趙興瑋 劉 洋 金立昆 畢方杉 鄭移兵

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院骨科，北京，100033)

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的骨折之一，因其為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以精確的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的固定以及系統(tǒng)的康復(fù)練習(xí)是治療踝關(guān)節(jié)骨折、最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能并減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在[1]。

踝關(guān)節(jié)骨折手法整復(fù)外固定或手術(shù)復(fù)位后易出現(xiàn)的問(wèn)題:早期為關(guān)節(jié)腫脹和疼痛;后期為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[2]。因此，如果不配合康復(fù)治療，必然導(dǎo)致肌肉萎縮，肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬，將會(huì)影響踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效。近年來(lái)臨床上越來(lái)越重視骨折后期關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，康復(fù)手段多樣，主要為指導(dǎo)患者主動(dòng)功能鍛煉及通過(guò)器械、理療、按摩等進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)，文獻(xiàn)報(bào)道均取得了較好的療效。但尚未有康復(fù)治療介入的最佳時(shí)間及其與療效相關(guān)性的研究報(bào)道，亦未見(jiàn)到康復(fù)手法操作標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道。我院對(duì)自2010—2012年前來(lái)就診的120例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行了觀察，探索功能鍛煉介入時(shí)間對(duì)骨折后期功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例全部為閉合新鮮骨折，發(fā)病時(shí)間為1～24 h;其中左側(cè)49例，右側(cè)71例;男62例，女58例;年齡18～69歲，平均46.54歲。在性別、年齡分布上四組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1995年1月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》之《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。1)有外傷史;2)踝部腫脹、疼痛、壓痛、皮下瘀斑，內(nèi)翻或外翻畸形，可捫及骨擦音，活動(dòng)功能障礙;3)X線攝片檢查可明確診斷及其移位情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)雙踝、三踝骨折有移位者;3)兩周內(nèi)新鮮骨折;4)閉合骨折;5)手法復(fù)位符合復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)脛骨關(guān)節(jié)面損傷超過(guò)1/3，需手術(shù)治療者。2)開(kāi)放性骨折、病理性骨折、代謝性骨病者。3)18歲以下、70歲以上，或伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎疾病、腫瘤、結(jié)核等疾病者。

2 方法

采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法，使用Takakura踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)[3]。通過(guò)主觀和客觀全面反應(yīng)患者功能恢復(fù)情況。

2.1 分組方法 所有120例病例采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，按SAS程序生成120個(gè)隨機(jī)號(hào)及 A、B、C、D 4組，每組各30例，A組為骨折后3周開(kāi)始康復(fù)治療，B組為骨折后4周開(kāi)始康復(fù)治療，C組為骨折后5周開(kāi)始康復(fù)治療，D組為骨折后6周開(kāi)始康復(fù)治療。

2.2 康復(fù)治療方法 所有患者均自固定后第2 d開(kāi)始肌肉等張舒縮練習(xí)，自主活動(dòng)足趾和膝關(guān)節(jié)，15～30 min/次，3～4次/d。A組為骨折后3周開(kāi)始介入手法康復(fù)治療，B組為骨折后4周開(kāi)始介入手法康復(fù)治療，C組為骨折后5周開(kāi)始介入手法康復(fù)治療，D組為骨折后6周開(kāi)始介入手法康復(fù)治療。

具體方法:康復(fù)手法1次/3d，手法完畢后，骨折沒(méi)達(dá)到骨折臨床愈合時(shí)，應(yīng)繼續(xù)以?shī)A板固定直至達(dá)到臨床愈合。

拇指揉法:患者坐位，術(shù)者一手托住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一手以拇指沿內(nèi)外踝周捻揉，以局部酸脹為度，每部位3 min。

拿捏跟腱:患者坐位，術(shù)者一手托住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一手以拇指和示指拿捏跟腱，自承山穴往下直達(dá)跟骨結(jié)節(jié)，往返10次。

