邵珊珊+++田軍

[摘要] 牙周病現(xiàn)已成為口腔多發(fā)病，成人正畸患者多存在不同程度的牙周疾患，因此牙周病學(xué)和口腔正畸學(xué)目前已越來越緊密的結(jié)合在一起。正畸治療對于促進(jìn)牙周組織的健康有著重要的意義，已成為某些牙周病治療必要的輔助手段。該文就正畸治療對牙周組織的作用和成人牙周病正畸治療的特點(diǎn)進(jìn)行綜述，為成人牙周病的正畸治療提供理論和臨床依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 成人；牙周??；正畸治療

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0189-03

牙周病是最常見的口腔疾病之一，嚴(yán)重危害著牙周健康與口腔健康。我國是牙周病的高發(fā)國家，第三次全國口腔健康調(diào)查結(jié)果顯示我國牙周病的流行狀況不容樂觀，并且已成年人牙齒喪失的首要原因[1]。對于成人牙周病的治療，需要制定一套有序、完善、多學(xué)科相結(jié)合的系統(tǒng)性治療計(jì)劃，其中正畸治療占有重要地位。正畸治療可以為成人牙周病患者建立良好的咬合關(guān)系，促進(jìn)其牙周組織的健康和修復(fù)并恢復(fù)美觀與功能。該文就正畸治療對牙周組織的作用和成人牙周病正畸治療的特點(diǎn)做一綜述。

1 成人牙周病患者矯治前后牙槽骨的變化

兒童與青少年的牙周組織是處在增殖期，而成人牙周組織卻具有增齡性的變化即牙槽骨的喪失隨年齡增長而加重。有研究表明[2]，32歲之前牙槽骨高度的增齡性變化非常小，但是從33～45歲開始每年大約有0.2 mm牙槽骨喪失量。流行病學(xué)的研究也發(fā)現(xiàn)[3]，牙周組織附著喪失及牙根吸收的程度與年齡因素之間密切相關(guān)，牙齦炎和牙周炎是牙周病患者的主要口腔表現(xiàn)，其嚴(yán)重程度將直接反映牙周組織的病損情況。

正畸治療對于牙槽骨影響如何呢？Arun的研究表明正畸矯治過程中對牙周健康的牙齒施加矯治力時(shí)，牙槽骨僅會(huì)有少量的吸收（<1 mm），無明顯臨床意義；當(dāng)牙周病處于活動(dòng)期時(shí)，正畸治療會(huì)導(dǎo)致牙周支持組織的進(jìn)一步喪失，而處于穩(wěn)定期時(shí)，即使是嚴(yán)重的牙周病患者仍可以進(jìn)行正畸治療；系統(tǒng)的正畸矯治既可以改善牙齒的美觀與功能，又能有助于保留這些牙齒，使其免于脫落的風(fēng)險(xiǎn)[4]。同時(shí)Garat等人也指出正畸治療可使牙槽骨高度增加，改善骨骼質(zhì)量[5]。國內(nèi)學(xué)者提出牙周炎已經(jīng)得到控制的牙齒在施加生物限度之內(nèi)的矯治力時(shí)不僅不會(huì)引起和加重牙槽骨的吸收，甚至還可改善病情[6]。

以上文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于成人牙周病患者矯治前后牙槽骨的變化提示我們正畸臨床醫(yī)師在對牙周病患者進(jìn)行矯治時(shí)要注意選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)；在矯治方案的制定上，應(yīng)盡量減小牙齒的移動(dòng)量，以減少繼發(fā)性的牙槽骨吸收；同時(shí)在治療過程中，盡可能運(yùn)用輕力與間歇力，適當(dāng)延長復(fù)診周期，為牙槽骨的改建提供時(shí)間。

2 成人牙周病的正畸治療目標(biāo)及矯治器的選擇

醫(yī)學(xué)已逐漸形成多學(xué)科相結(jié)合的人文發(fā)展模式，社會(huì)心理因素在成人正畸治療中的重要作用應(yīng)該得到足夠的重視，另外成人由于生物適應(yīng)性下降，成人正畸治療存在顯著的個(gè)體差異性[7]。從正畸治療學(xué)的角度，成年患者根據(jù)口內(nèi)條件可分為：牙周及牙列均基本健康的成年患者和已患有嚴(yán)重牙周病且失牙的非健康完整牙列的成年患者；一般前者年齡較輕，治療的目標(biāo)主要考慮其美觀需求，矯治方案的設(shè)計(jì)可類似于恒牙列初期的青少年，但后者的治療目的往往以控制顳下頜關(guān)節(jié)病、牙周病及修復(fù)治療為主，對口頜系統(tǒng)的功能考慮優(yōu)先；此外，全身疾病的發(fā)現(xiàn)與控制，尤其是心理因素的治療，都應(yīng)在成年人的正畸矯治目標(biāo)之中[8]。所以對于成人牙周病的正畸治療應(yīng)考慮“個(gè)體化”的矯治目標(biāo)而不能“標(biāo)準(zhǔn)化”和“理想化”，還應(yīng)注重多學(xué)科的綜合治療。

