蔡巧英 葉鋒

[摘要] 目的 觀察克羅恩病合并肛瘺綜合治療的臨床療效。 方法 選取東陽人民醫(yī)院2008年3月～2013年3月收治的克羅恩病合并肛瘺患者共108例，予綜合治療，觀察患者肛門失禁情況、瘺管的愈合時(shí)間、癥狀緩解情況及生物學(xué)指標(biāo)，行2年隨訪觀察手術(shù)后遺癥發(fā)病情況。 結(jié)果 治療后肛門失禁評(píng)分[（3.16±0.58）分]低于治療前[（13.67±3.97）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)[（2.03±0.54）分]、克羅恩病簡化活動(dòng)指數(shù)[（139.86±34.29）分]、主觀癥狀評(píng)分[（1.07±0.53）分]均優(yōu)于治療前[（7.89±2.34）、（287.04±95.45）、（2.36±0.75）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；患者瘺管愈合時(shí)間為（19.07±8.72）d；出現(xiàn)后遺癥7例（6.48%）。 結(jié)論 克羅恩病合并肛瘺采用綜合治療能夠?qū)崿F(xiàn)患者肛門功能的恢復(fù)與局部癥狀的減輕，效果理想，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 克羅恩??；肛瘺；綜合治療

[中圖分類號(hào)] R574 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）10（b）-0035-04

Clinical analysis of comprehensive treatment of Crohn disease complicated with anal fistula

CAI Qiaoying1 YE Feng2▲

1.Dongyang People's Hospital， Zhejiang Province， Jinhua 322109， China； 2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University， Zhejiang Province， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of comprehensive treatment on anal fistula complicated with Crohn disease. Methods From March 2008 to March 2013 108 patients with Crohn disease complicated with anal fistula admitted and treated in Dongyang People's Hospital were selected and given comprehensive treatment. Anal incontinence， healing time of fistula， remission and biological indicators were observed and a two year long follow-up was given to observe the incidence of sequelae of operation. Results After the treatment， anal incontinence score was （3.16±0.58） scores， significantly lower than before the treatment （13.67±3.97） scores， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of CDEIS， CDAI and subjective symptom [（2.03±0.54）， （139.86±34.29）， （1.07±0.53） scores]， significantly better than those before treatment [（7.89±2.34）， （287.04±95.45）， （2.36±0.75） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Biological indexes were significantly befter than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The healing time of fistula of these patients was （19.07±8.72） d and there were 7 cases （6.48%） with seguelae. Conclusion Comprehensive treatment， in the treatment of anal fistula complicated with Crohn disease is effective in the recovery of anal function and it lessens the local symptoms， which is of the value to be put into clinical application.

[Key words] Crohn disease； Anal fistula； Comprehensive therapy

克羅恩病為腸道的炎癥性疾病，是腸黏膜上皮細(xì)胞對(duì)微生物抗原的異常免疫反應(yīng)引起的慢性腸道炎癥，由于腸上皮細(xì)胞經(jīng)常暴露在細(xì)菌及其成分下，致病菌或內(nèi)化的細(xì)菌成分與腸上皮細(xì)胞起相互反應(yīng)而啟動(dòng)炎性反應(yīng)?？肆_恩病易引起直腸肛周病變，肛瘺是其中較為常見并發(fā)癥，相關(guān)研究表明，約有10%的克羅恩病患者在初期并發(fā)肛瘺，且復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]?？肆_恩病的病發(fā)原因尚未完全明確，臨床治療具有一定復(fù)雜性與困難性，現(xiàn)有臨床缺乏全面合理的治療方案。本研究對(duì)克羅恩病合并肛瘺綜合治療的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東陽人民醫(yī)院2008年3月～2013年3月收治的克羅恩病合并肛瘺患者共108例，男女比例為67∶41；年齡22～47歲，平均（27.45±3.78）歲；病程1～127個(gè)月，平均（31.76±4.69）個(gè)月。依照蒙特利爾表分型，病變部位：末端回腸（L1）37例（34.26%），結(jié)腸（L2）23例（21.30%），回結(jié)腸（L3）44例（40.74%），上消化道（L4）4例（3.70%）；臨床分型：非穿透型或狹窄型（B1）29例（26.85%），狹窄型（B2）54例（50.00%），穿透型（B3）18例（16.66%），肛周病變（P）7（6.48%）。肛瘺依照Park's法分型：經(jīng)括約肌肛瘺87例（80.56%），其中伴括約肌外肛瘺12例（11.11%），伴括約肌間肛瘺25例（23.15%）；括約肌間肛瘺10例（9.26%），括約肌外肛瘺11例（10.19%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