屈伸踝關(guān)節(jié):患者坐位，術(shù)者一手托住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一手握住足跖部，緩慢背伸患踝，至患者有輕微疼痛即止，保持5 s，然后跖屈患踝，至患者有輕微疼痛即止，保持5 s，屈伸15次。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 全部患者均于骨折后8周、10周、12周接受隨訪，通過(guò)Takakura踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)[3]。內(nèi)容包括疼痛、行走能力、活動(dòng)范圍、日?；顒?dòng)4個(gè)大方面，其中日?；顒?dòng)又包含跛行、爬樓梯、下樓梯、患肢站立能力、兩腿交叉坐在地板上5方面，見(jiàn)附表1。

2.3.2 統(tǒng)計(jì)方法 研究數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。得分采用單因素方差分析(F檢驗(yàn))。

3 結(jié)果

觀察結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)各組Takakura踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

4 討論

骨折的治療原則是整復(fù)、固定、功能鍛煉。整復(fù)、固定患者一般都能配合，醫(yī)生也很容易完成，功能鍛煉則不然，依從性相對(duì)差，而功能康復(fù)介入的時(shí)機(jī)和方式方法直接影響著骨折后期的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但這卻常易被醫(yī)生和患者所忽視，從而造成肢體功能恢復(fù)不良。手法治療是中醫(yī)骨傷科的診療特色之一，尤其應(yīng)用于康復(fù)治療時(shí)往往可以產(chǎn)生一加一大于二的效果。

骨折后被動(dòng)的康復(fù)性鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有很大影響，而介入的時(shí)間、頻率對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度更為重要。從我們臨床觀察4組120例患者看，功能鍛煉介入及不同時(shí)間的療效評(píng)價(jià)觀察，3周(A組)和4周(B組)康復(fù)介入后，功能恢復(fù)的效果及評(píng)分最優(yōu)，觀察時(shí)間在8周時(shí)，分別是(51.37±4.25)分和(54.37±4.50)分，P＜0.01，并且經(jīng)過(guò)6～8周，已有大部分患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。而5周(C組)介入，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)一些。6周(D組)介入，8、10、12周觀察結(jié)果均為最差。

近年來(lái)臨床上越來(lái)越重視骨折后期關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，康復(fù)手段多樣，主要為指導(dǎo)患者主動(dòng)功能鍛煉及通過(guò)器械、理療、按摩等進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)[4－10]，文獻(xiàn)報(bào)道均取得了較好的療效。對(duì)于康復(fù)時(shí)間，有術(shù)后第二天開(kāi)始患肢肌肉和關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，4周開(kāi)始部分負(fù)重，或術(shù)后4周、8～10周開(kāi)始康復(fù)鍛煉，或在去除外固定后7～165 d開(kāi)始康復(fù)治療[11－16]。我們認(rèn)為4周康復(fù)介入效果最佳，綜合4組臨床病例資料觀察分析，4周(B組)介入康復(fù)治療為4組中效果和評(píng)分最優(yōu)。從臨床治療過(guò)程和觀察結(jié)果我們分析認(rèn)為，骨折4周時(shí)趨于臨床愈合，雖然骨痂生成不多，不夠堅(jiān)強(qiáng)牢固，同時(shí)局部軟組織也未完全粘連，這時(shí)介入康復(fù)治療，即可使軟組織粘連松解，又不致使骨折再移位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間相對(duì)減少。3周(A組)介入康復(fù)治療雖然觀察結(jié)果與4周(B組)相差不大，但有2例患者出現(xiàn)骨折再移位致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)于雙踝或三踝這類復(fù)雜、不穩(wěn)定型骨折，傷后3周(A組)，骨折處初步粘連，但骨痂生成較少，骨折處粘連不夠牢固，功能康復(fù)的介入易導(dǎo)致骨折的重新移位，使骨與關(guān)節(jié)的關(guān)系改變，功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，殘留癥狀難以恢復(fù)。3周(A組)時(shí)介入康復(fù)治療存在再移位的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 Takakura踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)

因此，我們認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折后功能鍛煉的介入時(shí)間最好在4周左右，此時(shí)既不會(huì)造成骨折重新移位;又不會(huì)造成踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，過(guò)早或過(guò)晚都不利踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，所以4周左右介入功能鍛煉是踝關(guān)節(jié)骨折關(guān)節(jié)功能康復(fù)的最佳介入時(shí)間。

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