成人牙周病患者的患牙牙槽骨表現(xiàn)出不同程度的吸收，牙周支持組織的高度降低，阻力中心較正常牙齒向根方移動(dòng)，所以矯治加力應(yīng)輕柔，對有牙槽骨喪失的成人患者，矯治時(shí)應(yīng)盡量整體移動(dòng)牙齒[9]。固定矯治器能較好地控制牙齒的位置，防止支抗牙傾斜，并可提供符合條件的矯治力，具有復(fù)診間隔時(shí)間長、效果好的優(yōu)點(diǎn)，是牙周病正畸治療的首選方法[10]。現(xiàn)在已有學(xué)者報(bào)道無托槽隱形矯治適用于中、重度牙周病所致的前牙間隙患者的正畸治療[11]。因此成人牙周病患者矯治器的選擇并不局限于固定矯治器，而是應(yīng)該從患者的實(shí)際條件出發(fā)，因患者的自身需求和口內(nèi)的具體條件而異，選擇最為適宜的矯治器。

3 調(diào)合對于治療的必要性

大多數(shù)牙周病正畸患者不僅是由菌斑和細(xì)菌附著引起的牙周組織破壞，還存在不同程度的咬合干擾，甚至緊咬牙、夜磨牙等不良習(xí)慣。創(chuàng)傷性咬合是牙周病的重要促進(jìn)因素，故在控制炎癥治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行合的調(diào)整。

調(diào)合是成人牙周病正畸治療中的關(guān)鍵步驟，其目的在于去除牙周病的創(chuàng)傷性咬合，這對于牙周組織的修復(fù)和改善都是非常有必要的。有學(xué)者不主張進(jìn)行正畸前調(diào)合，因?yàn)橐Ш详P(guān)系在正畸治療過程中會(huì)有所改變[12]。但是正畸治療牙周病過程中的調(diào)合是必要的，而且應(yīng)少量、分期進(jìn)行，并貫穿于整個(gè)矯治過程中；去除前牙的合創(chuàng)傷，可恢復(fù)其自然與美觀；后牙調(diào)合去除合創(chuàng)傷，則有利于合關(guān)系的穩(wěn)定[13]。

4 強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生維護(hù)的重要性

成人牙周病整個(gè)治療過程中應(yīng)注意維持口腔衛(wèi)生，控制菌斑對于牙周炎患者十分重要。矯治器的各種附件（托槽、帶環(huán)、弓絲、結(jié)扎絲和其他裝置）的存在可妨礙口腔衛(wèi)生清潔，易引起食物滯留，形成菌斑、牙石，導(dǎo)致牙齦炎和牙周炎發(fā)生，影響牙周組織的健康；附件本身亦可能觸及牙齦緣形成機(jī)械刺激，隨著矯治時(shí)間延長，形成對牙周組織的慢性損傷[14]。因此矯治器的選擇應(yīng)盡量簡單以減少對口腔衛(wèi)生的影響，同時(shí)在在粘接托槽時(shí)注意去除牙面多余的粘接劑以免影響局部清潔。

正畸醫(yī)生對牙周病患者的治療十分慎重，各種矯治器放置后，需對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。Naranjo通過對微生物學(xué)檢測研究發(fā)現(xiàn)在口腔衛(wèi)生良好的患者中，各種正畸矯治器的放置不會(huì)引起顯著的牙周組織的損害以及牙周狀況的惡化[15]。所以在成人牙周病患者的正畸治療過程中正畸醫(yī)生應(yīng)與牙周醫(yī)生密切合作對患者牙周狀況進(jìn)行評估，并根據(jù)其口腔衛(wèi)生的維護(hù)情況和牙周組織的病損程度牙來決定潔牙的頻率及方式。endprint

5 注意保持時(shí)間和保持的方法，避免錯(cuò)合畸形復(fù)發(fā)

正畸治療的目標(biāo)之一便是保持矯治效果的穩(wěn)定。牙周病患者矯治結(jié)束后牙齒尚存在一定松動(dòng)度，與牙周組織健康的正畸治療患者相比更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，所以矯冶以后的固定與保持至關(guān)重要[16]。成年牙周病患者牙周組織正畸治療后進(jìn)行修復(fù)所需時(shí)間比通常的錯(cuò)合畸形矯治者更長，于是保持時(shí)間也相應(yīng)地延長；由于牙周病患者其牙周組織的特殊性，導(dǎo)致了其正畸治療后的保持不同于其他正畸患者，且正畸矯治結(jié)束后必須堅(jiān)持定期作牙周維護(hù)，盡量確保正畸治療后牙周組織維持在良好的穩(wěn)定的狀態(tài)[17-18]。