克羅恩病依據(jù)WHO提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①節(jié)段性病變；②縱行潰瘍；③全壁性炎癥病變；④非干酪性肉芽腫；⑤瘺管或裂溝；⑥肛門部位病變；經(jīng)X線或內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有①②③為疑診，①②③合并④⑤⑥任一項(xiàng)可確診，癥狀④合并①②③任兩項(xiàng)也可確診[2]。

肛瘺依據(jù)全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《肛瘺的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷：經(jīng)X線或內(nèi)鏡檢查，僅一個(gè)管道且經(jīng)外括約肌深層以下，內(nèi)口處于肛竇部位為低位單純肛瘺；僅一個(gè)管道且經(jīng)外括約肌深層以上，內(nèi)口處肛竇部位為高位單純肛瘺；至少2個(gè)管道且處外括約肌深層以下，內(nèi)口處肛竇部位為低位復(fù)雜肛瘺；至少兩個(gè)管道且經(jīng)外括約肌深層以上為高位復(fù)雜肛瘺[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查結(jié)果及癥狀符合臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；同意治療方案者；無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；造血功能障礙者；滿足手術(shù)指征者；妊娠期、哺乳期婦女[4]。

1.4 方法

對(duì)所有108例患者予綜合治療，藥物聯(lián)合手術(shù)：括約肌肛瘺及低位括約肌間肛瘺患者予肛管切開術(shù)或切除術(shù)；復(fù)雜性肛瘺行局部引流或長期引流，并依據(jù)具體情況予黏膜推移或掛線治療。全程聯(lián)合藥物輔助治療，分別于第0、2周及第6周靜脈滴注注射用英夫利西單抗（類克美國強(qiáng)生公司西安楊森制藥，國藥準(zhǔn)字H20000550）1次，5 mg/kg，滴注時(shí)間>2 h，若療效理想則每8周靜滴1次維持療效，總療程為14周；藥物治療還可采用口服硫唑嘌呤片（硫唑嘌呤片，浙江奧托康制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020153）的方式，1.5～2.0 mg/（kg·d），1～2 d/次；另外還可口服甲硝唑等抗生素治療。待術(shù)后恢復(fù)繼續(xù)使用類克18個(gè)月以上以維持療效，降低復(fù)發(fā)率。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比治療前后患者的肛門失禁情況、癥狀相關(guān)指標(biāo)水平及生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平。觀察瘺管的愈合時(shí)間。對(duì)患者行2年隨訪，觀察漏液、漏氣、漏液伴漏氣等手術(shù)后遺癥的出現(xiàn)情況[5]。

1.6 判斷標(biāo)準(zhǔn)

肛門失禁依據(jù)Wexner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分20分表示完全失禁，0分代表從不失禁；近期療效依據(jù)主觀癥狀、克羅恩病簡化活動(dòng)指數(shù)（CDAI）及克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（CDEIS）評(píng)分結(jié)果進(jìn)行判斷，CDAI≤150分或CDEIS≤3.5分代表進(jìn)入緩解期，主觀癥狀的分值越低說明癥狀改善情況越好；生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平采用血生化檢查進(jìn)行測定，包括血沉（ESR）、白細(xì)胞（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清總蛋白（TLB）、白蛋白（ALB）。瘺管的愈合時(shí)間：瘺管創(chuàng)面的黏膜被皮膚完全覆蓋為愈合。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者肛門失禁評(píng)分比較

治療前Wexner肛門失禁評(píng)分（13.67±3.97）分，治療后（3.16±0.58）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 治療后患者的癥狀改善情況

