羅序峰++++++龍曉玲++++付四毛++++++鐘瑜明++++++謝廣清++++++梁展圖++++++張泉山

[摘要] 目的 分析24 h食管pH值監(jiān)測胃食管反流的臨床價值。 方法 回顧性分析2009年7月～2013年12月在本科就診，可疑胃食管反流的患兒507例，給予24 h食管pH值監(jiān)測，分析監(jiān)測結(jié)果。 結(jié)果 反復(fù)嘔吐254例，喘息134例，反復(fù)咳嗽117例，重癥肺炎72例，胸痛、胸悶11例，其他13例。隨著年齡的增長胃食管反流發(fā)生率降低，年齡越小，重度胃食管反流的比例越高。 結(jié)論 24 h食管pH值監(jiān)測應(yīng)用廣泛，涉及多個系統(tǒng)疾病，具有重要的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 24 h食管pH值監(jiān)測；胃食管反流；兒童

[中圖分類號] R725.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0153-03

胃食管反流是指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸反流入胃的膽鹽和胰液等反流入食管。兒童胃食管反流臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1]，除溢乳、嘔吐等消化道癥狀外，還可表現(xiàn)為食管外癥狀，如咳嗽、喘息、胸痛、胸悶、類抽搐樣癥狀、中耳炎等，一些嚴(yán)重疾病，如重癥肺炎也容易并發(fā)胃食管反流。24 h食管pH值監(jiān)測對胃食管反流診斷準(zhǔn)確率高，特異性強(qiáng)，對臨床可疑胃食管反流的患兒進(jìn)行該項(xiàng)檢查具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7月～2013年12月在本科就診，可疑胃食管反流的患兒507例，其中男359例，女148例；年齡<6個月259例，6個月～1歲106例，1～3歲84例，>3歲58例。

1.2 24 h食管pH值監(jiān)測方法

采用便攜式24 h食管pH值自動監(jiān)測儀（北京長安漢德森電子有限公司生產(chǎn)的HYW型）在常態(tài)下作24 h食管pH監(jiān)測?；純航? h后將經(jīng)pH值為7.01和1.07的兩種緩沖液校準(zhǔn)的pH電極由鼻腔插入，當(dāng)電極到達(dá)胃內(nèi)pH監(jiān)測顯示為1.0時，將電極向后退出，當(dāng)pH監(jiān)測為2.0時，將電極再向后退出約4 cm。使電極置于下食管括約肌（LES）上緣2～3 cm處（膈肌上方3～4 cm）固定并開始監(jiān)測。監(jiān)測期間記錄進(jìn)食（喂奶）體位改變，嘔吐等的起止時間。監(jiān)測結(jié)束，將記錄儀通過數(shù)碼式多導(dǎo)接卡與計(jì)算機(jī)相連，輸入數(shù)據(jù)，采用胃食管軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

反流：以食管pH值降至<4.0，持續(xù)>15 s定義為一次反流。監(jiān)測：①pH值<4的檢出次數(shù)；②反流持續(xù)時間≥5 min的檢出次數(shù)；③最長反流持續(xù)時間；④總pH值<4的時間占總監(jiān)測時間的百分率。為綜合評定食管酸暴露的正常與否，采用以數(shù)量表示的綜合計(jì)分系統(tǒng)，即Boix-Ochoa綜合評分。根據(jù)Boix-Ochoa標(biāo)準(zhǔn)，綜合評分>11.99分者即診斷為病理性胃食管反流（胃食管反流陽性）[2]。

1.4 分度標(biāo)準(zhǔn)[3]

