王琦 段玉香 徐文 劉立

近年來(lái)，慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）發(fā)病率有上升趨勢(shì)，CKD具有患病率高、后期醫(yī)療費(fèi)用巨大、易合并心血管疾病而導(dǎo)致病死率、致殘率高等特點(diǎn)，CKD的發(fā)生給社會(huì)、醫(yī)療資源和家庭都帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生在CKD防治中承擔(dān)著“第一線防衛(wèi)（the first line of defense）”的工作，具有對(duì)CKD進(jìn)行早期診斷和掌握治療的最佳時(shí)機(jī)（the best opportunity to catch CKD in its earlier stages in patients）[1-2]。本文中上海市長(zhǎng)寧區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生對(duì)慢性腎臟病的知曉率進(jìn)行調(diào)查與推廣，以探索提高早期防治CKD的途徑和減輕疾病對(duì)健康的危害，降低醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2012年6月長(zhǎng)寧區(qū)周家僑、華陽(yáng)、新華三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的90名全科醫(yī)生，對(duì)其進(jìn)行慢性腎臟病的培訓(xùn)并予以先后兩次問(wèn)卷調(diào)查，年齡29～59歲；工作年限2～31年，最低學(xué)歷水平為大專，最高學(xué)歷為本科，職稱為全科住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。

1.2 研究方法 隨機(jī)選取長(zhǎng)寧區(qū)的周家僑、華陽(yáng)、新華三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的90名醫(yī)生，對(duì)其進(jìn)行第1次問(wèn)卷調(diào)查，然后以多種形式（上課、查房、咨詢等）

到長(zhǎng)寧區(qū)各社區(qū)進(jìn)行慢性腎臟病相關(guān)知識(shí)推廣和培訓(xùn)，1年后予以進(jìn)行第2次問(wèn)卷調(diào)查，收回問(wèn)卷時(shí)采取單獨(dú)匿名問(wèn)卷方法。要求調(diào)查對(duì)象單獨(dú)完成所有問(wèn)卷項(xiàng)目。

1.3 調(diào)查項(xiàng)目 社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性腎臟病的知曉情況以問(wèn)卷形式，并采用百分制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 推廣前后社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性腎臟病知曉情況的比較 推廣前<60分者31名（34.44%），平均分?jǐn)?shù)為（49.50±6.69）分，60～89分者59名（65.56%），平均分?jǐn)?shù)為（70.92±8.61）分，≥90分者0名。推廣后<60分者1名（1.11%），平均分?jǐn)?shù)為（50.00±0.00）分，60～89分者74名（82.22%），平均分?jǐn)?shù)為（78.49±6.89）分，≥90分者15名（16.67%），平均分?jǐn)?shù)為（92.13±2.33）分。推廣后的平均分?jǐn)?shù)（80.44±8.74）分明顯高于推廣前的（64.04±12.89）分，且推廣后各分?jǐn)?shù)段人數(shù)均明顯多于推廣前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 推廣前后社區(qū)醫(yī)生對(duì)疑似腎損害患者的處置措施比較 接受調(diào)查的90名社區(qū)醫(yī)生中對(duì)疑似腎損害患者會(huì)予以不同處置措施：尿檢、腎功能檢查、建議?？凭驮\、其他。推廣后社區(qū)醫(yī)生給予尿檢、腎功能檢查、建議?？凭驮\、其他等處置措施的人數(shù)均明顯多于推廣前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 推廣前后社區(qū)醫(yī)生對(duì)疑似腎損害患者的處置措施比較 名（%）

2.3 推廣前后社區(qū)醫(yī)生評(píng)估腎功能最常用指標(biāo)選擇的比較 接受調(diào)查的90名社區(qū)醫(yī)生中評(píng)估腎功能的最常用指標(biāo)的選擇：血肌酐、尿素、內(nèi)生肌酐清除情況、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)問(wèn)題。推廣后社區(qū)醫(yī)生選擇血肌酐、尿素、內(nèi)生肌酐清除情況、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)問(wèn)題等評(píng)估指標(biāo)的人數(shù)均明顯多于推廣前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 推廣前后社區(qū)醫(yī)生評(píng)估腎功能最常用指標(biāo)選擇的比較 名（%）

3 討論

近年來(lái)，全球范圍內(nèi)已經(jīng)廣泛開(kāi)展CKD流行病學(xué)研究工作，為防治CKD提供了有效的治療基礎(chǔ)[3-6]。目前的調(diào)查研究多集中在CKD發(fā)病率及公眾對(duì)CKD知曉情況等方面，對(duì)社區(qū)醫(yī)生的CKD知識(shí)推廣調(diào)查報(bào)道較少[7-8]。一般認(rèn)為，社區(qū)是控制慢性非傳染性疾病的主戰(zhàn)場(chǎng)[9]。目前在社區(qū)代謝綜合征等患者采取針對(duì)性的健康管理措施，取得了較好的控制效果[10]。那么如何提高社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師對(duì)CKD的認(rèn)知能力，筆者根據(jù)慢性腎臟病的診斷要點(diǎn)，對(duì)上海長(zhǎng)寧區(qū)區(qū)域范圍內(nèi)三家社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生進(jìn)行推廣前后的調(diào)查。