經(jīng)治療，所有患者CDEIS、CDAI及主觀癥狀評(píng)分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 治療后患者的癥狀改善情況（分，x±s）

注：CDEIS：克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)；CDAI：克羅恩病簡化活動(dòng)指數(shù)；“-”表示無數(shù)據(jù)

2.3 治療前后患者生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平比較

經(jīng)治療患者ESR、WBC、CRP水平均較治療前顯著降低，TLB、ALB水平較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 治療前后患者生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平比較（x±s）

注：ESR：血沉；WBC：白細(xì)胞；CRP：C-反應(yīng)蛋白；TLB：血清總蛋白；ALB：白蛋白

2.4 患者瘺管愈合時(shí)間及后遺癥情況

108例患者的瘺管愈合時(shí)間24～75 d，平均（19.07±8.72）d。并且隨訪末期患者中發(fā)生漏液1例（0.93%），漏氣4例（3.70%），漏液伴漏氣2例（1.85%），共7例（6.48%）。

3 討論

克羅恩病初期多表現(xiàn)為直腸的肛周病變，其中肛瘺發(fā)病率較高。臨床關(guān)于克羅恩病發(fā)病原因的研究尚未完全明確。其主要致病機(jī)制可能與肛門周圍有較為豐富的淋巴組織有關(guān)，其主要的臨床表現(xiàn)為多種病變同時(shí)表現(xiàn)，也可以同時(shí)表現(xiàn)為肛周皮贅、肛門失禁、肛裂。克羅恩病自身進(jìn)展可以導(dǎo)致肛門內(nèi)外括約肌和會(huì)陰肌的損害，直腸順應(yīng)性下降，最終導(dǎo)致肛門失禁。在本研究108例患者中，共61例患者僅1個(gè)內(nèi)口，內(nèi)口處齒線處55例，處肛腸平面以上6例；共47例患者有至少2個(gè)內(nèi)口，分別處齒線處及肛腸平面以上，由此本研究中克羅恩病合并肛腸的病發(fā)原因?yàn)楦叵俑腥净蛲副谛詽??？肆_恩病合并肛瘺復(fù)發(fā)率較高，病發(fā)機(jī)制不明確，臨床治療具一定困難，部分肛腸科醫(yī)生依據(jù)患者病理類型、機(jī)體情況、病例分期及病情發(fā)展趨勢等制定并實(shí)施針對(duì)性的組合式治療（綜合療法），取得一定療效。

本研究中患者治療前后肛門失禁評(píng)分結(jié)果，可得治療后患者Wexner肛門失禁評(píng)分，顯著低于治療前；患者的癥狀改善情，CDEIS、CDAI評(píng)分及主觀癥狀評(píng)分均較治療前顯著下降。說明綜合治療能夠幫助恢復(fù)患者的肛門功能，患者康復(fù)情況理想。綜合治療中手術(shù)治療的關(guān)鍵是依據(jù)克羅恩病合并肛瘺的不同病發(fā)機(jī)制，選擇不同的手術(shù)方式治療，括約肌肛瘺、低位括約肌間肛瘺者行肛管切開術(shù)或切除術(shù)，復(fù)雜性肛瘺行局部引流或長期引流；另外，肛腺感染致病的患者行保留括約肌掛線手術(shù)法，透壁性潰瘍致病患者行非勒性掛線手術(shù)法，保留括約肌掛線治療法能夠在不勒斷患者括約肌的前提下對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行徹底清除，降低內(nèi)口的壓力促進(jìn)瘺管閉合，進(jìn)行對(duì)口引流降低肛周的組織損傷；非勒性掛線手術(shù)能夠保留皮橋組織中尚未病變的部分，減少術(shù)后瘢痕對(duì)肛門功能的影響，促進(jìn)瘺管閉合，實(shí)現(xiàn)理想的療效。