根據(jù)Boix-Ochoa標(biāo)準(zhǔn)，評分11.99～49分為輕度反流；50～100分為中度反流；>100分為重度反流。

2 結(jié)果

2.1 病種分布與反流的關(guān)系

反復(fù)嘔吐254例，喘息134例，反復(fù)咳嗽117例，重癥肺炎72例，胸痛、胸悶11例，其他13例（表1）。

表1 病種分布與反流的關(guān)系（n）

部分患兒可同時存在多個癥狀

2.2 年齡與反流的關(guān)系

隨著年齡的增長胃食管反流發(fā)生率降低，年齡越小，重度胃食管反流的比例越高（表2）。

表2 年齡與反流的關(guān)系（n）

3 討論

24 h食管pH監(jiān)測通過留置在食管內(nèi)的pH值檢查探頭來監(jiān)測胃酸反流的時間和次數(shù)，是診斷胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)。胃食管反流多表現(xiàn)為嘔吐、反酸，但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)胃食管反流臨床表現(xiàn)多樣，除了消化道癥狀外，還出現(xiàn)很多食管外癥狀，如呼吸道癥狀：反復(fù)咳嗽，肺炎，哮喘，呼吸暫停等；五官科表現(xiàn)：反復(fù)中耳炎，鼻炎，鼻竇炎等。在臨床實(shí)際工作中可以發(fā)現(xiàn)一些反復(fù)發(fā)作的癥狀，如喘息，單純平喘治療效果不好；咳嗽，反復(fù)發(fā)作，此時需要反復(fù)詢問病史、發(fā)作的時間、與進(jìn)食的關(guān)系等，需要排外有無胃食管反流。

本研究檢查結(jié)果分析，從病種來看，可見涉及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)最為常見，另外少見為神經(jīng)系統(tǒng)、五官科等。嘔吐是臨床最常見的癥狀之一，有多種原因?qū)е聡I吐，涉及各系統(tǒng)和所有年齡組。兒童最常見的為腸道感染，包括細(xì)菌性腸炎和病毒性腸炎，其次為胃食管反流和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究共檢測胃食管反流的嘔吐患兒254例，其中重度反流139例，占總數(shù)的54.7%，中度反流37例，占總數(shù)的14.6%，兩者相加中-重度比例高達(dá)69.3%。其中以<6個月兒童為主，所以對于小嬰兒如無法用腸道感染等常見原因解釋的嘔吐時，需要密切關(guān)注有無胃食管反流的可能。此類胃食管反流具有如下特點(diǎn)：①反復(fù)發(fā)作的嘔吐，不合并發(fā)熱，大便性狀和次數(shù)的改變；②精神狀態(tài)好，不伴有或伴有輕度的電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；③與進(jìn)食有關(guān)，多發(fā)生在進(jìn)食后。

呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、喘息也是胃食管反流的表現(xiàn)之一，羅燕軍等[4]對重癥肺炎患兒25例（肺炎組）和正常兒童10例（對照組）進(jìn)行連續(xù)食管pH監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肺炎組胃食管反流發(fā)生率為60.0%（15/25），與本研究結(jié)果相似[66.7%（48/72）]，提示重癥肺炎兒童胃食管反流發(fā)病率高，胃食管反流發(fā)生與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。江遜等[5]對57例難治性肺炎患兒進(jìn)行24 h食管pH監(jiān)測，結(jié)果顯示57例中存在胃食管反流28例（49.1%）。鮑永波等[6]總結(jié)胃食管反流導(dǎo)致哮喘的機(jī)制：①迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射；②支氣管高反應(yīng)性；③微量吸入；④呼吸道炎癥；⑤通氣變化。上述5個方面是胃食管反流導(dǎo)致哮喘的機(jī)制。本研究結(jié)果表明，喘息的患兒重度反流占43.3%（58/134），無胃食管反流的患兒33例，占總數(shù)的24.6%?？人缘幕純褐囟确戳髡?8.1%（68/117），無胃食管反流的患兒8例。endprint

