龐偉斌 李琴 趙鎖林 湯淑斌 王紅武

[摘要] 目的 探討兒科下呼吸道細(xì)菌分布和耐藥性分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)。 方法 收集該院住院患兒的下呼吸道分泌物標(biāo)本，分離、鑒定細(xì)菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 4 290例下呼吸道分泌物培養(yǎng)獲得陽性標(biāo)本1 653例，陽性率38.5%；其中革蘭氏陽性球菌441例占陽性標(biāo)本26.7%，革蘭氏陰性菌1 212例占陽性標(biāo)本73.3%。分布比位居前5位菌株為克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和陰溝腸桿菌，對多數(shù)抗生素均具有較高耐藥性，在春季和冬季分布比例較高。結(jié)論 兒科下呼吸道主要細(xì)菌具有多藥耐藥性，臨床應(yīng)根據(jù)病原菌的分布和耐藥性，合理使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 兒科；下呼吸道；細(xì)菌；分布；耐藥性

[中圖分類號] R446 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（b）-0012-03

下呼吸道感染是兒科最常見的感染性疾病，其病原種類繁多，不同地區(qū)、不同季節(jié)引起的病原菌不同。我國是世界上抗生素濫用最嚴(yán)重國家之一，細(xì)菌耐藥和耐藥細(xì)菌感染日益嚴(yán)重，多重耐藥、交叉耐藥使院內(nèi)感染的控制更加困難。及時(shí)準(zhǔn)確掌握本地區(qū)細(xì)菌分布和耐藥動態(tài)，了解耐藥菌的變遷，對于指導(dǎo)臨床合理用藥、減少耐藥菌傳播，具有非常重要的意義。為探討兒科下呼吸道細(xì)菌分布和耐藥性分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)，該研究對該院2012年1月—12期間住院患兒的下呼吸道分泌物細(xì)菌進(jìn)行分離、鑒定，并進(jìn)行耐藥性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇兒科患兒入院后24小時(shí)內(nèi)的下呼吸道分泌物送檢標(biāo)本4290例為研究對象。其中男性2 109例，女性2181例。年齡1～8歲，平均年齡（4.74±2.43）歲；病程為2～11 d，平均病程（5.74±2.68） d；其中來自住院部患者3 409例，來自門診部881例?；颊呔栽竻⑴c該調(diào)查研究。該研究通過倫理委員會的批準(zhǔn)。采用VITEK-API分析鑒定系統(tǒng)用于細(xì)菌鑒定，BAP、CAP、 M-H培養(yǎng)基和E-test試驗(yàn)條由法國生物梅里埃公司提供，K-B法藥敏紙片由溫州康泰生物科技有限公司提供。

1.2 方法

標(biāo)本采集和細(xì)菌分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]進(jìn)行，用一次性導(dǎo)管負(fù)壓吸引下呼吸道分泌物1～2 mL，置于無菌痰杯內(nèi)，1 h內(nèi)送檢，同一患者多次分離到的菌株不重復(fù)計(jì)入。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法[2]。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603。細(xì)菌耐藥及敏感參考美國臨床試驗(yàn)組標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLs）（2004年）。采用紙片瓊脂擴(kuò)散法（K-B法）。以游標(biāo)卡尺量取抑菌圈直徑。抑菌圈邊緣為無明顯細(xì)菌生長的區(qū)域。對抑菌圈做出敏感、耐藥的判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.0軟件處理分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用WHONET5.5進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

4 290例下呼吸道分泌物培養(yǎng)獲得陽性標(biāo)本1 653例，陽性率38.5%；其中革蘭氏陽性球菌441例占陽性標(biāo)本26.7%，革蘭氏陰性菌1 212例占陽性標(biāo)本73.3%。1 653株分離菌中克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌位居前5位，共1 348株，占81.5% 。見表1。

表1 下呼吸道感染細(xì)菌分布

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2.2 細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性

肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率分別見表2，表3和表4。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為41.9%，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）檢出率為58.1%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的菌株。MRSA菌株對慶大霉素、諾氟沙星、紅霉素的耐藥率顯著升高。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類藥物均敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，對頭孢噻肟的耐藥率明顯高于頭孢他啶。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢出率：大腸埃希菌52%，肺炎克雷伯菌41%。

表2 74（肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率[n（%）]

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表3 MRSA和MSSA對抗菌藥物的耐藥率和敏感率[n（%）]

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2.3 主要檢出菌與發(fā)病季節(jié)的關(guān)系

主要病原菌均在春季和冬季分布比例較高，秋季次之，夏季最少。見表5。

表5 5種主要分離菌與發(fā)病季節(jié)的關(guān)系[n（%）]

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3 討論

發(fā)展中國家小兒肺炎以細(xì)菌病原為主已得到證實(shí)[3]，該組細(xì)菌學(xué)監(jiān)測資料顯示，細(xì)菌總檢出率為38.5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的50.78%[4]，推測與該組部分患兒在檢測前已使用過廣譜抗生素導(dǎo)致常見病原菌被抑制或殺滅，造成細(xì)菌檢出假陰性有關(guān)。其次，患兒依從性差，痰標(biāo)本的質(zhì)量也與培養(yǎng)陽性率有重要關(guān)系。該組資料顯示克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌為引起小兒下呼吸道感染常見菌，共占81.5%，為本地區(qū)小兒下呼吸道感染主要細(xì)菌病原菌。

金黃色葡萄球菌（SA）是引起醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要致病菌，該調(diào)查顯示檢出率為13.0%。青霉素的問世曾使SA感染得到強(qiáng)有效的控制，但隨之產(chǎn)生的對抗菌藥物的耐藥問題，尤其是MRSA的出現(xiàn)，給臨床治療提出了新的挑戰(zhàn)。MRSA對所有青霉素類及其酶抑制劑、頭孢菌素類及其酶抑制劑耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、單環(huán)類抗生素、碳青霉烯類抗生素部分耐藥。該院MRSA的檢出率為41.9%，獲得的MRSA對克林霉素、紅霉素耐藥率達(dá)90%以上，說明這些藥物已經(jīng)不適宜臨床經(jīng)驗(yàn)治療SA引起的感染；而對慶大霉素、諾氟沙星、復(fù)方新諾明敏感率較高，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不符[5-6]，這可能與地區(qū)差異、感染人群不同有關(guān)。該院未檢測到萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染的主要病原菌，該調(diào)查顯示檢出率為13.7%，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符[7]。長期以來，肺炎鏈球菌對青霉素高度敏感，青霉素作為治療其引起感染的首選藥物。目前，環(huán)境的污染、抗生素的濫用等，導(dǎo)致其對現(xiàn)有抗生素如：青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類產(chǎn)生了耐藥性。該調(diào)查顯示，該院肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率高達(dá)90%以上，對青霉素耐藥率為32.8%，說明肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥情況已很嚴(yán)重， 這可能與該地區(qū)頻繁使用這些抗生素有關(guān)。因?yàn)槟涂股氐幕蚴侵鸩将@得的， 隨著連續(xù)的基因突變，耐藥性也逐漸增強(qiáng)。該研究未檢測到耐萬古霉素的肺炎鏈球菌。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是指由質(zhì)粒介導(dǎo)細(xì)菌對絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的一類酶[8-9]。該調(diào)查顯示，該院大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為52%和41%。分析主要檢出菌與發(fā)病季節(jié)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)主要病原菌均在春季和冬季分布比例較高，秋季次之，夏季最少，表明春季和冬季更易發(fā)下呼吸道感染，應(yīng)引起注意。

對下呼吸道細(xì)菌分布與藥敏性的分析，可為抗生素的合理選擇及聯(lián)合用藥提供一定依據(jù)。對于已發(fā)生下呼吸道感染的患兒，應(yīng)及時(shí)做痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)病原菌的分布和藥敏性，合理選擇抗生素進(jìn)行抗感染治療，盡量選擇窄譜抗菌藥物，以減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2014-02-10）