潘紅（陜西省安康市漢濱區(qū)婦幼保健院婦科 725000）

臨床流產(chǎn)手術(shù)包括人工流產(chǎn)術(shù)和藥物流產(chǎn)術(shù)，兩者對患者身體都有不同程度的傷害，術(shù)后并發(fā)癥可能導(dǎo)致不孕的發(fā)生，這對女性生活造成嚴(yán)重影響［1］。近年來，因性觀念的逐漸開放和性保健知識普及較差，流產(chǎn)手術(shù)量逐漸增加。據(jù)報道，我國進行流產(chǎn)手術(shù)的43.20%為未成年女性，而術(shù)后繼發(fā)不孕的發(fā)生率高達(dá)7.49%［2］。為探討人工流產(chǎn)術(shù)和藥物流產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致女性不孕的臨床差異，現(xiàn)回顧性分析該院2010年2月至2012年7月收治的79例流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕癥患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取該院2010年2月至2012年7月收治的79例流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕癥的患者作為研究對象，排除分娩后不孕、自然流產(chǎn)的患者，按末次流產(chǎn)術(shù)不同分為人工流產(chǎn)組和藥物流產(chǎn)組。人工流產(chǎn)組48例，年齡16～37歲，平均年齡（24.6±5.1）歲，病程1～9年，平均病程（3.9±2.3）年。藥物流產(chǎn)組31例，年齡18～36歲，平均年齡（23.2±4.9）歲，傷后至手術(shù)時間1～10年，平均時間（4.1±2.1）年。藥物流產(chǎn)組均為米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)，人工流產(chǎn)組均為人工流產(chǎn)吸宮術(shù)。兩組在病程、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法按診斷流程對不孕癥患者病因進行診斷：（1）詢問病史，注重對患者現(xiàn)病史、月經(jīng)史、過往史以及婚育史詳細(xì)詢問。（2）一般檢查，常規(guī)婦科檢查，并結(jié)合病史進行初步診斷。（3）特殊檢查，在初步診斷的基礎(chǔ)上進行超聲檢查、輸卵管造影檢查、宮腹腔鏡檢查以及性激素檢測，確定患者是否患有排卵障礙性疾病、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位、盆腔炎性疾病、雌激素分泌不足以及輸卵管阻塞等疾病。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］術(shù)后不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）宮腔粘連：閉經(jīng)（或月經(jīng)過少）。（2）子宮內(nèi)膜異位：痛經(jīng)，性接觸痛，腹腔鏡下異位病灶，卵巢巧克力囊腫。（3）盆腔炎性疾?。合赂共繅嬐椿驂和矗骨荤R下炎癥體征。（4）輸卵管阻塞：輸卵管造影顯示不同程度阻塞。（5）排卵障礙性疾?。築超提示卵泡發(fā)育異常，腹腔鏡提示卵巢體積異常，包膜增厚。有兩個及兩個以上病因以主要病因計入統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，對相關(guān)性數(shù)據(jù)采取Spearmans相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后導(dǎo)致不孕原因比較兩組患者術(shù)后不孕的主要原因均為盆腔炎性疾病，分別占總數(shù)的64.58%和61.29%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但藥物流產(chǎn)排卵障礙性疾病的發(fā)生率高于人工流產(chǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），人工流產(chǎn)的宮腔粘連發(fā)生率高于藥物流產(chǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后導(dǎo)致不孕原因結(jié)果比較［n（%）］

2.2 兩組患者流產(chǎn)次數(shù)與輸卵管阻塞的關(guān)系79例患者共有46例患者輸卵管發(fā)生不同程度阻塞，其發(fā)生率與流產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)，即流產(chǎn)次數(shù)越多，輸卵管阻塞發(fā)生率越高17.843＝24.601，P＜0.05），Spearmans相關(guān)分析提示顯著相關(guān)（rs人＝0.724，rs藥＝0.779，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者流產(chǎn)次數(shù)與輸卵管阻塞的關(guān)系

