柳青，邱廣斌，翟如波△（中國(guó)人民解放軍第二○二醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽(yáng) 0003）

龜分枝桿菌是一種常見的環(huán)境腐生物寄生菌，廣泛分布于自然界，是分枝桿菌醫(yī)源性感染最常見的菌種之一，可引起膿腫、肺部以及傷口感染，主要通過(guò)污染的水或手術(shù)器械傳播［1］。近年來(lái)，由非典型分枝桿菌引起的感染日益增多，國(guó)內(nèi)由于對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不夠，檢查和鑒定方法都較局限，依靠常規(guī)治療結(jié)核病的藥物效果一般都不好，使得治療比較困難［2］。因此，及時(shí)、正確的鑒定該菌對(duì)臨床治療、控制醫(yī)院內(nèi)的感染流行具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，男，61歲，2013年5月因無(wú)明顯誘因周身紅斑、浮腫加重，伴發(fā)熱，體溫最高37.8℃，自行靜脈應(yīng)用頭孢哌酮、地塞米松（劑量不詳）7d，但發(fā)熱癥狀無(wú)緩解，繼而出現(xiàn)四肢皮膚紅腫加重，恥骨聯(lián)合處、左小腿出現(xiàn)水皰，水皰破潰后形成潰瘍，來(lái)該院就診。入院時(shí)一般狀態(tài)差，雙肺聽診呼吸音弱，右下肺可聞及散在帛裂音，全身皮膚多處硬結(jié)、紅腫及潰瘍，其中硬結(jié)以上腹部較明顯，約6cm×6cm，紅腫處皮溫高，無(wú)破潰，無(wú)壓痛，以雙前臂、雙腋和兩側(cè)腹部較嚴(yán)重，潰瘍以恥骨聯(lián)合處和左側(cè)小腿內(nèi)側(cè)處較重（左小腿內(nèi)側(cè)可見一大小約16cm×9cm 創(chuàng)面，表面結(jié)少量灰黑色痂皮，有少量滲出，周圍皮膚略有紅腫，恥骨聯(lián)合處可見一大小約12cm×7cm 創(chuàng)面，下連至?xí)幉?，部分皮膚軟組織缺失，滲出較多，周圍皮膚無(wú)明顯紅腫，骶尾部可見1cm×1cm 潰瘍）。左側(cè)腋下、左側(cè)腹部靠近髂部紅腫處可見內(nèi)有膿樣液化，觸之內(nèi)有波動(dòng)感。胸部CT 顯示：雙肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀及毛玻璃狀改變。B 超檢查提示：有局限性膿腫。病理檢查提示：有結(jié)核樣肉芽腫。微生物學(xué)檢查：多次送檢血培養(yǎng)呈陽(yáng)性，涂片進(jìn)行革蘭染色為革蘭陽(yáng)性桿菌，抗酸染色為陽(yáng)性。

1.2 儀器與試劑血瓊脂、麥康凱、營(yíng)養(yǎng)瓊脂、M－H 瓊脂、噻吩－2－羧酸肼（TCH）培養(yǎng)基、對(duì)硝基苯甲酸（PNB）培養(yǎng)基、7H12B培養(yǎng)基、5μg／mLα－硝基－α－乙酰氨基－β－羥基苯丙酮（NAP）、硝酸鹽等微量生化管。

1.3 方法血液經(jīng)增菌培養(yǎng)后接種于血瓊脂、麥康凱、營(yíng)養(yǎng)瓊脂，菌落偶有粗糙型，營(yíng)養(yǎng)要求不高，普通血瓊脂、麥康凱培養(yǎng)基均可生長(zhǎng)。在普通血瓊脂培養(yǎng)基上35℃培養(yǎng)2～5d可見明顯菌落。菌落為無(wú)色、圓形、光滑、濕潤(rùn)、凸起。菌落涂片革蘭染色為陽(yáng)性，抗酸染色陽(yáng)性。再傳代培養(yǎng)于噻吩－2－羧酸肼（TCH）培養(yǎng)基和對(duì)硝基苯甲酸（PNB）培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好；傳代于7H12B培養(yǎng)基內(nèi)，24h可見絮狀生長(zhǎng)；傳代于變色液體培養(yǎng)基內(nèi)，24h培養(yǎng)基即可變紫色或紅色，且有紫色菌體沉淀；能耐受5μg／mLα－硝基－α－乙酰氨基－β－羥基苯丙酮（NAP），由此可確定為快速生長(zhǎng)分枝桿菌（RGM）。確定后進(jìn)行芳香硫酸酯酶（3、14d）試驗(yàn)、硝酸鹽還原試驗(yàn)、鐵吸收試驗(yàn)、麥康凱瓊脂生長(zhǎng)試驗(yàn)和30℃、37℃、45℃試驗(yàn)。除了龜分枝桿菌（類龜分枝桿菌除外）外，其他快速生長(zhǎng)分枝桿菌硝酸鹽還原試驗(yàn)和鐵吸收試驗(yàn)均為陰性［3］；除了恥垢分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌Ⅰ型外，其他快速生長(zhǎng)分枝桿菌45℃均不能生長(zhǎng)；除了恥垢分枝桿菌芳香硫酸酯酶（3d）陰性外，其他快速生長(zhǎng)分枝桿菌均為陽(yáng)性；除了部分龜分枝桿菌龜亞種外，其他均能在麥康凱瓊脂培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，由此鑒定為龜分枝桿菌。

