殷利平（西電集團醫(yī)院兒科，西安 710077）

過敏性紫癜（HSP）是一種常見的兒科彌漫性血管炎癥結(jié)締組織病，患者一般為2～8歲的兒童［1］。其發(fā)病率逐年增高，而腎臟是否損害是影響預后的決定因素。許多臨床資料和動物實驗都證實，腎臟損傷時常伴有血小板聚集、纖維蛋白沉積，最后導致腎小球內(nèi)的凝血［2］。血管炎是HSP發(fā)病機制與病情發(fā)展過程中的明顯表現(xiàn)，表現(xiàn)為微血栓形成、血管收縮、血小板聚集增加等一些異?，F(xiàn)象，血液處于高凝狀態(tài)，故有必要進行抗凝治療。本研究通過對HSP患兒采用低分子肝素鈉和雙嘧達嗼抗凝治療，預防紫癜性腎炎（HSPN）的發(fā)生，并隨訪6個月，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年6月至2013年6月本院兒科收治的HSP患兒138例，均符合HSP診斷標準［3］。隨機分為對照組和治療組各69例。治療組中男41例，女28例，年齡2～12歲，平均7.8歲；皮膚型31例，皮膚型、腹型21例，皮膚型、關節(jié)型9例，皮膚型、關節(jié)型、腹型8例。對照組中男42例，女27例；年齡3～12歲，平均7.5歲；皮膚型32例，皮膚型、腹型19例，皮膚型、關節(jié)型9例，皮膚型、關節(jié)型、腹型9例。兩組患兒年齡、性別、病程及病情輕重等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法兩組患兒均給予維生素C 1～2g／d，靜脈滴注7～10d；西咪替丁10mg／kg，每天2次，靜脈滴注7～10d；口服蘆丁片20mg／d，每天3次；10%葡萄糖酸鈣每天1mL／kg，靜脈滴注7d，口服抗過敏藥等。對臨床感染患兒抗感染治療，有關節(jié)腫痛和（或）消化道癥狀的患兒在此基礎上每天增用5～10 mg／kg琥珀氫化可的松，同時5～7d靜脈滴注。治療組額外增用低分子肝素鈣，劑量為每天60～80μ／kg皮下注射，連續(xù)2周；出院后每日3次口服雙嘧達嗼每天3～5 mg／kg，連續(xù)6個月。

1.3 觀察指標兩組患兒治療后每2周留取清晨新鮮中段尿進行尿常規(guī)分析，連續(xù)隨訪6個月。發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)蛋白或紅細胞異常者，需進行24h尿蛋白定量，肝腎功能檢查等?；純耗虺Ｒ?guī)始終正常者為無腎臟受累；出現(xiàn)尿常規(guī)異常同時作相關檢查仍然異常者為腎臟受累。患兒若已出現(xiàn)HSPN，則進一步分為以下幾種臨床類型：尿常規(guī)每高倍鏡視野大于或等于3個紅細胞，尿蛋白呈陰性為單純血尿型患兒。尿常規(guī)每高倍鏡視野大于或等于3個紅細胞，尿蛋白呈陽性，但是24h尿蛋白定量小于50mg／kg為血尿伴蛋白尿型患兒。尿常規(guī)每高倍鏡視野大于或等于3個紅細胞，尿蛋白呈陽性，24h尿蛋白定量大于或等于50mg／kg，清蛋白小于25g／L，水腫或高脂血癥為血尿伴腎病綜合征型患兒。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HSPN 發(fā)生率比較治療組HSPN 發(fā)生率為14.5%（10／69）；對照組為34.8%（24／69），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒發(fā)生腎損害程度比較治療組10例HSPN 患兒中，單純血尿型患兒6例，血尿伴蛋白尿型患兒3例，血尿伴腎病綜合征型患兒1例。對照組24例HSPN 患兒中，單純血尿型患兒10例，血尿伴蛋白尿型患兒12例，血尿伴腎病綜合征型患兒2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 抗凝治療對HSPN 發(fā)生時間的影響治療組患兒發(fā)生HSPN 平均時間為（78±62）d，對照組患兒為（36±29）d。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組有5例患兒在起病3個月內(nèi)發(fā)生HSPN；對照組為22例，其中12例患兒1個月內(nèi)即發(fā)生HSPN。見表1。

表1 兩組患兒HSPN 發(fā)生時間的比較

2.4 抗凝治療不良反應與安全性整個治療過程中，患兒未出血，也未出現(xiàn)過敏、血小板減少、注射局部皮膚壞死、靜脈或動脈血栓栓塞等不良反應。

3 討論

血管炎是HSP發(fā)生發(fā)展過程中的特異表現(xiàn)，表現(xiàn)為微血栓形成、血管收縮、血小板聚集增加等一系列異?，F(xiàn)象［4］，血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物、血漿D－二聚體明顯升高，體內(nèi)血栓形成和溶解活動增加［5］，廣泛的微血管內(nèi)皮損傷，釋放大量組織因子，可快速激活外源性凝血系統(tǒng)［6］。臨床研究資料顯示，HSP患兒存在組織因子途徑抑制物水平下降，這說明凝血反應增強［7］。

腎臟由豐富的毛細血管構(gòu)成，是HSP的主要受累器官［8］。凝血－纖溶系統(tǒng)紊亂會導致腎臟損害，使腎小球細胞腫脹增生、中性粒細胞和巨噬細胞浸潤、基底膜增厚、腎小球局灶性壞死、新月體形成、腎小球硬化及纖維蛋白沉積。同時，局部凝血因子及腎小球內(nèi)纖維蛋白相關抗原的沉積可干擾細胞外基質(zhì)（ECM）代謝調(diào)控系統(tǒng)，影響局部ECM 代謝，參與腎臟的病理過程［9］。國內(nèi)文獻報道HSPN的發(fā)生率為30%～50%［10－11］；國外報道為20%～100%［10］。許多臨床資料和動物實驗都證實，HSPN 常伴有血小板聚集、纖維蛋白沉積，最后導致腎小球內(nèi)凝血［12］。

雖然HSP的血栓形成與凝血反應有限，但生理調(diào)節(jié)也無法平衡凝血－抗凝機制［13］，使用低分子肝素鈉可彌補組織因子途徑抑制物的不足，同時激活脂蛋白酶，起到抗凝的作用，防止血栓形成，阻止了疾病的進一步發(fā)展［14－15］。雙嘧達嗼可減輕腎小球毛細血管通透性，抑制腎臟內(nèi)前列腺素E 生成，具有抗血小板聚集、抑制血小板釋放化學介質(zhì)及阻止免疫復合物沉積和降低尿蛋白，促進功能改善等作用，能顯著預防HSPN 發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療組HSPN 發(fā)生率為14.5%（10／69）；對照組為34.8%（24／69），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組患兒發(fā)生HSPN 平均時間為（78±62）d，對照組患兒為（36±29）d。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組有5例患兒在起病3個月內(nèi)發(fā)生HSPN；對照組為22例，其中12例患兒1個月內(nèi)即發(fā)生HSPN。均說明抗凝治療能有效預防及降低HSPN 患兒的發(fā)生率。

綜上所述，對HSP患兒在常規(guī)綜合治療的基礎上加用低分子肝素和雙嘧達嗼抗凝治療，可減輕HSP患兒腎臟的損害，縮短病程，有效防止病情復發(fā)，值得臨床推廣使用。

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