胸痛和胸悶也是胃食管反流的一個癥狀，酸性的胃內(nèi)容物反流呈現(xiàn)燒灼感，以胸骨后和劍突下最為明顯，部分患兒年齡小，不能明確描述，僅述說胸部不適或疼痛，多在餐后出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時易發(fā)生。汪天林等[7]對36例（病例組）診斷為非心源性胸痛并排除呼吸系統(tǒng)和胸部肌肉骨骼病變患兒進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測，病例組胃食管反流陽性率為58.3%（21/36）；20例經(jīng)胃鏡檢查的患者中診斷為食管炎的占55.0%（11/20），其中胃食管反流陽性率為81.8%（9/11）；診斷為非食管炎的占45.0%（9/20），其中胃食管反流陽性率為33.3%（3/9），表明由于胃食管反流導(dǎo)致的胸痛在兒童中并不罕見，本文共11例患兒，共有8例伴有胃食管反流，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

其他可表現(xiàn)為咽喉炎、類似抽搐樣動作、中耳炎等。胃食管反流相關(guān)的咽喉炎，發(fā)病部位常位于喉部后方、勺狀軟骨以及聲帶部位，常表現(xiàn)為黏膜水腫增生，此外還伴有聲帶水腫、聲帶黏膜粗糙、增厚等。患者主要表現(xiàn)為聲嘶、不自覺清嗓、咽喉痛等癥狀[8-10]。胃食管反流導(dǎo)致類似抽搐樣動作最容易誤診為癲癇，具有反復(fù)、刻板、無熱的特點(diǎn)，如不仔細(xì)詢問病史和完善的體格檢查和24 h pH值監(jiān)測很難鑒別。其主要特點(diǎn)在于發(fā)生時間與進(jìn)食相關(guān)，一般不伴有缺氧表現(xiàn)，腦電圖正常，查24 h pH值監(jiān)測可見反流。本組病例發(fā)現(xiàn)誤診癲癇的胃食管反流2例。胃食管反流還可導(dǎo)致中耳炎，有研究發(fā)現(xiàn)，在小兒中耳滲出物中含有胃蛋白酶及胃蛋白酶原，因而推斷分泌性中耳炎和胃食管反流相關(guān)[11-12]，本組病例也發(fā)現(xiàn)了1例重度胃食管反流的患兒合并中耳炎。

綜上所述，胃食管反流可表現(xiàn)為多種臨床癥狀，24 h食管pH值監(jiān)測是診斷胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)，對于可疑胃食管反流的患兒應(yīng)盡早完善檢查，明確診斷，防止誤診和漏診。

[參考文獻(xiàn)]

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[11] Tasker A，Dettmar PW，Panetti M，et al.Reflux of gastric juice and glue ear in children[J].Lancet，2002，359（9305）：493.

[12] Crapko M，Kerschner JE，Syring M，et al.Role of extraesophageal reflux in chronic otitis media with effusion[J].Lsryngoscope，2007，117（8）：1419-1423.

（收稿日期：2014-08-13 本文編輯：郭靜娟）endprint

胸痛和胸悶也是胃食管反流的一個癥狀，酸性的胃內(nèi)容物反流呈現(xiàn)燒灼感，以胸骨后和劍突下最為明顯，部分患兒年齡小，不能明確描述，僅述說胸部不適或疼痛，多在餐后出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時易發(fā)生。汪天林等[7]對36例（病例組）診斷為非心源性胸痛并排除呼吸系統(tǒng)和胸部肌肉骨骼病變患兒進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測，病例組胃食管反流陽性率為58.3%（21/36）；20例經(jīng)胃鏡檢查的患者中診斷為食管炎的占55.0%（11/20），其中胃食管反流陽性率為81.8%（9/11）；診斷為非食管炎的占45.0%（9/20），其中胃食管反流陽性率為33.3%（3/9），表明由于胃食管反流導(dǎo)致的胸痛在兒童中并不罕見，本文共11例患兒，共有8例伴有胃食管反流，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

