劉芳 朱越琪

[摘要] 目的 探討穴位刺激調(diào)控對(duì)抑郁癥患者心率變異及心電圖特征的影響。 方法 選擇2012年1月～2013年12月在建德市第四人民醫(yī)院住院的抑郁癥患者98例，將其分為對(duì)照組（49例）及干預(yù)組（49例），對(duì)照組給予百憂解治療，干預(yù)組給予藥物治療的同時(shí)進(jìn)行穴位刺激調(diào)控。干預(yù)3個(gè)療程后，記錄并比較兩組的心率變異及心電圖，記錄癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)分及不良反應(yīng)。 結(jié)果 干預(yù)組SCL-90評(píng)分中各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、間期差值的均方根（RmSSD）、SDNN與SDANN超過(guò)50 ms的個(gè)數(shù)占總數(shù)的百分比（PNN50）等指標(biāo)均高于對(duì)照組，低頻頻段（LF）/高頻頻段（HF）低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組在竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、早期復(fù)極、室性早搏等發(fā)生比例上低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.2%（5/49），干預(yù)組為2.0%（1/49），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 依據(jù)中醫(yī)辨證論治給予抑郁癥患者穴位刺激調(diào)控聯(lián)合藥物治療，可明顯改善其24 h動(dòng)態(tài)心電圖特征及心率變異情況，且安全性較好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 穴位刺激調(diào)控；心率變異；心電圖特征；抑郁癥

[中圖分類號(hào)] R479.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）10（b）-0031-04

Effect of acupoint stimulation regulation for heart rate variation and ecg characteristics in patients with depression

LIU Fang1 ZHU Yueqi2

1.The First People's Hospital of Jiande City， Zhejiang Province， Jiande 311600， China； 2.The Fourth People's Hospital of Jiande City， Zhejiang Province， Jiande 311612， China

[Abstract] Objective To study the effect of acupoint stimulation regulation for heart rate variation and electrocardiogram （ECG） characteristics in patients with depression. Methods From January 2012 to December 2013， in the Fourth People's Hospital of Jiande City， 98 patients with depression were chosen and divided into the control group （49 cases） and the intervention group （49 cases）. the control group were given Prozac， the intervention group were given acupoint stimulation on the basic of drug treatment. After three course intervention， heart rate variation ECG， SCL-90 and adverse reactions of two groups were recorded and analyzed. Results SCL-90 scores of the intervention group were lower than those of the control group with statistically significant differences （P < 0.05）. SDNN， SDANN， RmSSD， PNN50 of the intervention group were higher than those of the control group， LF/HF was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In the intervention group， the early sinus bradycardia， sinus arrhythmia， bipolar， ventricular premature beat occurring rates were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The side effects， the incidence rate of the control group was 10.2% （5/49）， that of intervention group was 2.0% （1/49）， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The improvement effect of giving the corresponding acupuncture point stimulation control combination of drugs in 24 h ECG and heart rate variation for patients with depression is obvious on the basis of the medical treatment based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine and different individuals， and has good security， worth clinical promotion.

[Key words] Acupoint stimulation regulation； Heart rate variation； Electrocardiogram characteristic； Depression

