(fēng)府，任脈天突，意在通調(diào)任督二脈。任督二脈，督脈入絡(luò)腦，任脈循咽喉，故既針對(duì)中風(fēng)病因在腦治病求本，又能疏利咽喉部氣血而治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，且運(yùn)用芒針深刺，以求氣至病所而增強(qiáng)療效。正如《針灸大成》所言:“或針風(fēng)，先向風(fēng)府”，風(fēng)府無疑是治內(nèi)風(fēng)的首選穴位，針尖直指病所，氣速至而速效，天突為任脈與陰維脈交會(huì)穴，主治咽喉部病癥。針刺天突可直接調(diào)節(jié)舌咽、舌下及迷走神經(jīng)，刺激感受器，形成對(duì)中樞神經(jīng)的刺激作用，再將興奮后沖動(dòng)傳至效應(yīng)器(肌肉)，使效應(yīng)器發(fā)生的反應(yīng)加強(qiáng)，恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，重建其吞咽功能，從而使食管蠕動(dòng)增強(qiáng)，內(nèi)徑增寬，有利于食物的吞咽［4］。筆者使用芒針沿胸骨柄方向透刺天突，既能使患者咽喉部肌肉產(chǎn)生緊縮感，達(dá)到鍛煉喉部肌肉的目的，又較淺刺天突能更強(qiáng)的促使食管蠕動(dòng)，緩解患者咽之不下的癥狀。廉泉位于喉結(jié)上方，乃任脈與陰維脈之交會(huì)穴，主治舌強(qiáng)不語，吞咽困難，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中提到該穴治“口噤，舌根急縮，下食難”，以長針深刺此穴，可直接刺激舌根部的舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，并調(diào)整局部氣血運(yùn)行，營養(yǎng)局部肌群，直接調(diào)節(jié)頜舌肌的伸屈，咽縮肌的吞咽功能，從而達(dá)到祛風(fēng)通絡(luò)、疏利舌本、開竅利言之功［5］。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·中風(fēng)不語辨》言:“若脾經(jīng)不語，則人事明白，或口緩，口角流涎，語言蹇澀”，提出從脾胃論治中風(fēng)后吞咽障礙，語言不清。筆者取足三里透刺三陰交用意在此。陽明經(jīng)多氣多血，取足陽明胃經(jīng)足三里，能調(diào)理脾胃、益氣養(yǎng)血，滋養(yǎng)舌咽部肌肉，從而使肌肉得到濡養(yǎng)而恢復(fù)其吞咽功能，從足三里穿過脛腓骨，透達(dá)三陰交，溝通脾胃兩經(jīng)，該透刺法具有取穴少、針感強(qiáng)、易操作的優(yōu)勢(shì)，能夠更好地激發(fā)經(jīng)絡(luò)、腧穴之功用，較單獨(dú)針刺足三里和三陰交作用更強(qiáng)，療效更顯著［6］。選用上述穴位治療中風(fēng)后吞咽障礙，選穴精而少，療效確切，值得推廣。但由于芒針深刺難度較大，初學(xué)者不可盲目應(yīng)用，以免誤傷患者。

［1］中華神經(jīng)病學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379 －380

［2］高懷民.腦卒中吞咽障礙的7級(jí)功能分級(jí)評(píng)價(jià)［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(10):78

［3］石學(xué)敏.針灸治療學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1988:109

［4］施楊婉琳，楊孝芳，崔瑾，等.假性球麻痹致吞咽困難針灸辨證選穴規(guī)律的回顧性分析［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33(3):15－18

［5］桂樹虹.針刺廉泉和風(fēng)池穴治療假性球麻痹48例［J］.中醫(yī)研究，2011，24(12):65

［6］孟立強(qiáng)，王衛(wèi)強(qiáng)，程艷婷.透刺法理論探析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，4(1):56－58