李宇 楊萍 薩麗波

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）被認(rèn)為是蛋氨酸代謝過程中的一個中間產(chǎn)物，許多研究證實，高Hcy血癥患者可早期出現(xiàn)動脈粥樣硬化改變，是急性腦梗死發(fā)生的危險因素之一[1]。老年人是發(fā)生腦梗死的主要易患人群，腦梗死的主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）。因此，防治動脈粥樣硬化是減少腦梗死發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前已經(jīng)證明高血壓、高血脂、糖尿病及年齡因素是引起AS的主要危險因素。而本研究主要探討老年急性腦梗死患者血清Hcy與頸動脈粥樣硬化（CAA）程度之間的關(guān)系，為老年人動脈粥樣硬化性腦梗死的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2013年1月在本院住院的急性腦梗死患者80例，男43例，女37例，年齡60～84歲，平均（71.32±10.41）歲。所有患者均為急性發(fā)病，均符合《中國腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實，均除外心源性腦栓塞、急性感染、肝腎功能不全、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能異常、腫瘤及精神疾病病史，服用影響Hcy藥物，如維生素B12（VitB12）、葉酸等。根據(jù)IMT值、斑塊情況、內(nèi)徑狹窄程度及血流速度（PSV），將患者分為四組：A組：IMT<1.0 mm，內(nèi)膜無明顯斑塊形成，PSV<125 cm/s；B組：IMT≥1.0 mm，斑塊向管腔內(nèi)突出，局部隆起、增厚，狹窄率<30%，PSV<125 cm/s；C組：斑塊明顯增大，狹窄率31%～60%，PSV<125 cm/s。D組：狹窄率>60%，PSV>125 cm/s。各組患者的性別、年齡、高血壓、高血脂及糖尿病病史等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查 應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀，檢測患者兩側(cè)的頸總動脈及頸內(nèi)動脈。檢查頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）、斑塊大小、狹窄程度及PSV。

1.2.2 Hcy的檢測 Hcy測定采用熒光偏振免疫分析法（FPLA），使用美國Abbott公司生產(chǎn)的免疫分析系統(tǒng)及配套試劑。清晨空腹抽取肘靜脈血3～5 mL，立即送檢。血清Hcy正常值設(shè)為5～15 μmol/L。

1.2.3 一般情況及其他血生化的檢測 所有患者入院后詳細(xì)詢問病史，進行體格檢查，測量血壓。采用瑞士Roche公司全自動生化分析儀測定血脂、血糖、葉酸及VitB12。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，對Hcy水平與葉酸、VitB12及其他危險因素之間進行Person相關(guān)性分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間Hcy、葉酸及VitB12水平的比較 隨著CAA程度的加重，Hcy水平隨之增高。Hcy在A、B、C、D各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；葉酸、VitB12水平隨著CAA程度的加重有下降趨勢，僅在A組與D組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 Hcy水平與葉酸、VitB12及其他危險因素的相關(guān)性分析 血清Hcy水平與葉酸、VitB12水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.328、-0.442，P<0.05），見表3。

表2 各組間Hcy、葉酸、VitB12水平比較

表3 Hcy水平與葉酸、VitB12及其他危險因素之間的相關(guān)性分析

3 討論

近年來，高Hcy與動脈粥樣硬化性腦梗死之間的關(guān)系日益成為研究的熱點。有研究表明CAA是一種炎性疾病，是腦梗死的重要病理基礎(chǔ)[2]。在CAA發(fā)展的過程當(dāng)中，頸動脈最先受累，而IMT是頸動脈早期粥樣硬化的標(biāo)志，并且通過超聲可以直接檢測IMT，這已得到病理學(xué)的證實[3]。因此，本實驗以超聲檢查來劃分頸CAA的病變程度，并研究其與Hcy的關(guān)系。