抑郁癥作為情感性精神障礙綜合征，往往以心境低落為主要特征，已成為全球性的主要精神衛(wèi)生問(wèn)題及世界第四大疾患[1]。有研究顯示，到2020年抑郁癥可能成為僅次于心臟病的第二大疾病[2]。一項(xiàng)大樣本的調(diào)查結(jié)果顯示，城市人群中約20%在調(diào)查的第2個(gè)月內(nèi)曾有1周以上的抑郁跡象，且其高發(fā)年齡為36～56歲，占60%左右[3]。目前已有的研究較為集中地從心理社會(huì)因素、遺傳學(xué)因素、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌以及免疫機(jī)制等幾個(gè)方面進(jìn)行研究[4]。另有報(bào)道顯示，抑郁與心血管等疾病間關(guān)系密切，抑郁焦慮癥對(duì)心血管疾病患者心律失常有一定的誘發(fā)和促進(jìn)作用，而抑郁癥的心電圖往往會(huì)伴有顯著改變，能及時(shí)有效地反映兩者之間的關(guān)系，包括室早、心率加快等[5]。在臨床上針對(duì)抑郁癥的治療，已從傳統(tǒng)的抗抑郁藥物的治療轉(zhuǎn)向了中醫(yī)非藥物治療，從而避免或降低其副作用及易依賴性等。近年來(lái)，針灸治療抑郁癥的臨床研究逐步開展[6-7]，該療法是指在整體觀念的指導(dǎo)下進(jìn)行針灸治療，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，在對(duì)抑郁癥的治療中優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯。本文筆者采用穴位刺激調(diào)控來(lái)對(duì)抑郁癥患者心率變異及心電圖特征進(jìn)行，旨在為抑郁癥的早期診斷提供客觀、科學(xué)的參考方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在建德市第四人民醫(yī)院住院的抑郁癥患者98例，將其分為兩組，其中對(duì)照組49例，男21例，女28例，年齡36～61歲，平均（46.2±11.0）歲；干預(yù)組49例，男20例，女29例，年齡35～64歲，平均（45.8 ±12.4）歲。對(duì)照組及干預(yù)組分型分別為肝氣郁結(jié)型16、14例，氣郁化火型10、11例，氣滯痰蘊(yùn)型6、9例，氣滯血瘀4、5例，心脾兩虛型3、3例，陰虛火旺型5、4例，陽(yáng)虛寒濕5、3例。所有對(duì)象均符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）中關(guān)于抑郁的發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入選患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)分（HAMD-17）≥18分；年齡18～65歲，且入選前2周未服用任何抗抑郁藥物；無(wú)腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病。排除妊娠或哺乳期的婦女及酒藥依賴者。本研究的內(nèi)容均獲得所有患者本人或家屬知情同意，并簽署同意書。兩組患者在年齡、性別等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 抑郁癥診斷依據(jù)

以心境低落為主，并至少同時(shí)包括有下列中的任意4項(xiàng)：①興趣喪失、缺乏愉快感；②精力減退，存在疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)較為遲緩或激進(jìn)；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低，常伴有自責(zé)或內(nèi)疚感；⑤自覺思考能力不足；⑥經(jīng)常會(huì)有或有自殺、自傷的念頭或行為；⑦睡眠障礙；⑧食欲減退，體重減輕；⑨性欲下降。

1.3 辨證分型[8]

①肝氣郁結(jié)型：精神抑郁，郁久化火，擾及心神，胸脅脹滿，小腹脹痛，噯氣頻發(fā)，舌苔薄白或薄膩，脈弦。②氣郁化火型：性情急躁易怒，終日長(zhǎng)吁短嘆，心煩躁擾，夜不安寐，胸脅脹滿疼痛或頭痛眩暈，目赤，耳鳴，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。③氣滯痰蘊(yùn)型：精神抑郁，表情呆板，心悸失眠，胸脅脹痛或咽中梗阻咳之不出，咽之不下，頭暈?zāi)垦＃嗵Π啄伝螯S膩，脈沉弦滑。④氣滯血瘀：精神抑郁，自言自語(yǔ)或情緒亢奮，心胸憋悶，兩脅小腹脹痛，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。⑤心脾兩虛型：善思多慮不解，表情淡漠，多喜獨(dú)處，頭暈頭昏，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，自汗，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。⑥陰虛火旺型：病久虛煩少寐，焦慮，憂郁，煩躁易怒，五心煩熱，盜汗失眠，顴紅，手足心熱，口干咽燥，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。⑦陽(yáng)虛寒濕型：情緒低沉，懶言少動(dòng)，精神不振，身重疲憊，便溏，舌淡胖或有齒痕，苔白膩或白滑，脈沉細(xì)。

