吳書儀

[摘要] 目的 分析B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)治療早期（孕8周前）孕囊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效。方法 選擇<孕8周，瘢痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者44例，隨機(jī)分入A、B治療組進(jìn)行治療。A組：MTX治療同期行B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)，B組：MTX治療后血HCG明顯下降接近正常后B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)。觀察治療成功率、住院時(shí)間、手術(shù)出血量、并發(fā)癥、子宮恢復(fù)正常及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等。 結(jié)果 A組手術(shù)成功率95%，B組手術(shù)成功率91%。兩組手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、局部血腫形成率、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、子宮恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)前HCG值明顯高于B組，住院天數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)是孕8周前，瘢痕肌層厚度》3 mm的孕囊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有效、不良反應(yīng)小且不影響生育功能的治療方法，手術(shù)成功率與術(shù)前血HCG值無明顯相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；吸刮術(shù)；人絨毛膜促性腺激素

[中圖分類號(hào)] R4：R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）05（a）-0007-03

[Abstract] Objective To study the efficacy of B ultrasound guided low negative pressure suction curettage in the treatment of early （less than 8 weeks of gestation） gestational sac type of cesarean scar pregnancy. Methods 44 cases of gestational sac type of cesarean scar pregnancy patients with the gestation of less than 8 weeks and scar muscle thickness ≥3mm were selected and divided into group A and group B for treatment. Group A： MTX treatment was given to Group A， and over the same period， B ultrasound guided low negative pressure suction curettage was also given to them for treatment. Group B： When the level of HCG of the patients in group B declined significantly and was close to the normal level after the treatment of MTX， B ultrasound guided low negative pressure suction curettage was given to them for treatment. The clinical efficacy， hospitalization time， intraoperative blood loss， complications， the time for uterus returning to normal， menstruation recovery time of two groups of patients were observed. Results The total effective rate of group A was higher than that of group B（95% vs 91%）. There was no significantly differences between two groups in the clinical efficacy， intraoperative blood loss， local hematoma formation rate， postoperative menstruation recovery time， the time for uterus returning to normal. The HCG value of group A was significantly higher than that of group B before the operation， and the hospitalization time was much less than that of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For gestational sac type of cesarean scar pregnancy patients with the gestation of less than 8 weeks and scar muscle thickness ≥3mm， B ultrasound guided low negative pressure suction curettage is effective with less complications and does not affect the reproductive function. The success rate of the operation has no significant correlation with preoperative HCG value.

[Key words] Cesarean scar pregnancy； Suction curettage； Human chorionic gonadotropin

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy CSP）指胚胎著床的部位是子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊類型的異位妊娠[1]，因其臨床表現(xiàn)缺乏明顯特異性，易誤診誤治。目前，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)病率也在不斷增加，其危險(xiǎn)性在于誤診早期妊娠行人工流產(chǎn)發(fā)生術(shù)中大出血或子宮損傷可能性及自然破裂而引起致命性出血，甚至危及患者生命。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，多采用MTX保守治療和子宮動(dòng)脈栓塞，也可行開腹或腹腔鏡下或經(jīng)陰道[2]瘢痕（包括孕囊）楔形切除術(shù)，部分以子宮切除為結(jié)局。隨著血β-HCG 測定的靈敏度增強(qiáng)，彩色多普勒陰道超聲檢查廣泛應(yīng)用及早期診斷技術(shù)的提高以及醫(yī)生對(duì)CSP的高度警惕，大多數(shù)CSP得以早期診斷，為保守性治療提供了條件。CSP的治療原則是在保障患者生命安全的情況下盡量保留患者生育功能。如何提高保守性治療的成功率，尋找高效、不良反應(yīng)小且不影響生育功能的治療方法非常重要。為分析B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)治療早期（孕8周前）孕囊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效，該研究2011年1月—2012年12月間擬對(duì)孕8周前的胎囊型CSP采用B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)治療，分析該方法的可行性及適用條件?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住該院，孕周<孕8周，經(jīng)陰道超聲多普勒確診并檢測瘢痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型CSP患者44例（n=44），生命征平穩(wěn)，無明顯腹痛及陰道出血。隨機(jī)分為A、B兩組。兩組臨床資料比較，見表1。