其他可表現(xiàn)為咽喉炎、類似抽搐樣動作、中耳炎等。胃食管反流相關(guān)的咽喉炎，發(fā)病部位常位于喉部后方、勺狀軟骨以及聲帶部位，常表現(xiàn)為黏膜水腫增生，此外還伴有聲帶水腫、聲帶黏膜粗糙、增厚等?；颊咧饕憩F(xiàn)為聲嘶、不自覺清嗓、咽喉痛等癥狀[8-10]。胃食管反流導(dǎo)致類似抽搐樣動作最容易誤診為癲癇，具有反復(fù)、刻板、無熱的特點(diǎn)，如不仔細(xì)詢問病史和完善的體格檢查和24 h pH值監(jiān)測很難鑒別。其主要特點(diǎn)在于發(fā)生時間與進(jìn)食相關(guān)，一般不伴有缺氧表現(xiàn)，腦電圖正常，查24 h pH值監(jiān)測可見反流。本組病例發(fā)現(xiàn)誤診癲癇的胃食管反流2例。胃食管反流還可導(dǎo)致中耳炎，有研究發(fā)現(xiàn)，在小兒中耳滲出物中含有胃蛋白酶及胃蛋白酶原，因而推斷分泌性中耳炎和胃食管反流相關(guān)[11-12]，本組病例也發(fā)現(xiàn)了1例重度胃食管反流的患兒合并中耳炎。

綜上所述，胃食管反流可表現(xiàn)為多種臨床癥狀，24 h食管pH值監(jiān)測是診斷胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)，對于可疑胃食管反流的患兒應(yīng)盡早完善檢查，明確診斷，防止誤診和漏診。

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[12] Crapko M，Kerschner JE，Syring M，et al.Role of extraesophageal reflux in chronic otitis media with effusion[J].Lsryngoscope，2007，117（8）：1419-1423.

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胸痛和胸悶也是胃食管反流的一個癥狀，酸性的胃內(nèi)容物反流呈現(xiàn)燒灼感，以胸骨后和劍突下最為明顯，部分患兒年齡小，不能明確描述，僅述說胸部不適或疼痛，多在餐后出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時易發(fā)生。汪天林等[7]對36例（病例組）診斷為非心源性胸痛并排除呼吸系統(tǒng)和胸部肌肉骨骼病變患兒進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測，病例組胃食管反流陽性率為58.3%（21/36）；20例經(jīng)胃鏡檢查的患者中診斷為食管炎的占55.0%（11/20），其中胃食管反流陽性率為81.8%（9/11）；診斷為非食管炎的占45.0%（9/20），其中胃食管反流陽性率為33.3%（3/9），表明由于胃食管反流導(dǎo)致的胸痛在兒童中并不罕見，本文共11例患兒，共有8例伴有胃食管反流，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

其他可表現(xiàn)為咽喉炎、類似抽搐樣動作、中耳炎等。胃食管反流相關(guān)的咽喉炎，發(fā)病部位常位于喉部后方、勺狀軟骨以及聲帶部位，常表現(xiàn)為黏膜水腫增生，此外還伴有聲帶水腫、聲帶黏膜粗糙、增厚等?；颊咧饕憩F(xiàn)為聲嘶、不自覺清嗓、咽喉痛等癥狀[8-10]。胃食管反流導(dǎo)致類似抽搐樣動作最容易誤診為癲癇，具有反復(fù)、刻板、無熱的特點(diǎn)，如不仔細(xì)詢問病史和完善的體格檢查和24 h pH值監(jiān)測很難鑒別。其主要特點(diǎn)在于發(fā)生時間與進(jìn)食相關(guān)，一般不伴有缺氧表現(xiàn)，腦電圖正常，查24 h pH值監(jiān)測可見反流。本組病例發(fā)現(xiàn)誤診癲癇的胃食管反流2例。胃食管反流還可導(dǎo)致中耳炎，有研究發(fā)現(xiàn)，在小兒中耳滲出物中含有胃蛋白酶及胃蛋白酶原，因而推斷分泌性中耳炎和胃食管反流相關(guān)[11-12]，本組病例也發(fā)現(xiàn)了1例重度胃食管反流的患兒合并中耳炎。

綜上所述，胃食管反流可表現(xiàn)為多種臨床癥狀，24 h食管pH值監(jiān)測是診斷胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)，對于可疑胃食管反流的患兒應(yīng)盡早完善檢查，明確診斷，防止誤診和漏診。

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