3 討論

近年來，因性觀念的逐漸開放和性保健知識普及較差，流產(chǎn)手術(shù)量逐漸增加。目前意外懷孕最常用的處理方式是藥物流產(chǎn)術(shù)和人工流產(chǎn)術(shù)，其在有效解除女性患者困境的同時也造成了不同程度的影響。流產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)可造成患者子宮壁變薄、穿孔、出血以及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。如人工流產(chǎn)術(shù)因吸宮不全或藥物流產(chǎn)術(shù)流產(chǎn)不全則需要再次清宮，對患者的生殖能力有著嚴(yán)重威脅。女性不孕癥的病因非常復(fù)雜，子宮、輸卵管、盆腔疾病都可能造成不孕癥，患者的營養(yǎng)、年齡、精神狀態(tài)以及生活環(huán)境等因素也會對生殖能力造成影響。有研究表明，原發(fā)性不孕的原因主要是內(nèi)分泌失調(diào)，繼發(fā)性不孕則主要是輸卵管阻塞［5］。本研究79例患者中共有46例患者輸卵管不同程度阻塞導(dǎo)致不孕，提示輸卵管阻塞是導(dǎo)致患者人工流產(chǎn)術(shù)后不孕的主要原因。另外，輸卵管阻塞的發(fā)生率與流產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)，即流產(chǎn)次數(shù)越多，輸卵管阻塞發(fā)生率越高，Spearmans相關(guān)分析提示顯著相關(guān)（rs人＝0.724，rs藥＝0.779，P＜0.05）。

藥物流產(chǎn)術(shù)和人工流產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致術(shù)后不孕癥的病因和機制并不完全一致。人工流產(chǎn)術(shù)通過宮腔內(nèi)負(fù)壓吸引進行手術(shù)，引起宮腔感染發(fā)生盆腔炎性疾病，炎癥蔓延至輸卵管導(dǎo)致輸卵管水腫、充血甚至壞死，最終引起輸卵管狹窄或阻塞，導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生［6］。手術(shù)過程中，機械刺激子宮收縮，導(dǎo)致血液逆流，子宮蛻膜在盆腔臟器和腹膜上廣泛種植，引起子宮內(nèi)膜異位，分泌大量炎性因子干擾受孕過程。同時，子宮內(nèi)膜異位還會干擾卵巢的分泌節(jié)律，使卵巢內(nèi)分泌失常，導(dǎo)致排卵障礙性疾?。?］。苑中甫和王嬌嬌［8］的研究顯示，宮腔粘連是人工流產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致不孕的重要原因，發(fā)生率達(dá)到了22.73%。人工流產(chǎn)術(shù)反復(fù)吸刮子宮，可能損傷子宮基底，引起內(nèi)膜纖維化，如再發(fā)生宮內(nèi)感染，則會發(fā)生宮腔粘連造成不孕。本研究人工流產(chǎn)的宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)25.00%，遠(yuǎn)高于藥物流產(chǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道較為相符。值得注意的是，宮腔粘連可能刺激機體產(chǎn)生抗體（如抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體等），進一步加重不孕癥。與人工流產(chǎn)術(shù)比較，藥物流產(chǎn)術(shù)對患者的傷害相對較小。有報道提示，人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)后導(dǎo)致不孕的發(fā)生率為8.31%，而藥物流產(chǎn)術(shù)為3.14%，患者對藥物流產(chǎn)術(shù)的接受度要高出28.57%［9］。與人工流產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致不孕的主要原因相同，藥物流產(chǎn)術(shù)也因盆腔炎性疾病導(dǎo)致輸卵管阻塞發(fā)生不孕。藥物流產(chǎn)術(shù)大多采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇進行藥物干預(yù)，子宮蛻膜和絨毛變性后滯留子宮壁引起盆腔炎性疾病，細(xì)菌逆行性感染最終導(dǎo)致輸卵管阻塞［10］。但藥物流產(chǎn)術(shù)掌握不當(dāng)時可能發(fā)生流產(chǎn)不全，再次清宮則對患者的子宮損傷加重，對受精卵的著床產(chǎn)生影響。另外，本組藥物流產(chǎn)排卵障礙性疾病的發(fā)生率高于人工流產(chǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與藥物對卵巢的刺激有關(guān)，干擾卵巢的正常內(nèi)分泌導(dǎo)致排卵障礙性疾病，但干擾機制有待進一步證實。

綜上所述，藥物流產(chǎn)與人工流產(chǎn)導(dǎo)致不孕的主要原因是盆腔炎性疾病，排卵障礙性疾病和宮腔粘連也分別是藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)的重要因素。同時，輸卵管阻塞概率隨流產(chǎn)次數(shù)增加而升高，臨床應(yīng)提高手術(shù)質(zhì)量從而降低不孕癥，加強知識普及，減少流產(chǎn)手術(shù)。

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