2 結(jié)果

2.1 涂片結(jié)果血培養(yǎng)提示陽(yáng)性，將集菌處理后的培養(yǎng)物涂片，進(jìn)行革蘭染色，鏡下可見革蘭陽(yáng)性桿菌。同時(shí)進(jìn)行抗酸染色，鏡下可見抗酸陽(yáng)性桿菌，見圖1、2。

圖1 血標(biāo)本革蘭染色涂片

圖2 血標(biāo)本抗酸染色涂片

2.2 培養(yǎng)結(jié)果用無(wú)菌注射器從陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶中，抽取適量血液，接種于血平皿、麥康凱培養(yǎng)基中，置于35℃溫箱內(nèi)，培養(yǎng)3～5d。血平皿上菌落為無(wú)色、圓形、光滑、濕潤(rùn)、凸起。見圖3。

2.3 藥敏結(jié)果選用紙片瓊脂擴(kuò)散法。培養(yǎng)板在35℃中孵育3～5d，由于藥物不穩(wěn)定性，孵育時(shí)間不能超過(guò)5d，結(jié)果顯示，阿米卡星抑菌環(huán)為30mm，環(huán)丙沙星抑菌環(huán)為20mm，四環(huán)素抑菌環(huán)為30mm，慶大霉素抑菌環(huán)為20mm，第3代頭孢抑菌環(huán)為6mm，克拉霉素抑菌環(huán)為15 mm，利福平抑菌環(huán)為18mm。推測(cè)阿米卡星、慶大霉素、克拉霉素、四環(huán)素敏感，環(huán)丙沙星、利福平中敏，頭孢菌素耐藥。從而判定此菌是一種對(duì)多種抗菌藥物耐藥的細(xì)菌，藥物敏感性差異較大。

圖3 血平皿上菌落形態(tài)

3 討論

龜分枝桿菌為非結(jié)核分枝桿菌（NTM）Runyon 分類法的第Ⅳ群——快速生長(zhǎng)菌（又名快速生長(zhǎng)分枝桿菌）。該細(xì)菌廣泛存在于土壤和灰塵中，為環(huán)境中最常見的分枝桿菌。菌體為微彎曲或直的桿菌，不同條件下，菌體呈多形態(tài)性，革蘭染色不明顯，多數(shù)情況下為陽(yáng)性；無(wú)莢膜鞭毛不能運(yùn)動(dòng)，幼齡菌具有較強(qiáng)的抗酸性，隨著菌齡延長(zhǎng)抗酸性減弱；最適生長(zhǎng)溫度為25～37℃，能引起局部及全身感染。本菌營(yíng)養(yǎng)要求不高，在血平皿、麥康凱、營(yíng)養(yǎng)瓊脂上，35℃均可生長(zhǎng)。此菌對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥性較高，所以臨床上大都采用聯(lián)合用藥。本例患者采取阿米卡星、克拉霉素、頭孢西丁、利福平聯(lián)合用藥，并對(duì)膿腫部位進(jìn)行清創(chuàng)治療。治療一段時(shí)間后胸部CT 顯示雙肺紋理較以前清晰，B超檢查提示局限性膿腫縮小，微生物學(xué)檢查表明多次送檢血培養(yǎng)呈陰性。

隨著流行病學(xué)調(diào)查，快速生長(zhǎng)分枝桿菌的分離率、臨床感染率和發(fā)病率總體上呈逐漸增多的趨勢(shì)，占分枝桿菌菌株總數(shù)的20%左右，與醫(yī)院感染密切相關(guān)［4－6］。此類細(xì)菌以龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌為代表。本例患者確診感染龜分枝桿菌，此菌對(duì)人類的致病性不高，經(jīng)常是在機(jī)體免疫功能低下，或作為繼發(fā)性、伴隨性疾病發(fā)生。感染具有條件性是此菌致病性的一個(gè)顯著特點(diǎn)，往往在慢性阻塞性肺病、免疫缺陷或免疫抑制劑、長(zhǎng)期激素使用者、臟器移植、腫瘤、老年人中高發(fā)。本例患者就是因患有免疫系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫缺陷，進(jìn)而繼發(fā)龜分枝桿菌感染，導(dǎo)致敗血癥。

綜上所述，快速生長(zhǎng)分枝桿菌感染及發(fā)病，由于耐藥率高以及廣泛，導(dǎo)致臨床可供選擇的藥物較少，因而給治療帶來(lái)很大的困難［7－10］。所以加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，及時(shí)、準(zhǔn)確鑒定該病原菌，給臨床用藥提供理論支持，臨床根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，組合有效的治療方案，才能更好地控制該疾病。

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