目前，高Hcy已經(jīng)成為CAA的新危險因素之一。Hcy是含硫氨基酸，是一種非必需氨基酸，來源于蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)以VitB6為輔助因子在胱硫醚合成酶的催化下，通過與絲氨酸結(jié)合成胱硫醚，在胱硫醚酶催化下分解為胱氨酸和丁酮酸；或者以VitB12為輔因子在5-甲基四氫葉酸同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶催化下，再甲基化形成蛋氨酸[4]。上述代謝途徑一旦發(fā)生障礙，Hcy水平就可能升高。血Hcy亦受年齡、性別等因素的影響，本研究各組患者在年齡和性別構(gòu)成比方面無明顯差異，可以進行比較。而大量的研究表明，高Hcy血癥與CAA的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5-8]。本研究結(jié)果顯示高Hcy血癥與CAA程度成正比。隨著CAA嚴(yán)重程度的加重，Hcy水平明顯升高，A、B、C組和D組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與國內(nèi)外文獻[9-12]報道一致。然而，血Hcy水平升高引起脈粥樣硬化及腦梗死的具體機制尚不完全清楚。Werstuck等[13]研究證實，Hcy可能刺激單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放單核細(xì)胞趨化蛋白，促進其附著于血管內(nèi)皮細(xì)胞，并在內(nèi)皮下積聚，使脂肪斑塊形成。Zinellu等[14]則認(rèn)為Hcy在氧自由基介導(dǎo)下，通過氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進動脈壁上低密度脂蛋白的氧化，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)功能，最終損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。Derrick等[15]研究表明，血Hcy水平升高促使血漿細(xì)胞凋亡蛋白酶水平增高，同時導(dǎo)致肝內(nèi)脂質(zhì)過氧化作用增強，通過氧化應(yīng)激機制促進血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。損傷血管內(nèi)皮及脂質(zhì)代謝異常均可促進動脈硬化，除此之外，還有研究表明還存在其他的因素參與了內(nèi)皮損傷和CAA形成的過程[16]。因此，高Hcy血癥導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個綜合因素的結(jié)果，既包括對血管內(nèi)皮的直接或間接損傷，也包括對腦血管功能調(diào)節(jié)的損傷，這些因素共同促進了動脈粥樣硬化和腦梗死的發(fā)生發(fā)展。

Hcy同時受飲食與營養(yǎng)因素的影響，葉酸和VitB12是Hcy代謝的輔助因子，可以幫助Hcy轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼?，如果這些維生素缺乏，則可能引起半胱氨酸代謝障礙，而導(dǎo)致血漿Hcy水平升高。Wang等[17]發(fā)現(xiàn)補充葉酸和VitB12可使高Hcy血癥的人群發(fā)生腦梗死的風(fēng)險下降18%。因此，合理補充VitB12和葉酸，可以有效降低Hcy水平，達到治療和預(yù)防腦梗死的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，血清葉酸和VitB12水平與CAA程度成反比，隨著CAA程度加重而降低，A、D組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。雖然A組與B、C組之間無統(tǒng)計學(xué)意義，但其降低趨勢也很明顯，進一步證實合理補充VitB12和葉酸的正確性。血清葉酸和VitB12水平雖然從A到D組逐漸下降，但多在參考范圍內(nèi)，因此血清葉酸和VitB12水平的參考值范圍應(yīng)該有待進一步研究。本研究結(jié)果還進一步顯示，血清Hcy水平與其他致動脈粥樣硬化危險因素如血壓、血脂、空腹血糖均無顯著相關(guān)性（P>0.05），說明高同型半光氨酸是CAA形成的獨立危險因素，這與國內(nèi)外文獻[18-19]報道一致。

綜上所述，高Hcy血癥與頸動脈粥樣硬化程度密切相關(guān)，是腦梗死發(fā)生的獨立危險因素。動態(tài)觀察老年急性腦梗死患者血Hcy的水平變化對腦梗死的預(yù)防和治療有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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