1.4 方法

對(duì)照組：給予藥物治療，百憂解（商品名，自美國(guó)禮來(lái)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130010，批號(hào)131122）20 mg/d，晨起飯后頓服，每日1次。

干預(yù)組：給予藥物治療的同時(shí)進(jìn)行穴位刺激調(diào)控。主穴選擇：百會(huì)、膻中穴。具體操作：先針刺主穴，百會(huì)沿頭皮針刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)法取膻中穴，進(jìn)針0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)提插法。隨癥配穴選擇：肝氣郁結(jié)型：太沖、期門穴；氣郁化火型：行間、內(nèi)庭穴；氣滯痰蘊(yùn)型型：太沖、云門穴；氣滯血瘀型：太沖、內(nèi)關(guān)、通里穴；心脾兩虛型：足三里、三陰交穴；陰虛火旺型：太溪、三陰交穴；陽(yáng)虛寒濕型：內(nèi)關(guān)、神門穴。隨證取穴均以補(bǔ)虛瀉實(shí)為則施以針刺手法，留針45 min，15 d為1個(gè)療程，共干預(yù)3個(gè)療程。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

干預(yù)3個(gè)療程后，對(duì)兩組的心率變異及心電圖進(jìn)行記錄，同時(shí)對(duì)其SCL-90進(jìn)行評(píng)分，記錄其不良反應(yīng)。

1.5.1 抑郁癥SCL-90評(píng)分 包括人際敏感、抑郁、敵對(duì)、陽(yáng)性個(gè)數(shù)、軀體、強(qiáng)迫癥、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神癥狀等內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，將其得分作為抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中陽(yáng)性癥狀個(gè)數(shù)0～43個(gè)，其余各單項(xiàng)評(píng)分0～5分。數(shù)值越高，抑郁越嚴(yán)重。

1.5.2 心電信號(hào)采集 患者安靜狀態(tài)下取其仰臥位，采用北京美林器械公司提供的MODEL：H3+動(dòng)態(tài)心電圖儀（3導(dǎo)），記錄24 h的心電信號(hào)，由電腦自動(dòng)進(jìn)行心率變異性（HRV）分析。時(shí)域指標(biāo)主要包括：R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；平均R=R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）；間期差值的均方根（RmSSD）；SDNN與SDANN超過(guò)50 ms的個(gè)數(shù)占總數(shù)的百分比（PNN50）。頻域指標(biāo)主要包括：低頻頻段（LF）/高頻頻段（HF）；

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SCL-90評(píng)分結(jié)果的比較

干預(yù)組SCL-90評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組心率變異指標(biāo)的比較

干預(yù)組SDNN、SDANN、RmSSD、PNN50等指標(biāo)均高于對(duì)照組，LF/HF低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組心率變異指標(biāo)的比較（ms，x±s）

注：SDNN：R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差；RmSSD：間期差值的均方根；PNN50：SDNN與SDANN超過(guò)50 ms的個(gè)數(shù)占總數(shù)的百分比；LF：低頻頻段；HF：高頻頻段

2.3 兩組心電圖特征比較

除電軸右偏、PR間期縮短兩項(xiàng)心電圖特征外，干預(yù)組在其他各項(xiàng)比例上均低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

表3 兩組心電圖特征比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)的比較

對(duì)照組有3例伴有腸胃道不適，2例頭痛、焦慮，發(fā)生率為10.2%（5/49）。干預(yù)組出現(xiàn)1例流汗、顫抖，發(fā)生率為2.0%（1/49），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