克羅恩病伴發(fā)肛瘺的主要治療思路為保護(hù)肛門的基礎(chǔ)上治愈肛瘺或減輕局部癥狀，腸道炎癥的治療對(duì)于克羅恩合并肛瘺的治愈率具有很好提高作用，腸道控制較好，可以為處理肛門周圍病變提供較好的條件，甲硝唑和氧氟沙星是治療肛周克羅恩病的首選藥物，甲硝唑停藥或者減量會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)，但重新恢復(fù)藥量后又可以控制病情。對(duì)比本組患者治療前后生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示ESR、WBC、CRP水平均較治療前顯著降低，TLB、ALB水平較治療前顯著提高，說明患者患病處的炎性反應(yīng)有所下降，體內(nèi)代謝情況開始恢復(fù)正常，該結(jié)果與已報(bào)道的相關(guān)研究結(jié)果相符[6-8]。原因在于綜合治療采用英夫利西單抗等藥物輔助治療，該藥物對(duì)TNF-α具有抑制作用，使得該細(xì)胞因子無法與其受體進(jìn)行結(jié)合，從而減少促炎性細(xì)胞因子釋放，實(shí)現(xiàn)對(duì)病情發(fā)展的控制[9-10]。隨訪期間的后遺癥結(jié)果顯示，108例患者中7例（6.48%）患者出現(xiàn)后遺癥，所占百分比較少，原因在于綜合治療在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上配合進(jìn)行時(shí)間較長的藥物輔助，通過組合治療維持療效，從而有效控制后遺癥的發(fā)生，并降低克羅恩病合并肛瘺的復(fù)發(fā)率。另外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行出院后的護(hù)理指導(dǎo)，告知并解釋家庭護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)，進(jìn)一步降低疾病的復(fù)發(fā)率[11-13]。

綜上所述，克羅恩病合并肛瘺采用綜合治療能夠?qū)崿F(xiàn)患者肛門功能的恢復(fù)與局部癥狀的減輕，療效理想，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 沈小斌.克羅恩病引起的肛瘺治療體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，36（22）：26-27.

[2] 歐強(qiáng)，谷云飛，陳邑歧，等.保留括約肌掛線法治療克羅恩病肛瘺的臨床療效評(píng)價(jià)（附22例報(bào)道）[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21（4）：479-481.

[3] 彭俊生，周智洋，高翔，等.克羅恩病合并復(fù)雜肛瘺影像學(xué)診斷及圍手術(shù)期處理[J].中國實(shí)用外科雜志，2013，33（7）：563-565.

[4] 趙金強(qiáng)，鄒才俊，夏磊，等.硫唑嘌呤治療克羅恩病的長期療效與安全性分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（12）：943-945.

[5] 周峰，黃芳.手術(shù)與藥物聯(lián)合治療克羅恩病致直腸肛周病變35例療效分析[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（14）：1694-1695.

[6] 鄧應(yīng)江，敖智容，秦紅，等.英夫利西單抗治療克羅恩病的療效與安全性研究[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22（5）：505-507.

[7] 王春江，張大光，李昌浩，等.英夫利西單抗與硫唑嘌呤對(duì)難治性克羅恩病患者的療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（8）：178-179.

[8] 陳成龍，汪望月，陳光蘭，等.克羅恩病活動(dòng)指數(shù)對(duì)術(shù)后患者癥狀復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志，2012， 15（12）：268-269.

[9] 王梅，丁巖冰，肖煒明，等.克羅恩病長期應(yīng)用硫唑嘌呤的療效與安全性分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011， 20（7）：305-306.

[10] 邱亞娟.腫瘤壞死因子-α與炎性腸病相關(guān)性研究進(jìn)展[J].疑難病雜志，2012，11（3）：235-237.

[11] 劉元寶.高位掛浮線治療高位復(fù)雜肛瘺的療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（5）：209-210.

[12] 胡健聰，何曉生，曾楊.克羅恩病合并肛瘺的綜合治療[J].中華消化外科雜志，2013，12（7）：198-199.

[13] 楊柏霖，林秋，陳紅錦，等.英夫利昔單抗聯(lián)合手術(shù)治療克羅恩病肛瘺的臨床療效[J].中華胃腸外科雜志，2013， 16（4）：342-343.

（收稿日期：2014-07-12 本文編輯：蘇 暢）