本調(diào)查顯示，在推廣前對(duì)慢性腎臟病知識(shí)能達(dá)到90分者0名，而<60分者31名（34.44%），推廣后<60分者1名（1.11%），60～89分者74名（82.22%），≥90分者15名（16.67%），較推廣前明顯增多，推廣前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說(shuō)明通過(guò)此次推廣對(duì)社區(qū)醫(yī)生的慢性腎臟病知識(shí)有所提高。本調(diào)查結(jié)果同時(shí)顯示社區(qū)醫(yī)生不了解那些藥物會(huì)引起腎損害，也不知道血尿分腎性、非腎性。有的醫(yī)生認(rèn)為有腎病理改變才是腎臟損傷的標(biāo)志，對(duì)于初診的高血壓、糖尿病只給予對(duì)癥治療，未及時(shí)檢查尿常規(guī)和腎功能，以至于不能早期發(fā)現(xiàn)具有危險(xiǎn)因素患者腎功能損害，不能及早保護(hù)腎功能，造成極大危害。

本調(diào)查顯示，在推廣前社區(qū)醫(yī)生中對(duì)于疑似腎損害的患者有5.56%醫(yī)生的醫(yī)生既未予查腎功能，也未建議該患者至腎科就診，僅僅患者門(mén)診隨訪，很可能導(dǎo)致患者的漏診，但推廣后提出予以尿檢的醫(yī)生明顯增多，并且目前在長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)醫(yī)院已開(kāi)展微量蛋白尿的檢查項(xiàng)目。通過(guò)此次推廣，有很多醫(yī)生表示對(duì)于慢性腎臟病的高危人群今后在監(jiān)測(cè)血壓、血糖將重視尿檢和腎功能的隨訪，必要時(shí)和高血壓、糖尿病一樣轉(zhuǎn)專科就診。

2010年朱有福[11]對(duì)中山市古鎮(zhèn)鎮(zhèn)麒麟社區(qū)成年人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者本身對(duì)腎臟損害的認(rèn)知率為腎功能損害最高，CKD最低。而社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生缺乏CKD早期診斷知識(shí)、對(duì)CKD相關(guān)知識(shí)了解不夠、腎臟病科醫(yī)生對(duì)普及CKD知識(shí)投入不夠、腎臟病科醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)院及缺乏交流是造成我國(guó)非腎臟病科臨床醫(yī)生CKD低知曉率、低早期診斷率、低治療率的重要原因。在此次調(diào)查中，筆者還發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)的醫(yī)生采用尿素來(lái)評(píng)估腎功能，推廣后發(fā)現(xiàn)大多的醫(yī)生（66.67%）仍習(xí)慣用血肌酐作為評(píng)估腎功能的最常用的指標(biāo)，而且評(píng)估腎功能的方法選擇推廣前后比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.01）。但總體感覺(jué)社區(qū)醫(yī)師對(duì)血液檢驗(yàn)運(yùn)用比較自如，這可能與檢驗(yàn)室予以醫(yī)生直觀的報(bào)告有關(guān)，很多醫(yī)生表示在培訓(xùn)推廣時(shí)認(rèn)為估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率在臨床使用中需計(jì)算，不方便。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和指導(dǎo)并且給予社區(qū)醫(yī)師計(jì)算卡和可以在智能手機(jī)中安裝的計(jì)算軟件，使得社區(qū)醫(yī)師能很方便知道患者的估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率，能夠進(jìn)一步提高對(duì)估計(jì)腎功能狀態(tài)的認(rèn)識(shí)。筆者相信隨著各種計(jì)算軟件的開(kāi)發(fā)在工作中逐漸普及應(yīng)用或與檢驗(yàn)科聯(lián)合，運(yùn)用達(dá)成共識(shí)的運(yùn)算公式將結(jié)果（估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率）呈現(xiàn)在報(bào)告單中，那么社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性腎臟病的重視這種情況肯定會(huì)逐步提高。

李道婷等[12]對(duì)杭州長(zhǎng)慶潮鳴社區(qū)參加體檢的15 662名成人進(jìn)行慢性腎臟病問(wèn)卷調(diào)查中得出知曉率30.84%，較以往多次調(diào)查有所提高，可能與近年來(lái)包括“世界腎臟日”等活動(dòng)的宣傳、科普工作有關(guān)。筆者也通過(guò)此次研究促進(jìn)了與社區(qū)醫(yī)生互相交流學(xué)習(xí)。通過(guò)先后兩次調(diào)查問(wèn)卷，引起了社區(qū)醫(yī)生對(duì)腎功能狀態(tài)估計(jì)的了解和掌握，同時(shí)也給予相關(guān)知識(shí)更新的渠道，加強(qiáng)交流。只有使社區(qū)醫(yī)生充分了解CKD相關(guān)知識(shí)，才能提高CKD知曉率，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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