3 討論

隨著生活節(jié)奏增快，壓力增加，抑郁癥發(fā)病逐漸增多。抑郁癥患者由于長(zhǎng)期劇烈的心理刺激和持久的心理緊張往往會(huì)伴有強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)[9]。一方面，由于抑郁癥患者垂體與下丘腦之間、神經(jīng)與內(nèi)分泌之間的正常關(guān)系受到破壞，大腦皮層抑制功能減弱，自主神經(jīng)功能紊亂，易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速等心律失常。同時(shí)，原有無(wú)自律性的心肌細(xì)胞在兒茶酚胺上升的情況下往往伴有異常自律性[10-11]。盡管醫(yī)學(xué)界的學(xué)者對(duì)抑郁癥的研究較為廣泛，但臨床工作者們?nèi)悦媾R著困惑。心血管疾病的誘發(fā)因素也伴隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變而不斷增加，而抑郁癥在心血管疾病中的普遍存在也已引起廣泛關(guān)注。從中醫(yī)學(xué)來(lái)講，抑郁癥是屬于心身相關(guān)的中醫(yī)情志疾病，與中醫(yī)郁病有若干共通之處，學(xué)者經(jīng)常將其歸于中醫(yī)郁病范疇，多因情志所傷或素體偏弱，致氣機(jī)失和，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)所致。常以肝氣郁結(jié)為核心，郁久傷及五臟，累及肝心脾腎，兼有郁火、痰濕、癖血，日久陰傷血虛氣耗陽(yáng)傷，虛實(shí)夾雜，在抑郁癥整個(gè)病程發(fā)展中可表現(xiàn)為不同的證型[12]，反映了不同階段的病理本質(zhì)。

本研究依據(jù)中醫(yī)醫(yī)辨證論治及不同個(gè)體運(yùn)用診法，通過(guò)綜合分析，辨明其病因病機(jī)，概括判斷為某種證型，并在此基礎(chǔ)上確定相應(yīng)的治則，給予其相應(yīng)的穴位刺激調(diào)控聯(lián)合藥物，結(jié)果顯示，干預(yù)組SCL-90評(píng)分中人際敏感、抑郁、敵對(duì)、陽(yáng)性個(gè)數(shù)、軀體、強(qiáng)迫癥、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神癥狀等各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.05）。提示干預(yù)組可在一定程度上改善患者的抑郁癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)于心律失常是較為重要的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)傷性診斷技術(shù)。本研究選擇心電圖特征中的典型，SDNN是衡量整體HRV值最直觀的指標(biāo)，SDANN可反映交感神經(jīng)張力，RmSSD可反映HRV中快變化成分，主要影響迷走神經(jīng)張力，PNN50用于評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)張力的功能。LF頻段0.04～0.15 Hz，可反映交感神經(jīng)張力，HF頻段0.15～0.40 Hz，可反映迷走神經(jīng)張力，LF/HF與交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的均衡性相關(guān)[13-16]。結(jié)果顯示，干預(yù)組SDNN、SDANN、RmSSD 、PNN50等指標(biāo)均高于對(duì)照組，LF/HF低于對(duì)照組（P < 0.05）。干預(yù)組在竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、早期復(fù)極、室性早搏等發(fā)生比例上低于對(duì)照組（P < 0.01）?？梢娧ㄎ淮碳ふ{(diào)控聯(lián)合治療，可改變抑郁癥患者心率變異程度及心電圖特征。推測(cè)其可能的機(jī)制為抑制神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制及相應(yīng)交感及β受體活性，降低浦肯野纖維的自律性，復(fù)極離散度縮小，心室異位激動(dòng)的閾值增大，室性心律失常及相應(yīng)的心電功能得到改善。在副作用方面，對(duì)照組發(fā)生率為10.2%，干預(yù)組2.0%，差異顯著（P < 0.01）?？梢娧ㄎ淮碳ふ{(diào)控聯(lián)合治療安全性較高。

綜上所述，相應(yīng)的穴位刺激調(diào)、控聯(lián)合藥物可改善抑郁癥患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖特征及心率變異情況，安全性較好，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-06-14 本文編輯：蘇 暢）