考慮到成人牙周病患者復(fù)雜的口腔環(huán)境，正畸矯治結(jié)束后的保持形式是多種多樣的。嚴(yán)重的牙周病患者矯治結(jié)束后有時(shí)需長期戴用牙周夾板對松動(dòng)的牙齒進(jìn)行固定[19]；牙弓夾板式固定保持器可用于牙周病前牙漂移正畸治療患牙的保持， 既可使松動(dòng)患牙得以固定，又能保證矯治后效果[20]。任妹麗等的研究表明常規(guī)的正畸保持器不能根本改變牙周支持組織破壞的病理基礎(chǔ)，單純的哈氏保持器也不能很好地維持牙周病患者的矯治結(jié)果，牙周夾板、義齒修復(fù)或舌側(cè)固定保持等輔助措施仍然是避免復(fù)發(fā)的有效手段[21]。也有學(xué)者認(rèn)為牙周病患牙正畸矯治后行牙槽嵴上纖維切斷術(shù)（CSF），在進(jìn)行切牙壓低的過程中不僅能夠維持牙槽嵴的高度.還可增加正畸矯治后的穩(wěn)定性[22]。部分牙周病患者矯治后甚至需要終生保持，否則仍有可能復(fù)發(fā)[23]。

綜上，正畸治療可恢復(fù)牙周病患者牙齒的正常排列并建立良好的咬合，促進(jìn)牙周組織的健康與修復(fù)，防止牙周組織的進(jìn)一步損傷，但是主動(dòng)正畸結(jié)束并不意味著整個(gè)治療的結(jié)束，治療后的固定和保持同樣值得牙周病觀者和正畸臨床醫(yī)師的重視。

6 正畸治療對牙周組織的作用與影響

正畸牙齒移動(dòng)過程中，會(huì)有牙周及牙齦結(jié)締組織基質(zhì)的改建，合理的正畸治療方法和恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)對牙周組織的健康具有促進(jìn)作用。Inocencio的研究顯示對具有牙齒移位、伸長、傾斜等牙周受累癥狀的病人，正畸治療有助于消除病因，并且是改善局部因素、促進(jìn)牙周健康的重要方法之一[24]。Chambrone提出牙齒的嚴(yán)重深覆合、唇向錯(cuò)位以及咬合不平衡使得產(chǎn)生咬合創(chuàng)傷的可能性增大，同時(shí)牙周支持組織的喪失使患牙因無法承受正常的咬合力而發(fā)生漂移，但是正畸治療可以使患牙重新回到正常位置承受原有的咬合力[25]。也有學(xué)者研究表明正畸治療可使唇向移位的前牙恢復(fù)正常的唇舌向傾斜度，促使牙齒恢復(fù)正常的鄰接關(guān)系，從而改善患者的牙周狀況及前牙區(qū)的美觀，提高患者的生活質(zhì)量[26]。

正畸對成人牙周病患者的治療可以分為正反兩方面的作用，一方面是在治療后，可以減少咬合創(chuàng)傷，有利于牙周組織的健康；另一方面是在矯治過程中矯治器的不良刺激、非生理性牙齒移動(dòng)等對于牙周病的控制來說又是不良反應(yīng)。治療過程中除了要進(jìn)行牙周組織的炎癥控制以外，還應(yīng)注意調(diào)整矯治力，其目的是防止牙齒出現(xiàn)松動(dòng)度過大以及降低牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)牙齒松動(dòng)度增加時(shí)注意采取適當(dāng)措施如減輕矯治力、去除齦下菌斑等[27]。對于成人牙周病的治療來講應(yīng)充分發(fā)揮其有利的方面，盡量減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

綜上所述，牙周病不是正畸治療的禁忌癥，但是對于成年牙周病患者，正畸治療的時(shí)機(jī)是在牙周病靜止期、牙周炎得到控制時(shí)，才可以進(jìn)行正畸治療。因此，成人牙周病的正畸治療必須與牙周?？漆t(yī)生配合治療。牙周治療后牙周病損的完全恢復(fù)需要一段時(shí)間，故對中、重度的牙周炎患者，一般應(yīng)觀察3～6個(gè)月進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估后，再酌情進(jìn)行正畸治療。在制定治療計(jì)劃時(shí)，必須根據(jù)患者的情況，與相關(guān)科室的醫(yī)生共同會(huì)診，明確診斷，制定合理的治療計(jì)劃。相信成人牙周病患者在正畸矯治中只要注意口腔衛(wèi)生的維護(hù)，定期進(jìn)行牙周檢查與治療，正畸醫(yī)師在治療過程中認(rèn)識(shí)到成人牙周病患者治療的特殊性，正畸治療不但能夠?qū)崿F(xiàn)其美觀需要，還可在一定程度上促進(jìn)牙周組織的健康與恢復(fù)。

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（收稿日期：2014-03-30）endprint