表1 A、B兩組患者年齡、既征人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較（x±s）

[組別＼&年齡（歲）＼&既往人工流產(chǎn)（次）＼&剖宮產(chǎn)（次）＼&A（n=22）

B（n=22）

t值

P值＼&33.54±4.59

33.27±4.30

0.946

0.335＼&0.95±0.72

0.9±0.60

0.237

0.815＼&1.18±0.39

1.18±0.50

0.000

1.000＼&]

注：兩組年齡、既往人流次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

A組：MTX（1 mg/kg）肌注后當(dāng)日或隔日行B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)，B組：MTX（1 mg/kg）治療至血HCG明顯下降接近正常值后B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸引術(shù)。 手術(shù)操作方法：B超引導(dǎo)下明確子宮位置及子宮下段瘢痕孕囊位置；探針探明宮深后擴(kuò)張宮頸；用6號(hào)吸管，負(fù)壓為300～400 mmHg，不超過400 mmHg；在B超引導(dǎo)下先將吸管置于子宮下段瘢痕孕囊處，吸管側(cè)孔朝向孕囊，快速吸引干凈子宮下段瘢痕處孕囊；再將吸管輕輕送入宮底部，順時(shí)針或逆時(shí)針上下移動(dòng)吸引宮腔1周，將宮腔蛻膜吸引干凈。宮頸注射促子宮收縮藥物。手術(shù)要求速度快，動(dòng)作輕柔。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察A、B兩組手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)前HCG值、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、局部血腫形成率及局部血腫吸收天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使SPSS 19.0單樣本均值對(duì)比分析。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，A、B組計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表2 A、B組手術(shù)成功率、局部血腫形成率分析[n（%）]

[組別＼&手術(shù)成功例數(shù)＼&局部血腫形成例數(shù)＼&A組（n=22）

B組（n=22）

χ2值

P值＼& 21（95）

20（91）

0.358a

0.500＼& 9（41）

9（41）

0.007a

0.577＼&]

A組手術(shù)成功率95%，B組手術(shù)成功率91%，成功率高。A組失敗1例，失敗原因：術(shù)后局部血腫較大，約5 cm×6 cm，行經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)。B組失敗2例，失敗原因：行MTX治療觀察HCG下降過程中突發(fā)陰道大出血急診行經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)。兩組手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、局部血腫形成率、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、子宮恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)前HCG值明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)成功率與術(shù)前HCG值無明顯相關(guān)性。A組住院天數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、2。

3 討論

該研究選擇孕8周前，瘢痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型CSP行B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)治療，獲得很高的成功率，術(shù)程出血均不多，且手術(shù)的成功率與術(shù)前患者血HCG值的高低無明顯相關(guān)性。目前多數(shù)學(xué)者根據(jù)陰道彩色多普勒超聲檢查，將CSP分成3型[3-6]：Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型。Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型。Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。該臨床研究選擇病例多為Ⅰ型。該研究發(fā)現(xiàn)B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)治療孕囊型CSP的成功率與術(shù)前的HCG水平無關(guān)，而與孕周及疤痕肌層厚度有關(guān)，孕周小，疤痕肌層厚度≥3 mm的病例成功率高。

傳統(tǒng)的吸刮術(shù)治療CSP因其盲目性常致清宮過程大出血而行子宮動(dòng)脈栓塞或開腹手術(shù)，甚至切除子宮，目前已少使用。有研究報(bào)導(dǎo)雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合B超下請(qǐng)宮術(shù)保守治療[7]。但子宮動(dòng)脈栓塞可引起子宮大面積壞死，術(shù)后下腹部疼痛，子宮附件感染，膀胱及直腸周圍組織壞死，卵巢功能早衰等并發(fā)癥[6]。有學(xué)者[8]認(rèn)為對(duì)于CSP孕周≤7周，超聲提示病灶凸向子宮腔，病灶距子宮漿膜面的肌層厚度≥3.5 mm的患者，可選擇性的超聲/腹腔鏡監(jiān)視下清宮，與該研究有相似之處。

該研究作者認(rèn)為清宮造成大出血原因多是沒快速完全清空子宮前壁下段瘢痕處妊娠組織，造成不全流產(chǎn)，血管開放，瘢痕處肌層薄無法有效收縮止血，或因探宮不慎致瘢痕處損傷造成的。但B超引導(dǎo)下行低負(fù)壓吸刮術(shù)能有指引性的快速清空子宮下段瘢痕處妊娠物，子宮內(nèi)妊娠物快速清空能促進(jìn)有效子宮收縮，且有指引性的低負(fù)壓清宮不易出現(xiàn)子宮損傷。根據(jù)孕囊著床的特點(diǎn)，孕5周末胎盤循環(huán)初步建立，孕8周前胎盤絨毛具有發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系不牢固，胚胎絨毛易與底蛻膜分離的特點(diǎn)，且子宮下段瘢痕肌層厚度≥3 mm，子宮肌層連續(xù)性較好，能有效的子宮收縮止血。所以選擇孕8周前，疤痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型CSP行B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)治療術(shù)中出血少，手術(shù)成功率高，孕周越小，絨毛著床越淺，風(fēng)險(xiǎn)越低，子宮下段瘢痕處肌層越厚，成功率越高。有學(xué)者認(rèn)為血HCG水平越低，絨毛活性越低，保守性手術(shù)的成功率越高，故術(shù)前使用殺胚藥物治療至血HCG水平降至低值才行手術(shù)治療。該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血HCG值與保守性手術(shù)的成功率無明顯相關(guān)性[9]，術(shù)前不必多療程的殺胚治療，可盡量避免子宮動(dòng)脈栓塞、多程MTX化療等帶來的不良反應(yīng)，可縮短住院時(shí)間及減低住院費(fèi)用。手術(shù)同期使用MTX（1 mg/kg）肌注1次，對(duì)瘢痕局部早期植入的絨毛組織能起到有效的殺滅作用，能避免術(shù)后持續(xù)性CSP，不需使用MTX多程治療。如果孕囊向瘢痕處肌層內(nèi)生長形成凹陷，清空妊娠物后可見凹陷處被積血填充形成局部血腫，但如孕周小，瘢痕處肌層較厚，即使形成局部血腫亦不大，多數(shù)能1～3個(gè)月內(nèi)自行吸收，未發(fā)現(xiàn)明顯感染。所以B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)治療孕8周前，疤痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型CSP是可行的。

目前臨床治療CSP的方法有多種，尚缺乏臨床指南，缺乏根據(jù)孕周、孕囊類型等條件指導(dǎo)治療方案的臨床依據(jù)，不同醫(yī)院對(duì)CSP患者治療方案的選擇往往為經(jīng)驗(yàn)性治療，可能導(dǎo)致過度治療、增加并發(fā)癥及后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。故根據(jù)病情特點(diǎn)（如孕周、孕囊類型、瘢痕肌層厚度等）選擇個(gè)體化治療方案治療CSP是必要的。根據(jù)該研究的結(jié)果，CSP孕周越小，局部瘢痕肌層越厚，局部絨毛著床越淺，B超引導(dǎo)下低負(fù)壓吸刮術(shù)治療成功率高。故該院應(yīng)對(duì)有剖宮產(chǎn)史的早孕婦保持高度警惕性，加強(qiáng)管理，孕5～7周時(shí)行陰道超聲多普勒檢查，早期發(fā)現(xiàn)CSP，早期治療，可提高保守性治療的成功率，減少手術(shù)創(chuàng)傷、藥物不良影響及醫(yī)療費(fèi)用。

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（收稿日期：2014-01-16）